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Belastungsinkontinenz der Frau: Therapie mit Medikamenten und OP
- Belastungsinkontinenz: Häufigkeit und Ursachen
- Belastungsinkontinenz: Klinik und Diagnose
- Belastungsinkontinenz: Therapie
Konservative Therapie der Belastungsinkontinenz:
Basismaßnahmen sind Beckenbodentraining (Kontraktionsübungen nach Kegel, ggf. mit Feminakonen oder Biofeedback), Gewichtsreduktion bei Adipositas, regelmäßige Miktion und vaginale Östrogenbehandlung bei postmenopausaler vaginaler Atrophie.
Medikamentöse Therapie der Belastungsinkontinenz:
Bei der reinen Belastungsinkontinenz ist die medikamentöse Therapie begrenzt. Duloxetin kann Inkontinenzepisoden reduzieren, ist jedoch wegen Nebenwirkungen und Therapieabbrüchen nur nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung geeignet. Bei gemischter Harninkontinenz mit begleitender sensorischer oder motorischer Detrusorüberaktivität steht die Therapie der Drangkomponente im Vordergrund.
Duloxetin:
Serotonin- und Noradrenalin-Reuptake-Hemmer. Es verstärkt auf spinaler Ebene die Aktivität des urethralen Sphinkters. Mit Duloxetin kann eine Verminderung der Inkontinenzepisoden um 50–60 % erreicht werden vs. 20–40 % in der Placebogruppe (Mariappan u.a., 2007), allerdings treten häufig Übelkeit, Mundtrockenheit, Müdigkeit und Therapieabbrüche auf. Dosierung und Nebenwirkungen siehe Kapitel Medikamente/Duloxetin. Aufgrund von Sicherheitsbedenken hat Duloxetin keine Zulassung zur Behandlung der Belastungsinkontinenz in den USA erhalten.
Elektromagnetische Stimulation des Beckenbodens:
Durch einen Elektromagnetstuhl werden perineale Nerven stimuliert, dies führt zu einer Beckenbodenkontraktion. Die Therapie wird bei der Belastungsinkontinenz, überaktiven Harnblase und bei der Mischinkontinenz eingesetzt. Randomisierte Studien zeigen allenfalls geringe und wahrscheinlich temporäre Effekte (Gilling u.a., 2009) (Quek, 2005).
Periurethrale Injektionen:
Periurethrale Bulking-Agents wie Kollagen, Silikon, Polydimethylsiloxan, Polyacrylamid-Hydrogel oder autologes Fett können verwendet werden. Im Langzeitverlauf sind die Heilungsraten geringer als nach Schlingenoperationen; dafür ist die Morbidität niedriger. Eine periurethrale Injektion kann bei Patientinnen mit Wunsch nach minimalinvasiver Therapie, erhöhtem Operationsrisiko oder Rezidivinkontinenz erwogen werden.
Operative Therapie der Belastungsinkontinenz
Suprapubische Operationsverfahren
Die Kolposuspension nach Burch erreicht im Langzeitverlauf hohe Erfolgsraten und war früher Goldstandard der operativen Therapie. Die Operationsfrequenz ist zugunsten von vaginalen und minimalinvasiven Verfahren deutlich zurückgegangen.
Kolposuspension nach Burch:
Das paravaginale Gewebe wird an das Lig. ileopectineum mit Matratzennähten fixiert. Die Burch-Operation kann offen oder laparoskopisch durchgeführt werden; die laparoskopische Technik bietet meist eine schnellere Rekonvaleszenz, bei heterogener Evidenz zu Kontinenzerfolg und Komplikationen (Dean u.a., 2006).
Abdominale Sakrokolpopexie:
Die offene, laparoskopische oder roboterassistierte Sakrokolpopexie dient der Korrektur des Deszensus von Uterus oder Scheidenstumpf nach Hysterektomie. Das Y-förmige Netz reicht bis in das vordere und hintere Kompartiment zur Korrektur entsprechender Defekte. Nutzen und Risiken synthetischer Netze müssen individuell aufgeklärt werden, die Sicherheit dieser Netze ist umstritten (siehe unten).
Vaginale Operationsverfahren bei Belastungsinkontinenz:
Alloplastische Vaginalbänder gehören zu den häufigsten operativen Verfahren bei Belastungsinkontinenz. Ihre Anwendung erfordert eine ausführliche Aufklärung über Nutzen, Alternativen und mögliche mesh-assoziierte Komplikationen.
Alloplastische vordere Vaginalbänder:
Das Operationsprinzip entspricht der Faszienzügelplastik. Über einen kleinen Einschnitt an der Vaginalvorderseite wird die Harnröhre präpariert. Ein 1 cm breites Band wird spannungsfrei um die Harnröhre gelegt und suprapubisch oder transobturatorisch ausgeleitet. Verwachsungen des Bandes führen zur Stabilität, die Drucktransmission auf die Harnröhre bei Erhöhung des abdominellen Drucks wird wiederhergestellt. Operationstechniken und Komplikationen siehe Kapitel Operationstechniken/Vordere alloplastische Vaginalbänder.
