Belastungsinkontinenz des Mannes
Definition der Belastungsinkontinenz
Der Harnblasendruck übersteigt bei passiver abdomineller Druckerhöhung den Harnröhrenverschlussdruck und führt zu unwillkürlichem Urinverlust bei körperlicher Belastung. Die früher gebräuchliche Bezeichnung Stressinkontinenz sollte nicht mehr verwendet werden EAU Guidelines Urinary Incontinence.
Epidemiologie der männlichen Harninkontinenz
Bei älteren männlichen Patienten (>60 Jahre) liegt die Prävalenz der Harninkontinenz bei 7–10 % (im Vergleich zu 10–20 % bei älteren Frauen). Nur eine Minderheit leidet unter einer reinen Belastungsinkontinenz; häufiger sind Dranginkontinenz und gemischte Formen.
Ursachen der Harninkontinenz des Mannes
Radikale Prostatektomie und Harninkontinenz:
Die Häufigkeit der Harninkontinenz nach RPE wird in der Literatur mit 0,5–87% angegeben. Die große Streubreite beruht auf unterschiedlichen Erhebungsmethoden, Untersuchungszeitpunkten und Definitionen der Harninkontinenz. Im Langzeitverlauf benötigen etwa 10% der Patienten mehr als eine Vorlage.
Mehrere Ursachen für die Harninkontinenz nach Prostatektomie werden diskutiert. Eine direkte Schädigung des M. sphincter externus oder seiner Innervation entsteht durch tiefe Durchstechungen bei Blutungen am Plexus santorinii oder durch Tumorinfiltration. Protektive Faktoren für die post-operative Kontinenz sind niedriges Tumorstadium, bilaterale Nervenschonung, Länge der geschonten Harnröhre, jüngeres Alter, guter Allgemeinzustand und fehlende Voroperationen an der Prostata, insbesondere TURP.
Die post"=operative Hypermobilität der membranösen Harnröhre gilt als weiterer Faktor der Sphinkterschwäche nach radikaler Prostatektomie. Diese Erkenntnis hat zur Entwicklung suburethraler Bänder [Gozzi 2008] und zu Modifikationen der Operationstechnik geführt [Rocco 2009]. Gelegentlich entsteht nach radikaler Prostatektomie eine Dranginkontinenz.
TURP und Adenomektomie als Ursache einer Harninkontinenz:
Durch die Entfernung des Prostataadenoms (TURP oder Adenomektomie) verliert der Patient die prostatische Komponente des Harnblasenverschlussmechanismus, das Urethradruckprofil ähnelt dem der Frau. Zusätzlich entsteht postoperativ häufig eine Detrusorhyperaktivität. Mit Hilfe einer Verhaltenstherapie (Anpassung von Trinkmenge und Miktion), Physiotherapie und einer anticholinergen Medikation kann der intakte Sphinkter bald o.g. Faktoren kompensieren [Hampel 2007].
Selten entsteht im Langzeitverlauf nach operativer BPH-Therapie eine persistierende Harninkontinenz. Ursachen sind persistierende Dranginkontinenz, Harnröhren"= oder Harnblasenhalsstriktur, neurologische Erkrankungen, vorbestehende Sphinkterinsuffizienz oder iatrogene Sphinkterschädigung. Im Langzeitverlauf zeigt sich bei 0,5% der Patienten eine Belastungsinkontinenz durch Verletzung des M. sphincter externus [Rassweiler 2006].
Trauma als Ursache einer Harninkontinenz:
Insbesondere Distraktionsverletzungen der membranösen Harnröhre durch eine Beckenfraktur können eine Belastungsinkontinenz verursachen.
Weitere Ursachen:
Alter, Immobilität, neurologische Erkrankungen, subvesikale Obstruktion und Alterungsprozesse des Harntraktes können bei Männern zu Harninkontinenz führen.
Klinik
Einteilung des Harnverlustes nach Stamey:
- Grad 1: Harnverlust bei Husten, Niesen oder Lachen.
- Grad 2: Harnverlust beim Gehen oder Aufstehen.
- Grad 3: Harnverlust im Liegen.
Weitere Symptome: Urgesymptomatik, Restharnbildung, Harnstrahlabschwächung, Harnverhalt und rezidivierende Harnwegsinfektionen.
