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Indikation zur Prostatastanzbiopsie

Die Prostatabiopsie ist indiziert bei Verdacht auf Prostatakarzinom, wie bei einer suspekten rektalen Untersuchung und/oder einem erhöhten PSA-Wert und/oder einer suspekten Bildgebung im Multiparameter-MRT der Prostata. Siehe Kapitel Prostatakarzinom.

Kontraindikationen

Harnwegsinfektion, Prostatitis, Gerinnungsstörungen, fehlendes Rektum, Kontraindikationen für Steinschnittlage.

Technik der Prostatastanzbiopsie

Patientenvorbereitung:

Ausschluss oder Therapie einer Harnwegsinfektion. Die Keimlast im Rektum sollte vor transrektaler Biopsie mit Hilfe von Povidon-Iod Zäpfchen reduziert werden.

Perioperative Antibiotikaprophylaxe: Standardempfehlung war lange Zeit ein lang wirkendes Fluorchinolon oral über 1–3 Tage: zum Beispiel Ciprofloxacin 500 mg 1–0–1. Aufgrund potentiell schwerwiegender Nebenwirkungen haben Fluorchinolone die Zulassung für die prophylaktische Anwendung verloren (Arzneimittelkommission, 2019). Alternative Antibiotika sind: Aminopenicilline, Fosfomycin, Gentamicin oder Cephalosporine, welche teilweise in Kombination angewendet werden. Ein aktueller Standard existiert nicht. Eine Antibiotikaprophylaxe ist bei der perinealen Stanzbiopsie nicht zwingend notwendig.

Anästhesie der Prostatabiopsie:

Minimum ist die Einwirkung von rektalem Lidocaingel 2 % für 10 min. Dies sollte mit Diclofenac-Suppositorien 100 mg 1 h vor Biopsie kombiniert werden. Um eine gut wirksame Anästhesie für den Patienten zu erreichen, sollte eine Infiltrationsanästhesie mit Lokalanästhetikum verwendet werden, am besten in Kombination mit dem Diclofenac-Suppositorium. Dazu werden vor der Biopsie 10–20 ml Lokalanästhetikum im Bereich der neurovaskulären Bündel beidseits der Prostata infiltriert. Für Stanzbiopsien mit hoher Stanzzylinderanzahl ist eine Spinal- oder Vollnarkose sinnvoll.

Punktionstechnik der Prostatabiopsie:

es wird eine transrektale oder transperineale Stanzbiopsie mit einer 18G-TrueCut Stanznadel mit Stanzpistole unter transrektaler Ultraschallsteuerung durchgeführt.

Anzahl und Lokalisation der Stanzzylinder:

das Minimum sind 6 Stanzzylinder (Sextantenbiopsie), drei von jedem Prostataseitenlappen (apikal, Mitte und basal) [Abb. 1.1] (Hodge u.a., 1989). Die EAU-Leitlinie zum Prostatakarzinom empfiehlt mindestens 10 Stanzzylinder [Heidenreich (Eur Urol 2008)]. Suspekte (hypoechogene) Läsionen der Prostata sollten zusätzlich biopsiert werden, es besteht dort die erhöhte Wahrscheinlichkeit für ein Prostatakarzinom. Die Stanzzylinder werden separat dem Pathologen zugeführt, um später Rückschlüsse für die Nerverhaltung bei der radikalen Prostatektomie möglich zu machen.

Abbildung 1.1: Lokalisation der Stanzzylinder bei der Prostatastanzbiopsie mit 6 Biopsien

Eine kapselnahe Sextantenbiopsie detektiert mehr Karzinome (Stamey, 1995). Da die Stanzpistole die Nadel um 2 cm in das Gewebe hineinbewegt, muss diese Strecke vor Biopsie eingeplant werden. Besonders bei apikalen Stanzbiopsien kann der dorsale Venenplexus verletzt werden. In prospektiven Studien konnte durch die Erhöhung der Stanzzylinderzahl eine verbesserte Sensitivität nachgewiesen werden. Die zusätzlichen Stanzen sollten lateral nahe der Organkapsel und aus der Übergangszone gewonnen werden [Abb. 1.2]. Nicht alle randomisierten Studien konnten diesen Effekt nachweisen. Es besteht die Gefahr, durch Erhöhung der Stanzzylinderzahl mehr nichtsignifikante Prostatakarzinome zu detektieren. 80 % der Karzinome werden mit der ersten Stanze diagnostiziert, 10 % mit der zweiten, 7 % mit der dritten und 3 % mit der 4. Stanze.

Abbildung 1.2: Lokalisation der Stanzzylinder bei der Prostatastanzbiopsie mit 12 Biopsien.

