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Inzidentalom: Ursachen, Diagnose und Therapie

Definition des Inzidentaloms

Das Inzidentalom ist eine (zufällig entdeckte) Raumforderung der Nebenniere (Abb. CT-Abdomen und Sonographie). Histologisch liegt in 80 % ein Adenom ohne Hormonproduktion und ohne Krankheitswert vor. In 20 % entsteht eine Therapiebedürftigkeit entweder durch ein progredientes Größenwachstum oder Hormonproduktion.

CT-Abdomen mit rechtsseitigem (=>) Inzidentalom. Horizontale Ebene links und frontale Rekonstruktion rechts. Mit freundlicher Genehmigung, Prof. Dr. K. Bohndorf (Augsburg).

Pathologie des Nebennnieren-Inzidentaloms

• Adenom ohne hormonelle Aktivität (70 %)
• Adenom mit Cortisolsekretion (10 %)
• Adenom mit Aldosteronsekretion (6 %)
• Phäochromozytom (10 %)
• Nebennierenrindenkarzinom (10 %)
• Myelolipom (8 %)
• Zyste (5%)
• Ganglioneurom (4 %)
• Metastase (7 %)

Diagnose des Inzidentaloms

Eine rationale Diagnostik des Inzidentaloms ist in folgendem Flussdiagramm Diagnose von adrenalen Inzidentalomen dargestellt.

Algorithmus zur Diagnose und Therapie des adrenalen Inzidentaloms, modifiziert nach [Langer 2007].

Bildgebung:

Meist entsteht die Diagnose eines Inzidentaloms im Rahmen der Bildgebung bei Beschwerden oder im Rahmen von Nachsorgeuntersuchungen (Sonographie, CT, MRT). CT-morphologische Zeichen für ein Nebennierenadenom sind der Nachweis von Fett im Adenom (native Röntgendichte von unter 10 HU), nach KM-Gabe nehmen auch Adenome typischerweise KM auf [Abb. Inzidentalom im CT]. 15 min nach KM-Gabe sollte mindestens 60 % der Röntgendichtezunahme abgeklungen sein. Kontrastmittelaufnehmende Läsionen mit Dichtewerten über 10 HU in der Nativphase sind als suspekt einzuordnen (Joudi u.a., 2006). Alternativ kann ein MRT durchgeführt werden (Fettnachweis mit "chemical shift imaging").

Sonographie des rechten Retroperitoneums mit einem 8 cm großen Nebennierentumor (>  <), die Echogenität des Tumors deutet auf einen hohen Fettgehalt hin. Histologie: Myelolipom. Mit freundlicher Genehmigung, Dr. med. H. Kempter, Augsburg.

Hormonaktivität des Inzidentaloms

Die Hormonaktivität des Nebennierentumors sollte durch Blutuntersuchungen und Hormonbestimmungen aus dem 24 h-Sammelurin bestimmt werden:

• Serum: Natrium, Kalium, Aldosteron, ACTH, Kortisol, Dexamethason-Hemmtest, DHEA, Testosteron, Androstendion.
• 24 h-Sammelurin: Bestimmung von Adrenalin, Noradrenalin und Katecholaminabbauprodukte (Metanephrin und Normetanephrin) im angesäuertem Urin. In einer zweiten nicht angesäuerten Urinsammlung über 24 Stunden: Natrium, Kalium, Kortisol und Aldosteron.
• Bei Hypertonie Aldosteron/Renin-Quotient im Plasma
• Weitere Bestimmungen je nach klinischem Verdacht oder Ergebnis der o.g. Suchtests

Differentialdiagnose eines Nebennierentumors

• Hormoninaktives oder hormonproduzierendes Nebennierenadenom
• Phäochromozytom
• Nebennierenrindenkarzinom
• seltene gutartige Tumoren: Hämatom, entzündliche Tumoren, Ganglioneurom, Myelolipom, Lipom, Fibrom, Nebennierenzysten, Onkozytom.
• Neuroblastom bei Kindern
• Lymphom
• Metastasen: Mammakarzinom, Bronchialkarzinom, Nierenzellkarzinom, malignes Melanom, Lymphome, ...
• Raumforderungen von Nachbarorganen wie Nieren, Pankreas, Milz, Gallenwege, Gefäße, Lymphknoten.

Therapie des Inzidentaloms

Eine rationale Therapie des Inzidentaloms wird in obigem Flussdiagramm Therapie von adrenalen Inzidentalomen dargestellt.

Nebennierentumoren <4 cm Größe ohne Hormonproduktion:

Einmalige radiologische Kontrolle nach einem Jahr, wenn typische Kriterien für ein Nebennierenadenom vorliegen. Bei verdächtiger Bildgebung weitere bildgebende Kontrollen. Jährliche Kontrolle der Hormonaktivität für vier Jahre. Bei Größenprogredienz oder Hormonaktivität ist eine Adrenalektomie indiziert.

Nebennierentumoren 4–6 cm Größe ohne Hormonproduktion:

Je nach Patientenwunsch, Ergebnissen der Bildgebung und klinischer Situation chirurgische Entfernung [Adrenalektomie] oder klinische Kontrollen (siehe Tumoren <4 cm Größe).

Nebennierentumoren mit Hormonproduktion:

Chirurgische Entfernung (Adrenalektomie).

Nebennierentumoren über 6 cm Durchmesser:

Adrenalektomie.

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Literatur

Barzon und Boscaro 2000 BARZON, L. ; BOSCARO, M.: Diagnosis and management of adrenal incidentalomas.
In: J Urol
163 (2000), Nr. 2, S. 398–407

M. Fassnacht et al., “European Society of Endocrinology clinical practice guidelines on the management of adrenal incidentalomas, in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors.,” European journal of endocrinology, vol. 189, no. 1, pp. G1–G42, Jul. 2023, doi: 10.1093/ejendo/lvad066.

Joudi u.a. 2006 JOUDI, Fadi N. ; KUEHN, David M. ; WILLIAMS, Richard D.: Maximizing clinical information obtained by CT.
In: Urol Clin North Am
33 (2006), Aug, Nr. 3, S. 287–300

  English Version: Adrenal incidentaloma