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Hodentorsion (Hodenverdrehung): Ursachen, Diagnose und Therapie

Definition der Hodentorsion

Die Hodentorsion ist eine meist spontane Torsion des Hodens um den Samenstrang mit konsekutiver Ischämie, also eigentlich eine Samenstrangtorsion.

Epidemiologie

Prinzipiell ist jeder Zeitpunkt für eine Hodentorsion möglich. Es gibt eine Häufung der Hodenverdrehung pränatal, Kleinkinder vor dem zweiten Lebensjahr und zwischen dem 15.-20. Lebensjahr. Die Inzidenz der Hodentorsion bei Jungen unter 18 Jahren beträgt 4–7/100.000. Bei 30–40% der Patienten führt die Hodentorsion zu einer Orchiektomie (Pogorelic u.a., 2022).

Ursachen (Ätiologie) und Pathogenese

Ursache der Hodenverdrehung:

Die Hodenverdrehung ist durch eine abnorme Beweglichkeit des Hodens und durch eine unzureichende Verklebung der Hodenhüllen verursacht. Eine Kremasterkontraktion, welche mit rotatorischer Komponente am Hoden ansetzt, Manipulation oder Traumata können Auslöser einer Torsion sein.

Ipsilaterale Hodenschädigung:

bei einer kompletten Unterbrechung der Hodenzirkulation ist der Hoden nach 8 h irreversibel geschädigt und eine Hodenerhaltung i. d. R. nicht mehr sinnvoll. Eine inkomplette Torsion kann den ischämischen Schaden deutlich verlangsamen und auch nach längeren Intervallen eine Hodenerhaltung möglich machen. Die Detorsion führt zu einer zusätzlichen Reperfusionsschaden des Gewebes durch die Induktion von oxidativem Stress.

Kontralaterale Hodenschädigung:

Eine Subfertilität kann sich nach einer Hodentorsion entwickeln, wobei die Prävalenz und die Mechanismen unklar und umstritten sind. Mögliche Mechanismen sind eine reflektorische sympathische Vasokontraktion mit nachfolgender Ischämie und eine Schädigung der Blut-Hoden-Schranke mit Bildung von Sperma-Autoantikörpern. Darüber hinaus könnte die Hodentorsion das Symptom einer kongenitalen Hodendysgenesie sein, dies erkläre das bilaterale Torsionsrisiko und die eingeschränkte Hodenfunktion nach einer Torsion (Jacobsen u.a., 2020).

Pathologie der Hodentorsion

Bei der intravaginalen Torsion findet die Torsion innerhalb der Tunica vaginalis statt, eine extravaginale Torsion (mit umgebenen Hodenhüllen) ist auch möglich. Bei fehlender rechtzeitiger Therapie entsteht eine hämorrhagische Hodennekrose, da die venöse Zufuhr zuerst komprimiert wird.

Symptome (Klinik) der Hodentorsion

• plötzlicher Hodenschmerz
• Hodenhochstand, mit abnormer transversaler Ausrichtung
• Schmerzausstrahlung in den ipsilateralen Unterbauch
• Skrotalschwellung.
• Übelkeit und Erbrechen möglich
• fehlender Kremasterreflex zwingend
• Prehn-Zeichen negativ: gleichbleibender oder stärkerer Schmerz bei Anhebung des Hodens ist typisch für die Hodentorsion. Das Prehn-Zeichen ist unzuverlässig.
• Geringere Schmerzereignisse oft als Vorläufer in der Anamnese erfragbar.
• Entzündungszeichen können sich bei unbehandelter Hodentorsion entwickeln.

Diagnose der Hodentorsion

Labor:

Urinsediment, Blutbild, und CRP zum Ausschluss einer Infektion, nur in unklaren Fällen notwendig.

Sonographie der Hoden:

In der konventionellen Sonographie zeigen sich erst im fortgeschrittenen Krankheitsstadium Auffälligkeiten in Form von Inhomogenitäten des Hodenbinnenechos [Alte Hodentorsion in der Sonographie]. Die Sonographie des Samenstrangs in der Längsachse kann die Strangstrangtorsion als schneckenförmige Masse darstellen.

Mehrere Tage alte Hodentorsion rechts: mit Inhomogenität des Hodenbinnenechos, welche insbesondere im Seitenvergleich auffällig ist (rechte Abbildung). Siehe Abbildung alte Hodentorsion des gleichen Patienten. Mit freundlicher Genehmigung, J. Menzinger, München.

Doppler-Sonographie:

Im Doppler-US kann eine fehlende Durchblutung nachgewiesen werden: 90 % Sensitivität, 99 % Spezifität, 1 % falsch positive Resulte. Manche Studien finden schlechtere Ergebnisse, der Nachweis der Durchblutung sollte bei eindeutigem klinischen Krankheitsbild angezweifelt werden.