Diagnose der männlichen Harninkontinenz
Anamnese:
Wichtig sind Ausmaß der Inkontinenz, Leidensdruck, Voroperationen, Medikamente (Alphablocker, Clonidin) sowie neurologische und urologische Erkrankungen.
Urin:
Urinsediment, Urinkultur bei V.a. Harnwegsinfektion.
Quantifizierung der Belastungsinkontinenz:
Erhebung der Trinkmengen, Miktionsvolumina und Inkontinenzepisoden durch ein Miktionstagebuch. Ausreichend ist meist ein Zeitraum über 24–48 h. Bei kooperativen Patienten mit einer Digitalwaage zuhause kann der Schweregrad der Inkontinenz durch das eigene Auswiegen der Inkontinenzvorlagen erhoben werden.
Vorlagen- oder Pad-Test:
Alternative zum Auswiegen der Vorlagen im Rahmen des Miktionsprotokolls: eine gewogene Vorlage wird in die Unterwäsche eingelegt, der Patient sollte vor dem Test reichlich getrunken haben. Der Vorlage wird eine Stunde getragen, weiterhin werden definierte Provokationsübungen (Treppensteigen, Hüpfen und Husten) durchgeführt, danach wird die Vorlage erneut gewogen. Ein Urinverlust von über 25 g gilt als schwere Harninkontinenz.
Sonographie:
Zur Bestimmung von Restharn.
Zystoskopie:
Die Zystoskopie ist wichtig für die Beurteilung der Sphinkter(rest)funktion. Weitere relevante Befunde sind Harnröhrenstrikturen, Harnblasenhalsstrikturen und Anastomosenstrikturen.
Urodynamik:
Bei klinisch eindeutiger unkomplizierter Belastungsinkontinenz ohne weitere Symptome kann vor primärer Therapie auf eine Urodynamik und MCU verzichtet werden. Eine Urodynamik mit MCU sollte bei gemischter Harninkontinenz, verminderter Harnblasenkapazität, Harnblasenentleerungsstörungen, neurologischen Begleiterkrankungen oder vor Rezidiveingriffen erfolgen.
Konservative Therapie der Harninkontinenz des Mannes
Inkontinenzhilfen:
Vorlagen, aufsaugende Hilfsmittel und ggf. ein Kondomurinal dienen der symptomatischen Versorgung. Ein suprapubischer Dauerkatheter ist in ausgewählten palliativen Situationen oder zusätzlichen Entleerungsstörungen eine Option.
Physiotherapie:
Die Beckenboden-Physiotherapie hat die Sphinkterstärkung als Ziel. Biofeedback kann die Übungsqualität verbessern. Bis zu einem Jahr nach RRP kann eine Besserung der Belastungsinkontinenz durch die Physiotherapie und Spontanverlauf erwartet werden. Randomisierte Studien zeigen vor allem eine Verbesserung der Frühkontinenz; der Einfluss auf Langzeitergebnisse ist geringer [MacDonald 2007].
Medikamentöse Therapie:
Bei gemischter Harninkontinenz kann eine anticholinerge Medikation die Beschwerden lindern. Spezifisch gegen die Belastungsharninkontinenz wirkt Duloxetin, ein Serotonin- und Noradrenalin-Reuptake-Hemmer. Duloxetin ist für Männer nicht zugelassen, es kann nur als "Off-Label" Therapie verordnet werden [Schlenker 2006]. Ein Therapieversuch ist nur bei milder Belastungsinkontinenz sinnvoll, zahlreiche Kontraindikationen sind zu beachten.
Operative Therapie der männlichen Harninkontinenz
Die Wahl des Verfahrens richtet sich nach Schweregrad, Sphinkterrestfunktion, Voroperationen, Bestrahlung, manueller Geschicklichkeit, Patientenerwartung und Komorbidität. Die längste Evidenzbasis besteht für den artifiziellen Sphinkter; Schlingensysteme kommen vor allem bei milder bis moderater Belastungsinkontinenz und erhaltener Sphinkterrestfunktion infrage.
Unterspritzung des Sphinkters:
Urethrale Bulking agents sind bei männlicher post-prostatektomischer Belastungsinkontinenz wegen geringer und meist nicht dauerhafter Wirksamkeit keine Standardtherapie. Eine Anwendung kann allenfalls bei sehr milder Inkontinenz, fehlender Operabilität oder Wunsch nach temporärer Symptomlinderung erwogen werden.