Suprapubisch ausgeleitete alloplastische vordere Vaginalbänder: Erstbeschreibung als TVT (tension free vaginal tape) [Ulmsten 1998]. Das TVT zeigte in randomisierten Studien vergleichbare 5-Jahres-Ergebnisse wie die Kolposuspension nach Burch (Ward u.a., 2006). Inzwischen sind mehrere Anbieter am Markt vertreten; Unterschiede bestehen hinsichtlich Schlingenmaterial und Operationstechnik [Abb. SPARC von AMS].
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Transobturatorisch ausgeleitete alloplastische Vaginalbänder sind unter der Abkürzung TOT (Transobturator Tape) bekannt. Wie bei suprapubisch ausgeleiteten Bändern sind mehrere Anbieter am Markt vertreten [Abb. transobt. ausgeleitetes Vaginalband]. Randomisierte Studien und Metaanalysen zeigen für TOT und TVT initial vergleichbare Ergebnisse; im Langzeitverlauf hat die retropubische Schlinge Vorteile hinsichtlich einer objektiver Heilung, während das Komplikationsprofil verfahrensspezifisch unterschiedlich ist (Alexandridis u.a., 2023).
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Minimalinvasive Alternativen sind kurze Bänder (Single-Incision-Slings), welche mit einer ausschließlichen vaginalen Inzision im paraurethralen Gewebe und in der Beckenbodenmuskulatur verankert werden. Aktuelle kontrollierte Studien zeigen bei ausgewählten Patientinnen mittelfristig eine vergleichbare Wirksamkeit gegenüber klassischen Vaginalbändern, aber höhere Raten an Netzerosionen, Dyspareunien und Re-Operationen (Mostafa u.a., 2014) (Abdel-Fattah u.a., 2022).
Pubovaginale Faszienzügelplastik:
Die pubovaginale Faszienzügelplastik wurde nach Einführung alloplastischer Vaginalbänder seltener durchgeführt, gewinnt aber wegen der Diskussion um Fremdmaterial wieder an Bedeutung. Nach Pfannenstielinzision wird autologes Faszienmaterial aus der Rektusscheide gewonnen (1,5×10 cm). Über eine vaginale Inzision wird die Harnröhre wie bei der TVT präpariert. Das Faszientransplantat wird an beiden Enden mit einem kräftigen Faden gefasst und beidseits mit Hilfe einer Stamey Nadel von vaginal nach suprapubisch geführt. Das Transplantat wird wie ein TVT-Band positioniert. Die Bandfixierung gelingt durch das suprapubische Knoten der beiden Fadenenden oberhalb der Rektusscheide. Im Vergleich zu alloplastischen Bändern hat die autologe Faszienzügelplastik etwas schlechtere Heilungsraten bezüglich der Harninkontinenz, es drohen jedoch keine Komplikationen durch nicht resorbierbares Fremdmaterial. Aufgrund der notwendigen offenen Faszienentnahme sind die Operationszeit und die Rekonvaleszenzzeit signifikant verlängert.
Vaginale Operationen der Beckenbodeninsuffizienz:
Oben genannte Inkontinenzoperationen können mit Korrekturoperationen bei Beckenbodeninsuffizienz kombiniert werden, siehe Abschnitt Beckenbodeninsuffizienz.
Gefahren durch die Implantation von Fremdmaterial im Bereich des Beckenbodens:
Komplikationen wie chronische Schmerzen, Dyspareunie bis zu 10%, Banderosionen (bis zu 12%), Infektionen und die Schwierigkeit der Netzentfernung haben zu Warnungen mehrerer nationaler Aufsichtsbehörden und zur Marktrücknahme einiger Produkte geführt. In einigen Ländern ist aufgrund von Komplikationen der Einsatz von Fremdmaterial zur Therapie der Harninkontinenz und des Genitalprolapses verboten worden.
Die aktuelle AWMF-Leitlinie zur Behandlung der Beckenbodeninsuffizienz, die SCENIHR-Empfehlungen der EU sowie die Leitlinien der EAU erlauben den Einsatz alloplastischer Netzmaterialien im Beckenbodenbereich nur bei definierter Indikation. Eine besonders sorgfältige Aufklärung der Patientinnen über Nutzen, Risiken, Alternativen und mögliche Revisionsoperationen ist obligat.
- Synthetische Midurethral-Slings sind bei Belastungsinkontinenz nach leitliniengerechter Indikationsstellung etablierte und empfohlene Operationsverfahren.
- Single-Incision-Slings können bei ausgewählten Patientinnen eingesetzt werden; die Patientin sollte über die im Vergleich zu klassischen Midurethral-Slings begrenztere Langzeitevidenz aufgeklärt werden.
- Abdominelle Netze im Rahmen der Sakrokolpopexie sind ein etabliertes Verfahren zur apikalen Deszensuskorrektur, sofern Indikation, Technik und Aufklärung leitliniengerecht erfolgen.
- Transvaginale Netze zur Genitalprolaps-Chirurgie sind nicht für die Primäroperation geeignet und sollten allenfalls bei komplexen Rezidivoperationen, nach strenger Indikationsstellung und in erfahrenen Zentren eingesetzt werden.
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Literatur Belastungsinkontinenz
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