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Kelchdivertikel der Niere: Ursachen, Diagnose und Therapie

Definition des Kelchdivertikels

Ein Kelchdivertikel ist eine zystische Höhle in der Niere ohne Urinsekretion, welche mit Urothel ausgekleidet ist und eine Gangverbindung zum Nierenbeckenkelchsystem hat oder hatte. Synonym: pyelogene Zyste.

Epidemiologie des Kelchdivertikels:

2&dnash;5:1000 in historischen Urogramm-Serien, durch moderne Schnittbilddiagnostik werden sie vermutlich heute häufiger erkannt.

Ursachen des Kelchdivertikels

Angeboren:

Kelchdivertikel entstehen aus embryonalen Fehlentwicklungen kleiner Äste der Ureterknospen.

Erworben:

Eher selten, ausgehend von einem kortikalen Abszess, einer kortikalen Zyste oder durch Kelchhalsobstruktion. Die Urinstase im Kelchdivertikel kann dort "Kalkmilch" und Nephrolithiasis verursachen.

Klinik des Kelchdivertikels

Viele Kelchdivertikel bleiben asymptomatisch und werden zufällig in der Bildgebung entdeckt. Möglich sind Nephrolithiasis, Schmerzen, Infektionen oder Hämaturie.

Diagnose des Kelchdivertikels

Sonographie:

Zystische Struktur nahe eines Kelchs, oft mit echogenem Inhalt (Kalkmilch) gefüllt, Spiegelbildung je nach Körperlage.

CT:

Diagnostikum der Wahl zur Diagnostik unklarer zystischer Raumforderungen der Nieren [Abb. Kelchdivertikel im CT]. Wegweisend ist die verzögerte Kontrastmittelfüllung des Hohlraums über die Verbindung zum Hohlsystem, ggf. Nachweis von Steinen oder Kalkmilch.

Kelchdivertikel in der Computertomographie: in der CT ist die Füllung der zystischen Raumforderung mit Kontrastmittel typisch für ein Kelchdivertikel. Mit freundlicher Genehmigung, Dr. G. Antes, Kempten.

Retrograde Pyelographie:

Ggf. im Rahmen der Hämaturiediagnostik oder vor endoskopischer Therapie [Abb. retrograde Pyelographie mit Kelchdivertikel].

Kelchdivertikel rechts in der retrograden Pyelographie als Ursache einer Hämaturie: einzelne Koagel sind als KM-Aussparung zu erkennen. Mit freundlicher Genehmigung, Dr. F. Schmidt, Augsburg.

MRT/MR-Urographie:

Bei Kontrastmittelallergie, zur Vermeidung einer Strahlenexposition oder bei speziellen Fragestellungen kann die MR-Urographie hilfreich sein.

Urogramm:

Im Kelchdivertikel häufig radiologisch sichtbare Kalkmilch auf der Nativaufnahme. Ansonsten kann sich das Kelchdivertikel auch als eine Raumforderung darstellen, eine Kontrastierung ist im Urogramm in den frühen Aufnahmen nicht immer sichtbar. Spätbilder 1–3 h nach Kontrastmittelgabe sind hilfreich. Diagnostisch wurde das Urogramm heute weitgehend durch die CT-Urographie ersetzt.

Differentialdiagnose:

Einfache oder parapelvine Nierenzysten, Hydrocalyx bei infundibulärer Obstruktion, Nierenabszess, papilläre Nekrose, tuberkulöse Kavernen und selten zystische Nierentumoren.

Therapie des Kelchdivertikels

Asymptomatische Kelchdivertikel ohne Steinbildung, Infektion oder Beschwerden bedürfen in der Regel keiner Therapie. Eine Intervention ist bei Schmerzen, rezidivierenden Infektionen, Hämaturie, relevanter Steinbildung oder unklarer Raumforderung angezeigt.

Endoskopische Therapie:

Zunächst perkutaner Zugang in das Divertikel und Entfernung der Steine. Die Fulgeration der Divertikelschleimhaut fördert die postoperative Schrumpfung. Die Gangverbindung zwischen Divertikel und Hohlsystem wird dilatiert und eine dicke Nierenfistel eingelegt, um den Urinabfluss zu sichern.

Die flexible URS ist eine Option bei ventralen und medialen Kelchdivertikeln, welche perkutan schlecht zu erreichen sind.

Offene oder laparoskopische Operation:

Eine laparoskopische (robotisch assistierte) oder offen-chirurgische Divertikelresektion ist selten notwendig, z. B. bei großen anterioren Divertikeln, bei frustraner endourologischer Therapie oder bei unklarer Raumforderung.

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Literatur

Waingankar, N., Hayek, S., Smith, A. D., and Okeke, Z. (2014). Calyceal Diverticula: A Comprehensive Review. Reviews in Urology, 16(1), 29-43. https://doi.org/https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4004282/

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