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Übelkeit und Erbrechen: Prophylaxe und Therapie

Einteilung der Übelkeit und Erbrechen durch Chemotherapie

CINV (chemotherapy-induced nausea and vomiting) gehört zu den häufigsten und belastendsten Nebenwirkungen einer Chemotherapie, mit deutlicher Einschränkung der Lebensqualität und möglicher Ursache für Therapieabbrüche.

Akut einsetzende CINV

Akut auftretende CINV ist definiert als Übelkeit oder Erbrechen innerhalb von 24 Stunden nach Chemotherapiegabe. Ein zentraler Mechanismus des akuten Erbrechens ist die Serotoninfreisetzung aus dem Gastrointestinaltrakt mit Aktivierung zentraler 5-HT₃-Rezeptoren. Eine Sonderform ist die antizipatorische CINV vor Chemotherapie als Folge klassischer Konditionierung in vorangegangenen Zyklen.

Verzögertes Erbrechen

Verzögertes Erbrechen ist definiert als Emesis 1–5 Tage nach Chemotherapiegabe, häufig vermittelt durch Substanz P mit Aktivierung von Neurokinin 1-(NK₁)-Rezeptoren sowie weitere multifaktorielle Ursachen.

Durchbruch-CINV und refraktäre CINV

Als Durchbruch-CINV bezeichnet man Übelkeit/Erbrechen trotz leitliniengerechter Prophylaxe; als refraktäre CINV ein erneutes Auftreten in Folgetherapien trotz angepasster Prophylaxe.

Schweregrades des Erbrechens nach CTCAE

• Grad 0: kein Erbrechen
• Grad 1: 1–2 Episoden/24 h
• Grad 2: 3–5 Episoden/24 h
• Grad 3: ≥6 Episoden/24 h oder Notwendigkeit der Hospitalisation oder parenteralen Ernährung
• Grad 4: Lebensbedrohliche Komplikationen durch das Erbrechen
• Grad 5: Tödliche Komplikationen durch das Erbrechen

Differentialdiagnose des Erbrechens bei Tumorpatienten

Übelkeit und Erbrechen bei Tumorpatienten sind nicht automatisch eine Folge der Chemotherapie. Neben CINV kommen häufig medikamentöse, metabolische, gastrointestinale, infektiöse oder zentrale Ursachen infrage. Eine strukturierte Differenzialdiagnose ist wichtig, weil einzelne Ursachen rasch behandlungsbedürftig oder lebensbedrohlich sein können, siehe Alarmzeichen.

Häufige Differenzialdiagnosen

• Gastrointestinale Ursachen: Tumorbedingte oder postoperative Obstruktion, Peritonealkarzinose, Obstipation (auch opioidinduziert), Mukositis/Gastritis, Enteritis/Kolitis (z.B. nach Strahlentherapie oder Immuncheckpoint-Inhibitoren), Pankreatitis.
• Medikamente: Opioide, Antibiotika, Eisenpräparate, Digoxin, NSAR, Kontrastmittel.
• Metabolisch/endokrin: Hyperkalzämie, Hyponatriämie, Urämie/Niereninsuffizienz, Leberinsuffizienz, diabetische Ketoazidose, Nebenniereninsuffizienz (z.B. nach Steroidreduktion oder immunvermittelt), Hypoglykämie.
• Infektiös: Gastroenteritis, Sepsis, febrile Neutropenie, Pyelonephritis.
• Neurologisch: Erhöhter intrakranieller Druck (Hirnmetastasen, Blutung, Hydrozephalus), Meningeosis carcinomatosa, Vestibularsyndrom.
• Postoperativ: PONV

Alarmzeichen

• Dehydratation: Hypotonie, Tachykardie, Synkope, Oligurie, ausgeprägte Schwäche, Verwirrtheit.
• Fieber: Schüttelfrost, klinischer Verdacht auf Sepsis; bei Neutropenie Notfall.
• Neurologische Symptome: neue starke Kopfschmerzen, fokal-neurologische Defizite, Bewusstseinsstörung, Krampfanfälle, Papillenödem/Sehstörungen.
• Ileus/Perforation: starke Bauchschmerzen, fehlender Stuhlgang, geblähter Bauch, Abwehrspannung, Miserere.
• GI-Blutung: Hämatemesis oder Meläna, relevante Anämiezeichen.
• Schwere Elektrolytstörungen: Muskelkrämpfe, Arrhythmien, Somnolenz.