MRT-(Fusions)biopsie:

Voraussetzung ist ein Multiparameter-MRT (mpMRT) zur Lokalisation des intraprostatischen Tumorwachstums. Es existieren bisher keine vergleichende Studien, welche der unten aufgeführten Techniken effektiver und zuverlässiger sind. In wenigen prospektiven Studien konnte kein klinisch relevanter Unterschied zwischen der Hardware-unterstützten und der kognitiven Fusion ermittelt werden (Lee u.a., 2016) (Puech u.a., 2013) (Wegelin u.a., 2019) (Wysock u.a., 2014).

MRT-Biopsie:

Die in-bore MRT-Biopsie wird während der MRT-Untersuchung durchgeführt. Die Technik ist sehr aufwendig und wird selten durchgeführt.

Fusionsbiopsie:

Die Bilddaten des mpMRT werden anhand von Bezugspunkten mit dem Ultraschallbild fusioniert, damit zielgerichte Stanzbiopsien entnommen werden können. Die Apperatur kann die Bewegung des Ultraschallkopfes mit den fusionierten Bilddaten verknüpfen, so dass die Region of Interest (ROI) getroffen werden kann. Die Soft- und Hardware für die Fusionsbiopsie sind noch sehr teuer.

Kognitive Fusion:

Kostengünstigste Methode, die eine gute räumliche Orientierung in der Prostata mit Hilfe der transrektalen Sonographie voraussetzt. Die suspekten Areale der MRT-Untersuchung werden "in Gedanken" mit dem Bild der transrektalen Sonographie verknüpft und so eine "zielgerichtete" Biopsie durchgeführt.

Komplikationen der Prostatastanzbiopsie

Geringgradige Komplikationen sind mit über 50 % relativ häufig, schwerwiegende Komplikationen sehr selten (Rodriguez und Terris, 1998).

Infektionen:

akute Prostatitis. Selten Sepsis (1 %). Es gibt jedoch tödliche Verläufe aufgrund anaerober Sepsis nach Prostatastanzbiopsie. Das Risiko für infektiöse Komplikationen nimmt aufgrund der zunehmenden Resistenz gegen Fluorchinolonen zu (Loeb u.a., 2012).

Blutung:

50 % der Patienten haben eine Hämaturie bis zu 7 Tage lang. Blutiges Sperma (Hämatospermie) in 30 %, dies kann bis zu einem Monat anhalten. Starke rektale Blutungen müssen tamponiert werden.

Weitere Komplikationen der Prostatabiopsie:

Harnverhalt (1–2 %), vasovagale Reaktion (5 %), Nebenwirkungen durch das Lokalanästhetikum wie Schwindel, Übelkeit, Synkope, Herzrhythmusstörungen und Krampfanfälle.

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Literatur Prostatabiopsie

Loeb, S.; van den Heuvel, S.; Zhu, X.; Bangma, C. H.; Schröder, F. H. & Roobol, M. J. Infectious complications and hospital admissions after prostate biopsy in a European randomized trial.
Eur. Urol. 2012, 61, 1110-1114.

Puech, P.; Rouvière, O.; Renard-Penna, R.; Villers, A.; Devos, P.; Colombel, M.; Bitker, M.-O.; Leroy, X.; Mège-Lechevallier, F.; Comperat, E.; Ouzzane, A. & Lemaitre, L. Prostate cancer diagnosis: multiparametric MR-targeted biopsy with cognitive and transrectal US-MR fusion guidance versus systematic biopsy--prospective multicenter study.
Radiology, 2013, 268, 461-469.

Rodriguez und Terris 1998 RODRIGUEZ, L. V. ; TERRIS, M. K.: Risks and complications of transrectal ultrasound guided prostate needle biopsy: a prospective study and review of the literature.
In: J Urol
160 (1998), Nr. 6 Pt 1, S. 2115–20

Stamey 1995 STAMEY, T. A.: Making the most out of six systematic sextant biopsies.
In: Urology
45 (1995), Nr. 1, S. 2–12

Wegelin, O.; Exterkate, L.; van der Leest, M.; Kummer, J. A.; Vreuls, W.; de Bruin, P. C.; Bosch, J. L. H. R.; Barentsz, J. O.; Somford, D. M. & van Melick, H. H. E. The FUTURE Trial: A Multicenter Randomised Controlled Trial on Target Biopsy Techniques Based on Magnetic Resonance Imaging in the Diagnosis of Prostate Cancer in Patients with Prior Negative Biopsies.
European urology, 2019, 75, 582-590.

Wysock, J. S.; Rosenkrantz, A. B.; Huang, W. C.; Stifelman, M. D.; Lepor, H.; Deng, F.-M.; Melamed, J. & Taneja, S. S. A prospective, blinded comparison of magnetic resonance (MR) imaging-ultrasound fusion and visual estimation in the performance of MR-targeted prostate biopsy: the PROFUS trial.
European urology, 2014, 66, 343-351.

  English Version: Biopsy of the prostate