Dr. med. Dirk Manski

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Hodentorsion: Hodenverdrehung

Zusammenfassende Literatur Hodentorsion: (Cuckow und Frank, 2000) (Frank und O’Brien, 2002) (Visser und Heyns, 2003)

Definition der Hodentorsion

Die Hodentorsion ist eine meist spontane Torsion des Hodens um den Samenstrang mit konsekutiver Ischämie, also eigentlich eine Samenstrangtorsion.

Epidemiologie der Hodentorsion

Prinzipiell ist jeder Zeitpunkt möglich, Häufung der Erkrankung pränatal, Kleinkinder vor dem zweiten Lebensjahr. Zweite Häufung zwischen 15.-20. Lebensjahr.

Ätiologie der Hodentorsion

Ursache der Hodentorsion:

die Hodenverdrehung ist durch eine abnorme Beweglichkeit des Hodens und durch eine unzureichende Verklebung der Hodenhüllen verursacht. Eine Kremasterkontraktion, welche mit rotatorischer Komponente am Hoden ansetzt, Manipulation oder Traumata können Auslöser einer Torsion sein.

Ipsilaterale Hodenschädigung:

bei einer kompletten Unterbrechung der Hodenzirkulation ist der Hoden nach 8 h irreversibel geschädigt und eine Hodenerhaltung i. d. R. nicht mehr sinnvoll. Eine inkomplette Torsion kann den ischämischen Schaden deutlich verlangsamen und auch nach längeren Intervallen eine Hodenerhaltung möglich machen.

Kontralaterale Hodenschädigung:

die Ischämie zerstört die Blut-Hoden-Schranke und ermöglicht die Bildung von Autoantikörpern, welche eine kontralaterale Hodenschädigung bedingen. Weiterhin können durch vasoreflektorische Mechanismen kontralaterale Hodenschäden entstehen.

Pathologie der Hodentorsion

Bei der intravaginalen Torsion findet die Torsion innerhalb der Tunica vaginalis statt, eine extravaginale Torsion (mit umgebenen Hodenhüllen) ist auch möglich. Bei fehlender rechtzeitiger Therapie entsteht eine hämorrhagische Hodennekrose, da die venöse Zufuhr zuerst komprimiert wird [Abb. hämorrhagische Hodennekrose].

Makroskopischer Befund einer fortgeschrittenen (mehrere Tage alten) intravaginalen Hodentorsion. Die Hodenfreilegung wurde inguinal durchgeführt, da ein Hodentumor nicht sicher ausgeschlossen werden konnte.

Hodenfreilegung mit hämorrhagischer Hodennekrose durch eine Hodentorsion

Klinik der Hodentorsion

Diagnostik der Hodentorsion

Labor:

Sonographie der Hoden:

im Doppler-US kann eine fehlende Durchblutung nachgewiesen werden: 90 % Sensitivität, 99 % Spezifität, 1 % falsch positive Resulte. Manche Studien finden schlechtere Ergebnisse, der Nachweis der Durchblutung sollte bei eindeutigem klinischen Krankheitsbild angezweifelt werden.

Entscheidend für die korrekte Beurteilung ist die dopplersonographische Untersuchung von intratestikulären Gefäßen, die Untersuchung von Kapsel- oder Skrotumgefäßen ist unrelevant. Wenn ein arterielles Dopplersignal im Hoden durch die Kompression des Samenstrangs am äußeren Leistenring verschwindet, ist dies ein gutes Indiz für eine testikuläre Durchblutung. Bleibt das Signal erhalten, ist es ein skrotales Gefäß. Aufgrund des relativ hohen enddiastolischen Blutflusses liegt normalerweise der RI (resistive index) unter 0,7. Höhere RI-Werte (abnehmender diastolischer Blutfluss) sind Zeichen einer partiellen Hodentorsion.

In der konventionellen Sonographie zeigen sich erst im fortgeschrittenen Krankheitsstadium Auffälligkeiten in Form von Inhomogenitäten des Hodenbinnenechos [Alte Hodentorsion in der Sonographie].


