Dr. med. Dirk Manski

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Laparoskopische pelvine Lymphadenektomie

Indikationen zur laparoskopischen pelvinen Lymphadenektomie

Lokal begrenztes Prostatakarzinom, insbesondere bei einem Hochrisiko-Prostatakarzinom vor perinealer Prostatektomie oder kurativer Strahlentherapie.

Kontraindikationen

Keine Lymphadenektomie bei Niedrigrisiko-Prostatakarzinom wie z. B. PSA <10 ng/ml und Gleason-Summe <7. Bei jeder Komorbidität mit Erhöhung des Operationsrisikos sollte die Indikation der Lymphadenektomie kritisch hinterfragt werden, da es sich um einen diagnostischen Eingriff handelt.

Technik der laparoskopischen pelvinen Lymphadenektomie

Präoperative Vorbereitung:

zur Verbesserung der intraabdominellen Übersicht sollte am präoperativen Tag die Ernährung auf klare Flüssigkeiten (Wasser, Säfte, Brühe) beschränkt werden. Zusätzlich Einlauf am Abend vor der Operation.
Perioperativ wird eine Magensonde und Dauerkatheter gelegt. perioperative Antibiotikaprophylaxe bei Risikofaktoren für eine Wundinfektion.

Lagerung:

Rückenlage mit leichter lumbaler Überstreckung. Dauerkatheter. Magensonde. Fixierung per Gurt über Brust, Becken und Waden bei angelagerten Armen, sodass eine Trendelenburg-Lagerung möglich ist. Desinfektion des Abdomens und steriles Abdecken.

Trokarpositionen:

Minilaparotomie für den Optiktrokar unterhalb des Nabels. Trendelenburg-Lagerung nach Anlage eines Pneumoperitoneums. 10 mm Arbeitskanal suprasymphysär. Zwei 5 mm Arbeitskanäle laterodistal des Optiktrokars, sodass die Trokare eine Raute ausbilden (Cave: epigastrische Gefäße). Siehe Abb. Trokarpositionen für Lymphadenektomie.


Trokarpositionen bei der laparoskopischen pelvinen Lymphadenektomie: 1 Optiktrokar (solider Punkt), ein 10 mm Trokar (*), zwei 5 mm-Trokare (x).

Lymphadenektomie der rechten Seite:

Mobilisation des Caecums und der Appendix, bis das Präparationsgebiet entlang der Beckengefäßachse eingesehen werden kann. Inzision des parietalen Peritoneums entlang der A. iliaca externa von der Gabelung der A. iliaca comm. bis zum inneren Leistenring. Inzision des Bindegewebes (Periadventitia) um die A. iliaca externa, danach kann mit dem Präparationstupfer das Lymphknotengewebe über der A. und V. iliaca nach medial geschoben werden. Schonung der Lymphgefäße lateral der A. iliaca externa. Der mediale Rand der V. iliaca externa wird von der Bifurkation bis zum Os pubis dargestellt.
Das Lymph- und Fettgewebe der Fossa obturatoria wird von der Beckenwand nach medial präpariert. In der Tiefe der Fossa obturatoria werden die Vasa obturatoria und der N. obturatorius identifiziert. Sie bilden die kaudale Präparationsgrenze. Nach distal wird der Ramus superior des Os pubis dargestellt. Nach medial wird die Plica umbilicalis dargestellt, sie bildet die mediale Präparationsgrenze.
Das nun medial und lateral abgegrenzte Lymphknotenpaket wird nach distal bis zum Ramus superior ossis pubis verfolgt und dort mit Clips abgesetzt. Kranial erfolgt die Präparation des Lymphknotenpaketes bis zur Darstellung von A. iliaca interna und Harnleiter. Nach der Durchtrennung der kranialen Lymphgefäße mit Clips erfolgt die Bergung der Lymphknoten mit der Löffelzange durch den suprapubischen Arbeitskanal. Ein Bergebeutel ist wahrscheinlich nicht notwendig, bisher sind bei einem Prostatakarzinom keine Portmetastasen beschrieben worden.

laparoskopische pelvine Lymphadenektomie Bergung Lymphknoten Fossa obturatoria ilacae externae N. obturatorius
Abbildung 1.9: laparoskopische pelvine Lymphadenektomie Bergung der Lymphknoten aus der Tiefe der Fossa obturatoria mit der Löffelzange. Zu erkennen sind in der Bildmitte die Vasa ilacae externae und der N. obturatorius, am rechten kranialen Bildrand der Ramus superior ossis pubis. Am linken Bildrand ziehen die Vasa testiculares zum inneren Leistenring.

Lymphadenektomie der linken Seite:

Mobilisation des Sigmas, bis das Präparationsgebiet entlang der Beckengefäßachse eingesehen werden kann. Inzision des parietalen Peritoneums entlang der A. iliaca externa von der Gabelung der A. iliaca comm. bis zum inneren Leistenring. Die Lymphadenektomie wird wie auf der linken Seite beschrieben durchgeführt. Fakultativ Einlage einer 20 CH Robinson-Drainage.

Nachsorge der laparoskopischen pelvinen Lymphadenektomie

Am 1. postoperativen Tag Schonkost. Entfernung der Wunddrainage nach einem Tag. Bei vermehrter seröser Sekretion Bestimmung des Kreatinins aus der Drainageflüssigkeit vor Entfernung der Drainage.

Komplikationen der laparoskopischen pelvinen Lymphadenektomie

Insgesamt selten, möglich sind Gefäßverletzung mit starken Blutungen, Nervenverletzung, Lymphozele, Darmverletzung, Ileus, Peritonitis, Ureterverletzung, Thrombose, Lungenembolie.





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