Adjustierbarer Ballon (ProACT):
Zwei perkutan eingebrachte adjustierbare perineale Silikonballons komprimieren die membranöse Harnröhre [Huebner 2007].
Nicht adjustierbare Schlingensysteme:
Knochenverankerte Systeme wie InVance sind historisch und nicht mehr gebräuchlich. Aktuell werden vor allem retrourethrale transobturatorische Schlingensysteme wie AdVance XP eingesetzt. Voraussetzung für den Therapieerfolg ist eine Sphinkterrestfunktion. Studien zeigen bei sorgfältig selektionierten Patienten mit milder bis moderater Belastungsinkontinenz eine anhaltende Besserung bei 60–70% der Patienten, jedoch abnehmende Kontinenzraten im Langzeitverlauf (Del Favero u.a., 2022).
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Adjustierbare Schlingensysteme:
ATOMS, Argus oder Reemex erlauben eine intra- oder post-operative Anpassung der Kompression. Die Evidenz ist heterogen und die Verfügbarkeit regional unterschiedlich.
Artifizieller Sphinkter:
Die Methode der Wahl bei fehlender Sphinkteraktivität oder nach Versagen o.g. Therapieoptionen, siehe Abb. artifizielle Sphinkter AMS 800.
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Hinsichtlich der Kontinenz sind sehr gute Ergebnisse zu erwarten. Nachteilig ist das relevante Risiko für operative Revisionen (bis zu 50 % innerhalb von 5 Jahren), insbesondere wegen mechanischen Versagen, Cuff"=Erosion der Harnröhre und Infektionen [Hussain 2005]. Für die Bedienung des artifiziellen Sphinkters sollte der Patient ausreichende manuelle Geschicklichkeit und kognitive Fähigkeit mitbringen [Abbildung: Steuerung des AMS 800 Harnblasensphinkters].
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Vor transurethralen Manipulationen muss der artifizielle Sphinkter deaktiviert werden Deaktivierung des artifiziellen Sphinkters.
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Literatur
Gozzi, C. u. a. (2008). [Functional retrourethral sling. A change of paradigm in the treatment of stress incontinence after radical prostatectomy]. In: Urologe A 47, S. 1224–1228.
Hampel, C. u. a. (2007). [Established treatment options for male stress urinary incontinence]. In: Urologe A 46, S. 244–8, 250–6.
Hussain, M. u. a. (2005). The current role of the artificial urinary sphincter for the treatment of urinary incontinence. In: J Urol 174, S. 418–424.
Hübner, W. A. und O. M. Schlarp (2007). Adjustable continence therapy (ProACT): evolution of the surgical technique and comparison of the original 50 patients with the most recent 50 patients at a single centre. In: Eur Urol 52, S. 680–686.
MacDonald, R. u. a. (2007). Pelvic floor muscle training to improve urinary incontinence after radical prostatectomy: a systematic review of effectiveness. In: BJU Int 100, S. 76–81.
Del Favero L, Tasso G, Deruyver Y, Tutolo M, Beels E, Schillebeeckx C, De Ridder D, Van der Aa F. Long-term Functional Outcomes and Patient Satisfaction After AdVance and AdVanceXP Male Sling Surgery. Eur Urol Focus. 2022 Sep;8(5):1408-1414. doi: 10.1016/j.euf.2022.01.017.
Rassweiler, Jens u. a. (2006). Complications of transurethral resection of the prostate (TURP)–incidence, management, and prevention. In: Eur Urol 50, 969–79; discussion 980.
Romano, S. V. u. a. (2006). An adjustable male sling for treating urinary incontinence after prostatectomy: a phase III multicentre trial. In: BJU Int 97, S. 533–539.
Schlenker, B. u. a. (2006). Preliminary results on the off-label use of duloxetine for the treatment of stress incontinence after radical prostatectomy or cystectomy. In: Eur Urol 49, S. 1075–1078.
Strasser, H. u. a. (2007). Autologous myoblasts and fibroblasts versus collagen for treatment of stress urinary incontinence in women: a randomised controlled trial. In: Lancet 369, S. 2179–2186.
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