Peniskarzinom (3/4): operative Therapie

Peniskarzinom (1/4): Ursachen und Pathologie
Peniskarzinom (2/4): Klinik und Diagnose
Peniskarzinom (3/4): operative Therapie
Peniskarzinom (4/4): Chemotherapie und Prognose

Zusammenfassende Literatur Peniskarzinom: (Culkin und Beer, 2003) (Doehn u.a., 2001) (Kroon u.a., 2005) (Pizzocaro u.a., 1997) (EAU-Leitlinien: Solsona u.a., 2004).

Therapie des Peniskarzinoms

Therapie des Primärtumors

Penisbiopsie:

zur Sicherung der Diagnose ist eine Probebiopsie mit Schnellschnittdiagnostik notwendig. Erst der histologische Beweis der Malignität (mit Grading und Infiltrationstiefe) kann die weitere Therapie des Peniskarzinoms steuern.

Die Penisbiopsie liefert jedoch keine zuverlässigen Daten über das Grading. Auch die Infiltrationstiefe kann durch eine Biopsie nicht sicher bestimmt werden. Es besteht die Gefahr der Unterschätzung des lokalen Tumorstadiums, dies ist bei nichtinvasiven oder peniserhaltenen Therapieverfahren zu bedenken.

Partielle Penektomie:

Mittel der Wahl für die lokale Kontrolle des Peniskarzinoms und Voraussetzung für das genaue pathologische Staging ist die partielle Penektomie. Die Empfehlungen für den Sicherheitsabstand zum Peniskarzinom variieren: Empfehlungen von 2 cm werden in neueren Arbeiten auf 1 cm reduziert. Technik und Komplikationen siehe Kapitel Operationstechniken/Partielle Penektomie.

Totale Penektomie:

Indiziert bei Tumoren, welche nach partieller Penektomie einen ausrichtbaren Harnstrahl unmöglich machen. Technik und Komplikationen siehe Kapitel Operationstechniken/Penektomie.

Lasertherapie des Peniskarzinoms:

Bevorzugt verwendet wird der Nd:YAG-Laser, der eine Tiefenwirkung durch Koagulation von 3 bis 6 mm hat. Eine Ansprechrate von 100 % ist beim CIS erreichbar, die Rezidivrate liegt jedoch bei 26 % (wieder CIS). Bei T1 in 33 % Rezidiv und bei T2-Tumoren sehr häufige Rezidive.
Problematisch für die Durchführung einer Lasertherapie ist die histologische Einschätzung der Erkrankung durch eine Penisbiopsie. Die Tiefenausdehnung des Tumors kann unterschätzt werden, das Grading ausgehend von einer Biopsie ist ebenfalls mit Fehlern behaftet.

Strahlentherapie des Peniskarzinoms:

die geringe Strahlensensibilität und die hohe Rate an lokalen Nebenwirkungen (Fisteln, Strikturen) sind Nachteile der Strahlentherapie. Somit ist die Strahlentherapie nur eine Option für Patienten, welche eine Operation ablehnen, aber eine gewisse lokale Therapie akzeptieren.
Die adjuvante Strahlentherapie bei nachgewiesenen Lymphknotenmetastasen oder die Bestrahlung von klinisch suspekten Lymphknoten vor oder anstatt chirurgischer Therapie wird nur von wenigen Zentren praktiziert.

Inguinale Lymphadenektomie und Peniskarzinom

Indikationen zur inguinalen Lymphadenektomie:

bei Lymphknotenmetastasen bietet die komplette chirurgische Entfernung der inguinalen und iliakalen Lymphknoten die einzige Chance auf eine Heilung. Die Prognose wird von der Anzahl der befallenen Lymphknoten bestimmt. Eine sichere Indikation zur inguinalen Lymphadenektomie besteht bei T1G3 und bei allen T2–4 Peniskarzinomen, unabhängig vom Palpationsbefund.
Keine Indikation zur Lymphadenektomie besteht bei klinisch nicht befallenen Lymphknoten und bei Niedrigrisiko-Karzinomen (Ta, Tcis, T1G1). Die niedrige Metastasierungswahrscheinlichkeit rechtfertigt nicht das Nebenwirkungsspektrum der inguinalen Lymphadenektomie.
Aufgrund fehlender prospektiv randomisierter Studien ist die Datenlage über das Ausmaß der Lymphadenektomie nicht eindeutig. Zur Anwendung kommt neben der limitierten Lymphadenektomie nach Catalona die Sentinel-Lymphknotenentfernung nach Cabanas und die nuklearmedizinisch gesteuerte Lymphadenektomie (s. u.).
In allen Fällen ohne Lymphadenektomie ist eine engmaschige Überwachung des Pat. notwendig, um die Lymphadenektomie bei entstehender Lymphadenopathie nicht zu versäumen. Eine Antibiotikatherapie hilft, eine entzündliche Lymphadenopathie von einer malignen Lymphadenopathie zu unterscheiden.