Mehrere Tage alte Hodentorsion rechts: mit Inhomogenität des Hodenbinnenechos, welche insbesondere im Seitenvergleich auffällig ist (rechte Abbildung). Mit freundlicher Genehmigung, J. Menzinger, Augsburg.
Abbildung Sonographie Mehrere Tage alte Hodentorsion rechts


Makroskopischer Befund einer fortgeschrittenen (mehrere Tage alten) Hodentorsion. Der Hoden konnte nicht erhalten werden. Mit freundlicher Genehmigung, J. Menzinger, Augsburg.
Abbildung mehrere Tage alte Hodentorsion rechts

Hodenszintigraphie:

vergleichende Studien fanden gleiche Ergebnisse wie bei der Doppler-Ultraschall. Nachteile sind die oft längere Dauer bis zur Durchführung der Untersuchung, die fehlende durchgängige Verfügbarkeit und eine schlechtere Darstellung bei Kleinkindern mit kleinem Skrotum.

Differentialdiagnose der Hodentorsion

Siehe Kapitel Differentialdiagnose skrotaler Tumor. Am häufigsten sind Hydatidentorsion oder akute Epididymitis.

Therapie der Hodentorsion

Skrotale Hodenfreilegung:

Im Zweifel sollte jeder akut schmerzhafte Hoden als Notfallindikation skrotal freigelegt werden, um eine Hodentorsion auszuschließen oder zu therapieren. Entweder medianer Raphezugang zu beiden Fächern oder transversaler Zugang für jedes Hemiskrotum [Abb. 2.2]. Bei transversalem Zugang kann zunächst ein Dartospouch gefertigt werden, dann wird die Tunica vaginalis eröffnet und der Hoden detorquiert und untersucht. Hoden mit guter Durchblutung nach Detorsion werden orchidopexiert. Dabei wird der Hoden wie bei der Orchidopexie im Dartospouch fixiert, ohne direkte Nähte durch den Hoden. Wenn direkte Hodennähte verwendet werden, sind feine nichtresorbierbare Nähte zu bevorzugen. Hoden, welche auch nach mehreren Minuten Erwärmung nekrotisch erscheinen, werden entfernt [Abb. hämorrhagische Hodennekrose und hämorrhagische Hodennekrose (2)].

Bei grenzwertiger Durchblutung ist das weitere Vorgehen umstritten. Es besteht die Gefahr einer kontralateralen Orchidopathie mit verminderter Fertilität. In der Regel wird jedoch ein Organerhalt angestrebt.

Die prophylaktische Fixation der Gegenseite ist bei einer Hodentorsion obligat. Bei fortgeschrittener Nekrose des akut verdrehten Hoden sollte die kontralaterale Fixation zweizeitig durchgeführt werden, um Wundheilungsstörungen zu vermeiden.

Skrotale Hodenfreilegung: der Hoden wird mit der linken Hand im Skrotum fixiert, transversaler Hautschnitt und schichtweise Durchtrennung der Hodenhüllen.
Operation Hodenfreilegung bei Hodentorsion
Hämorrhagische Hodennekrose aufgrund einer alten Hodentorsion um 360 Grad.
Hodenverdrehung Hodentorsion mit hämorrhagischer Hodennekrose
Skrotale Orchidopexie der Gegenseite: Vorlegen von Pexienähten.
Skrotale Orchidopexie: Vorlegen von Pexienähten.

Manuelle Detorquierung einer Hodentorsion:

Rotation der ventralen Zirkumferenz nach lateral (zum Oberschenkel) zum Ausgleich der häufigsten Rotationsrichtung. Die Torsion kann aber auch in der Gegenrichtung erfolgt sein. Der Erfolg der Detorquierung kann klinisch und in der Doppler-Sonographie nachgewiesen werden. Nach erfolgreicher manueller Detorquierung kann die skrotale Hodenpexie beidseits elektiv (aber zeitnah) erfolgen. Die manuelle Detorquierung hat ihre Berechtigung nur im Rahmen einer Notfallsituation ohne Möglichkeit der Hodenfreilegung.







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Literatur Hodentorsion

Cuckow und Frank 2000 CUCKOW, P. M. ; FRANK, J. D.:
Torsion of the testis.
In: BJU Int
86 (2000), Nr. 3, S. 349–53

Frank und O’Brien 2002 FRANK, J. D. ; O’BRIEN, M.:
Fixation of the testis.
In: BJU Int
89 (2002), Nr. 4, S. 331–3

Visser und Heyns 2003 VISSER, A. J. ; HEYNS, C. F.:
Testicular function after torsion of the spermatic cord.
In: BJU Int
92 (2003), Nr. 3, S. 200–3



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  English Version: Testicular torsion