Entscheidend für die korrekte Beurteilung ist die dopplersonographische Untersuchung von intratestikulären Gefäßen, die Untersuchung von Kapsel- oder Skrotumgefäßen ist irrelevant. Wenn ein arterielles Dopplersignal im Hoden durch die Kompression des Samenstrangs am äußeren Leistenring verschwindet, ist dies ein gutes Indiz für eine testikuläre Durchblutung. Bleibt das Signal erhalten, ist es ein skrotales Gefäß. Aufgrund des relativ hohen enddiastolischen Blutflusses liegt normalerweise der RI (resistive index) unter 0,7. Höhere RI-Werte (abnehmender diastolischer Blutfluss) sind Zeichen einer partiellen Hodentorsion.

Hodenszintigraphie:

vergleichende Studien fanden gleiche Ergebnisse wie bei der Doppler-Ultraschall. Nachteile sind die oft längere Dauer bis zur Durchführung der Untersuchung, die fehlende durchgängige Verfügbarkeit und eine schlechtere Darstellung bei Kleinkindern mit kleinem Skrotum.

Differentialdiagnose der Hodentorsion

Siehe Kapitel Differentialdiagnose skrotaler Tumor. Am häufigsten sind Hydatidentorsion oder akute Epididymitis.

Therapie der Hodentorsion

Skrotale Hodenfreilegung:

Im Zweifel sollte jeder akut schmerzhafte Hoden als Notfallindikation skrotal freigelegt werden, um eine Hodentorsion auszuschließen oder zu therapieren. Entweder medianer Raphezugang zu beiden Fächern oder transversaler Zugang für jedes Hemiskrotum [Abb. 2.2]. Bei transversalem Zugang kann zunächst ein Dartospouch gefertigt werden, dann wird die Tunica vaginalis eröffnet und der Hoden detorquiert und untersucht. Hoden mit guter Durchblutung nach Detorsion werden orchidopexiert. Dabei wird der Hoden wie bei der Orchidopexie im Dartospouch fixiert, ohne direkte Nähte durch den Hoden. Wenn direkte Hodennähte verwendet werden, sind feine nichtresorbierbare Nähte zu bevorzugen. Hoden, welche auch nach mehreren Minuten Erwärmung nekrotisch erscheinen, werden entfernt [Abb. hämorrhagische Hodennekrose und hämorrhagische Hodennekrose (2)].

Die prophylaktische Fixation der Gegenseite ist bei einer Hodentorsion obligat. Bei fortgeschrittener Nekrose des akut verdrehten Hoden mit Infektion sollte die kontralaterale Fixation zweizeitig durchgeführt werden, um Wundheilungsstörungen zu vermeiden.

Manuelle Detorquierung einer Hodentorsion:

Als erster Versuch wird eine Rotation der ventralen Zirkumferenz nach lateral (zum Oberschenkel) zum Ausgleich der häufigsten Rotationsrichtung durchgeführt (Merkregel: wie das Öffnen eines Buchs). Der Erfolg der Detorquierung kann klinisch und in der Doppler-Sonographie nachgewiesen werden. Nach erfolgreicher manueller Detorquierung kann die skrotale Hodenpexie beidseits elektiv (aber zeitnah) erfolgen. Die manuelle Detorquierung hat ihre Berechtigung nur im Rahmen einer Notfallsituation ohne Möglichkeit der Hodenfreilegung.

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Literatur

Cuckow und Frank 2000 CUCKOW, P. M. ; FRANK, J. D.: Torsion of the testis.
In: BJU Int
86 (2000), Nr. 3, S. 349–53

Frank und O’Brien 2002 FRANK, J. D. ; O’BRIEN, M.: Fixation of the testis.
In: BJU Int
89 (2002), Nr. 4, S. 331–3

Z. Pogorelić, S. Anand, L. Artuković, and N. Krishnan, “Comparison of the outcomes of testicular torsion among children presenting during the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) pandemic versus the pre-pandemic period: A systematic review and meta-analysis.,” J Pediatr Urol., vol. 18, no. 2, pp. 202–209, 2022, doi: 10.1016/j.jpurol.2022.01.005.

C. Radmayr, G. Bogaert, H. S. Dogan, and S. Tekgül, “EAU Guidelines: Paediatric Urology.” [Online]. Available: https://uroweb.org/guidelines/paediatric-urology/

Visser und Heyns 2003 VISSER, A. J. ; HEYNS, C. F.: Testicular function after torsion of the spermatic cord.
In: BJU Int
92 (2003), Nr. 3, S. 200–3

  English Version: Testicular torsion