Oberflächliche (modifizierte) inguinale Lymphadenektomie:

die modifizierte inguinale Lymphadenektomie nach Catalona (Catalona, 1988) reduziert die Dissektion auf das Gebiet über der Fascia lata medial der V. epigastrica superficialis und der V. saphena magna, welche auch geschont wird. Nach Catalona werden auch tiefe Lymphknoten aus der Fossa ovalis entfernt.
Technik und Komplikationen siehe Kapitel Operationstechniken/Inguinale Lymphadenektomie.
Bei Befall der Lymphknoten erfolgt die ausführliche inguinale und iliakale Lymphadenektomie der befallenen Seite.

Sentinel-Lymphknotendissektion:

aufgrund historischer lymphoangiographischer Studien liegt der Sentinel-Lk häufig medial des Venensterns zwischen V. epigastrica superficialis und V. saphena magna um die V. pudenda externa. Cabanas popularisierte die Technik einer operativen Entfernung dieses Lymphknotens (Cabanas, 1977). Technik und Komplikationen siehe Kapitel Operationstechniken/Inguinale Lymphadenektomie.
Mehrere Studien konnten inzwischen zeigen, dass die Sentinel-Lymphknotendissektion ohne individuelle nuklearmedizinische Hilfe zu einer Rate an falsch-negativen Ergebnissen um die 10 % bis 25 % führt. Ursächlich sind anatomische Variationen der Lymphabflusswege. Aktueller Standard zur Sentinel-Lymphadenektomie ist die intraoperative Detektion des Sentinellymphknotens mit einer Gammasonde, nach Injektion von Radioaktivität um den Tumor. Die falsch-negative Detektionsrate liegt zwischen 3 % und 22 %.

Bei Befall des Sentinel-Lymphknotens (Schnellschnitt-Diagnose) wird eine ausführliche inguinale und iliakale Lymphadenektomie durchgeführt.

Iliakale (pelvine) Lymphadenektomie und Peniskarzinom

Bei histologisch nachgewiesenen inguinalen Lymphknotenmetastasen ist die komplette chirurgische Entfernung der iliakalen Lymphknoten zum kompletten Staging notwendig. Die Prognose wird von der Anzahl der befallenen Lymphknoten bestimmt.
Das Dissektionsgebiet wird eingegrenzt durch den N. genitofemoralis (lateral), Bifurkation der Vasa iliacae (kranial), Harnblase (medial), Os pubis (kaudal), Beckenboden (dorsal).

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Inhalt

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Literatur Peniskarzinom

Cabanas 1977 CABANAS, R. M.:

An approach for the treatment of penile carcinoma.
In: Cancer
39 (1977), Nr. 2, S. 456–66

Catalona 1988 CATALONA, W. J.:: Modified inguinal lymphadenectomy for carcinoma of the penis with preservation of saphenous veins: technique and preliminary results.
In: J Urol
140 (1988), Nr. 2, S. 306–10
Culkin und Beer 2003 CULKIN, D. J. ; BEER, T. M.:: Advanced penile carcinoma.
In: J Urol
170 (2003), Nr. 2 Pt 1, S. 359–65
Doehn u.a. 2001 DOEHN, C. ; BAUMGARTEL, M. ; JOCHAM, D.:: [Surgical therapy of penis carcinoma].
In: Urologe A
40 (2001), Nr. 4, S. 303–7
Gerber 1994 GERBER, G. S.:: Carcinoma in situ of the penis.
In: J Urol
151 (1994), Nr. 4, S. 829–33
Haas u.a. 1999 HAAS, G. P. ; BLUMENSTEIN, B. A. ; GAGLIANO, R. G. ; RUSSELL, C. A. ; RIVKIN, S. E. ; CULKIN, D. J. ; WOLF, M. ; CRAWFORD, E. D.:: Cisplatin, methotrexate and bleomycin for the treatment of carcinoma of the penis: a Southwest Oncology Group study.
In: J Urol
161 (1999), Nr. 6, S. 1823–5
Höpfl u.a. 2001 HÖPFL, R. ; GUGER, M. ; WIDSCHWENDTER, A.:: Humane Papillomviren und ihre Bedeutung in der Karzinogenese.
In: Hautarzt
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Kroon u.a. 2005 KROON, B. K. ; HORENBLAS, S. ; NIEWEG, O. E.:: Contemporary management of penile squamous cell carcinoma.
In: J Surg Oncol
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Pizzocaro u.a. 1997 PIZZOCARO, G. ; PIVA, L. ; BANDIERAMONTE, G. ; TANA, S.:: Up-to-date management of carcinoma of the penis.
In: Eur Urol
32 (1997), Nr. 1, S. 5–15
Solsona u.a. 2004 SOLSONA, E. ; ALGABA, F. ; HORENBLAS, S. ; PIZZOCARO, G. ; WINDAHL, T.:: EAU Guidelines on Penile Cancer.
In: Eur Urol
46 (2004), Nr. 1, S. 1–8

Letzte Aktualisierung

Dr. med. Dirk Manski
manski@urologielehrbuch.de