Dr. med. Dirk Manski

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Peniskarzinom: Inguinale Lymphadenektomie

Review-Literatur Lymphadenektomie bei Peniskarzinom: (Horenblas, 2001)

Indikationen der inguinalen Lymphadenektomie

Eine sichere Indikation zur inguinalen Lymphadenektomie besteht bei T1G3 und bei allen T2–4 Karzinomen des Penis, unabhängig vom Palpationsbefund der Leiste. Ausführliche Diskussion der Indikation siehe Kapitel Peniskarzinom.

Technik der inguinalen Lymphadenektomie

Patientenvorbereitung:

Perioperative Antibiotikaprophylaxe. Rückenlage. Vollnarkose.

Operationszugang:

für die inguinale Lymphadenektomie bietet sich ein Hautschnitt 3 cm unterhalb und parallel des Leistenbandes an. Die iliakale Lymphadenektomie ist beidseits über eine mediane extraperitoneale Unterbauchlaparotomie möglich.

Oberflächliche (modifizierte) inguinale Lymphadenektomie:

Die modifizierte inguinale Lymphadenektomie nach Catalona (Catalona, 1988) reduziert die Dissektion auf das Gebiet über der Fascia lata medial der V. epigastrica superficialis und der V. saphena magna, welche auch geschont wird [Abb. Dissektionsgebiet der inguinalen Lymphadenektomie]. Es werden auch tiefe Lymphknoten aus der Fossa ovalis entfernt. Die Lymphknoten werden zur Schnellschnittuntersuchung gesendet. Bei Lymphknotenmetastasen ist eine ipsilaterale radikale inguinale und iliakale Lymphadenektomie notwendig.

 Inguinale Lymphadenektomie Dissektionsgebiet Anatomie modifiziert Catalona radikalen inguinalen Lymphadenektomie Regio inguinalis A. + V. circumflexa iliaca superficialis N. femoralis A. + V. epigastrica superficialis Lig. inguinale A. + V. pudenda externa M. sartorius Spina iliaca ant. sup. M. tensor fasciae latae M. pectineus M. adductor longus M. rectus femoris V. saphena magna

Inguinale Lymphadenektomie:Darstellung des Dissektionsgebietes der modifizierten Lymphadenektomie nach Catalona (linke gelb eingefärbte Fläche) und der radikalen inguinalen Lymphadenektomie (gelb und rot eingefärbte Fläche zusammen). Basierend auf der anatomischen Darstellung der Regio inguinalis aus Gray’s Anatomy, Lea and Febinger 1918, Philadelphia, USA.

Dynamische Sentinel-Lymphknotendissektion:

Eine Alternative zur modifizierten Lymphadenektomie nach Catalona ist die intraoperative Detektion des Sentinellymphknotens mit einer Gammasonde, nach Injektion eines radioaktiven Markers um den Tumor. Zusätzlich kann die Injektion von blauem Farbstoff die intraoperative Identifizierung erleichtern. Die Lymphknoten werden zur Schnellschnittuntersuchung gegeben.

Die limitierte Lymphadenektomie senkt die Komplikationsrate im Vergleich zur o.g. Technik. Die falsch-negative Detektionsrate wird mit 3–22 % beschrieben. Bei Lymphknotenmetastasen ist eine ipsilaterale radikale inguinale und iliakale Lymphadenektomie notwendig. Kontralateral sollte bei fehlender Darstellung eines Sentinel-Lymphknotens eine modifizierte inguinale Lymphadenektomie nach Catalona durchgeführt werden.

Radikale Lymphadenektomie:

bei Nachweis von Lymphknotenmetastasen bei o.g. modifizierten und limitierten Lymphadenektomien ist die radikale Entfernung aller inguinalen und iliakalen Lymphknoten notwendig. Weiterhin besteht die Indikation zu einer radikalen Lymphadenektomie bei präoperativ bekannten Lymphknotenmetastasen und bei Tumorrezidiv in der Leiste in der Nachsorge.

Inguinale radikale Lymphadenektomie:

das Dissektionsfeld zeigt Abb. Dissektionsgebiet der inguinalen Lymphadenektomie. Die großen Gefäße werden nach der Dissektion mit M. sartorius bedeckt, dazu wird der Ursprung des Muskels von der Spina iliaca ant. sup. abgetrennt und an das Leistenband genäht. Bei großen Hautdefekten durch fortgeschrittene Lymphknotenmetastasen sind myokutane Schwenklappen notwendig.

Iliakale Lymphadenektomie:

bei Lymphknotenmetastasen in der Leiste ist die ipsilaterale iliakale Lymphadenektomie indiziert. Das Dissektionsfeld ist analog zum Prostatakarzinom: lateral der N. genitofemoralis, kaudal der Ramus superior des Os pubis, medial das Lig. umbilicale und die Harnblase, in der Tiefe der N. obturatorius und die Beckenwand, kranial der Ureter und die Gabelung der A. iliaca communis [Abb. Anatomie der Iliakalgefäße]. Eine sorgfältige Präparationstechnik mit bipolarer Koagulation, Applikation von Clips oder dünnen Ligaturen senkt die Komplikationsrate durch Lymphozelen. Als Operationszugang wird meist die mediane extraperitoneale Unterbauchlaparotomie gewählt.

Anatomie des inneren Leistenrings

A. und V. epigastrica inferior (1), Corona mortes (2), A. und N. obturatoria (3), Ductus deferens (4), A. und V. iliaca externa (5), A. und V. testicularis (6). Abb. aus Gray’s Anatomy, Lea and Febinger 1918, Philadelphia, USA.

Nachsorge der inguinalen Lymphadenektomie

Kompressionsstrümpfe, frühe Mobilisation und restriktiver Gebrauch von Antikoagulation. Heparininjektionen in die obere Extremität. Wunddrainage bis zum Stopp der Förderung. Tumornachsorge.

Komplikationen der inguinalen Lymphadenektomie

Je radikaler die Lymphadenektomie, desto häufiger und schwerwiegender die Komplikationsrate. Bei modifizierter Lymphadenektomie: Lymphödem 10 %, chronisches Lymphödem 5 %, Wundheilungsstörungen in 16 %, Lymphozelen 13 %, Lappennekrose 3 %, keine Unterschiede zwischen unilateraler oder bilateraler Dissektion. Die Komplikationsrate steigt bei radikaler Lymphadenektomie auf bis zu 80 % an.







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Literatur inguinale Lymphadenektomie

Cabanas 1977 CABANAS, R. M.:
An approach for the treatment of penile carcinoma.
In: Cancer
39 (1977), Nr. 2, S. 456–66

Catalona 1988 CATALONA, W. J.:
Modified inguinal lymphadenectomy for carcinoma of the penis with preservation of saphenous veins: technique and preliminary results.
In: J Urol
140 (1988), Nr. 2, S. 306–10

Horenblas 2001 HORENBLAS, S.:
Lymphadenectomy for squamous cell carcinoma of the penis. Part 2: the role and technique of lymph node dissection.
In: BJU Int
88 (2001), Nr. 5, S. 473–83