Risikoadaptierte Prophylaxe von Übelkeit und Erbrechen bei der Gabe von Chemotherapeutika

Das emetogene Risiko bestimmt die Wahl der prophylaktiven antiemetischen Supportivtherapie.

• Dosierungsbeispiele für 5-HT₃-Antagonisten: Odansetron 8 mg 1-0-1 p.o., Granisetron 1 mg i.v. oder 2 mg p.o. einmal täglich, Palonosetron 0,25 mg i.v. oder 0,5 mg p.o. (Tag 1) als Einzeldosis.
• Dosierungsbeispiele für NK₁-Antagonisten: Aprepitant 125 mg p.o. (Tag 1) und 80 mg p.o. (Tag 2 und 3), Fosaprepitant 150 mg i.v. (nur Tag 1) oder Rolapitant 180 mg oral (nur Tag 1) als Einzeldosis.
• Dosierung für Dexamethason: 12 mg p.o. Tag 1 und 8 mg p.o. an den folgenden 2–3 Tagen.
• Dosierungsbeispiel für Dopaminrezeptorantagonist: Metoclopramid 10 mg p.o. oder i.v., maximal alle 8 h.

Hohes Risiko für Erbrechen

• Hohes emetogenes Risiko: ≥90% Emesis ohne Prophylaxe
• Chemotherapeutika in der Urologie: Cisplatin-haltige Kombinationen, Carboplatin AUC ≥4
• Prophylaxe mit Antiemetika:
  • 5-HT₃-Antagonist + NK₁-Antagonist + Dexamethason über vier Tage
  • Ggf. zusätzlich Olanzapin 5 mg täglich (Tag 1–4, atypisches Neuroleptikum, Off-Label)

Moderates Risiko für Erbrechen

• Moderates emetogenes Risiko: ≥30% Emesis ohne Prophylaxe
• Chemotherapeutika in der Urologie: Carboplatin AUC <4, Ifosfamid, Vinflunin
• Prophylaxe mit Antiemetika:
  • 5-HT₃-Antagonist + Dexamethason über 1–3 Tage, je nach Risiko für verzögertes CINV.

Niedriges Risiko für Erbrechen

• Niedriges emetogenes Risiko: ≥10–30% Emesis ohne Prophylaxe
• Chemotherapeutika in der Urologie: Docetaxel, Enfortumab Vedotin, Etoposid, Everolimus, Gemcitabin, Methotrexat, Paclitaxel, Temsirolimus
• Prophylaxe mit Antiemetika:
  • 5-HT₃-Antagonist oder Dopaminrezeptorantagonist oder Dexamethason 8 mg

Minimales Risiko für Erbrechen

• Minimales emetogenes Risiko: <10% Emesis ohne Prophylaxe
• Chemotherapeutika in der Urologie: Bevacizumab, Bleomycin, Ipilimumab, Nivolumab, Pazopanib, Pembrolizumab, Sorafenib, Sunitinib, Zoledronsäure
• Keine routinemäßige pharmakologische Prophylaxe, aber Verordnung einer Bedarfsmedikation. Nach Gebrauch der Bedarfsmedikation sollte bei wiederholter Gabe dann eine Prophylaxe durchgeführt werden.

Therapie bei CINV:

Tritt trotz Prophylaxe eine CINV auf, werden Antiemetika aus anderen Substanzklassen empfohlen, die nicht bereits in der Prophylaxe eingesetzt wurden, und die Prophylaxe wird im nächsten Zyklus eskaliert. Dosierungsvorschläge siehe oben. Zusätzliche Optionen:

• Olanzapin 5 mg p.o. (oft abends) für 2–4 Tage, atypisches Neuroleptikum, Off-Label.
• Metoclopramid 10 mg p.o./i.v. alle 8 h
• Lorazepam 0,5–2 mg p.o./i.v. als anxiolytisches Adjuvans (insbesondere bei antizipatorischer CINV).

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Literatur

Paul J. Hesketh et al. Antiemetics: ASCO Guideline Update. J Clin Oncol 38, 2782-2797(2020). https://doi.org/10.1200/JCO.20.01296

Herrstedt et al. (2024) 2023 MASCC and ESMO guideline update for the prevention of chemotherapy- and radiotherapy-induced nausea and vomiting. ESMO Open, Volume 9, Issue 2, 102195. https://doi.org/10.1016/j.esmoop.2023.102195

Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): Supportive Therapie bei onkologischen PatientInnen https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/supportive-therapie

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