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Laparoskopische Nierenteilresektion: Technik und Komplikationen

Zusammenfassende Literatur: .(Poppel u.a., 2011).

Indikationen zur laparoskopischen Nierenteilresektion

Siehe allgemeine Indikationen zur Nierenteilresektion. Die laparoskopische Nierenteilresektion ist für günstig gelegene Nierentumoren (insbesondere Nierenzellkarzinom) in ausgewählten Situationen geeignet. Bei hilusnahen oder tief infiltrierenden Nierentumoren ist eine erhebliche technische Expertise von Nöten, um eine lange Ischämiezeit bei der laparoskopischen Resektion und Rekonstruktion zu vermeiden. Die zu tolerierende warme Ischämiezeit für die Niere ist je nach Autor unterschiedlich, sie sollte 30 min nicht überschreiten. Mit Hilfe der robotisch-assistierten Laparoskopie gelingen komplexe Nierenteilresektionen, welche auch in offen chirurgischer Technik eine Herausforderung sind.

Kontraindikationen

Komplizierte Nierentumorlokalisation mit Gefahr einer langen Ischämiezeit (in Abhängigkeit der operativen Expertise). Gerinnungsstörungen. Die weiteren Kontraindikationen sind abhängig von dem Operationsrisiko und der Bedeutung der Nierenteilresektion für die Lebensqualität oder Lebenserwartung des Patienten.

Technik der laparoskopischen Nierenteilresektion

Präoperative Vorbereitung:

Zur Verbesserung der intraabdominellen Übersicht sollte am präoperativen Tag die Ernährung auf klare Flüssigkeiten (Wasser, Säfte, Brühe) beschränkt werden. Zusätzlich Einlauf am Abend vor der Operation.

Perioperativ werden Magensonde und Dauerkatheter gelegt. Perioperative Antibiotikaprophylaxe bei Risikofaktoren für eine Wundinfektion. Ggf. Einlage einer DJ-Harnleiterschiene bei geplanter Eröffnung des Nierenbeckenkelchsystems.

Lagerung zur laparoskopischen Nierenteilresektion:

Lagerung des Patienten auf einer Vakuummatratze mit abgeschwächter Seitenlagerung. Gute Fixierung des Patienten, um eine Kippung des Patienten in alle Richtungen zu ermöglichen.

Laparoskopischer Zugang:

Der laparoskopische Zugang zur Nierenteilresektion ist bei ventral und medial gelegenen Nierentumoren indiziert. Zur Technik siehe Abschnitt laparoskopische Nephrektomie.

Retroperitoneoskopischer Zugang:

Der retroperitoneoskopische Zugang zur Nierenteilresektion ist bei dorsal und lateral gelegenen Nierentumoren indiziert. Zur Technik siehe Abschnitt retroperitoneoskopische Nephrektomie.

Endoskopische Nierenteilresektion:

Darstellung der Hilusgefäße. Eröffnung der Capsula adiposa und zirkuläre Präparation der Tumor-Parenchymgrenzen. Ein Sicherheitsabstand zum Tumor ist nicht notwendig, die Enukleation des Tumors in seiner Pseudokapsel ist statthaft (Minervini u.a., 2012). Wichtig ist ein makroskopisch tumorfreier Absetzungsrand. Günstig gelegene Tumoren werden ohne Ischämie entfernt, eine gute Hämostase bei der Resektion ist durch ein Ultraschallskalpell erreichbar [Abb. laparoskopische Nierenteilresektion]. Ansonsten wird nach Inzision der Tumor-Parenchymgrenzen eine Ischämie mit Hilfe einer laparoskopischen Gefäßklemme oder Bulldog-Klemme etabliert und zügig die Nierenteilresektion durchgeführt. Das eröffnete Hohlsystem wird übernäht. Danach Freigabe der Ischämie und Optimierung der Hämostase mit bipolarer Koagulation und durchgreifenden Parenchymnähten.

Hämostyptika (Markenprodukte wie Floseal, Tachosil, Surgiflo...) können die Hämostase unterstützen, durchgreifende Nähte überflüssig machen und die Operation vereinfachen.

Technik der Blutstillung: (D) Der Nierendefekt wird mit durchgreifenden Nähten und mit der Hilfe von Klips komprimiert. (E) Die durchgreifenden Nähte werden über einem Polster geknotet (z.B. resorbierbare Zellulose oder ein Lappen aus der Nierenfettkapsel).

Die Gabe eines osmotischen Diuretikums wie Mannitol vor (und nach) Klemmung der Nierengefäße soll den Reperfusionsschaden nach renaler Ischämie senken. Als Mechanismus wird die Steigerung der Diurese und antioxidative Eigenschaften von Mannitol angegeben. Die Dosierung beträgt meist 25 g Mannitol. Trotz breiter Anwendung von Diuretika im Rahmen der Nierenteilresektion gibt es diese Praxis keine belastbaren Daten (Cosentino u.a., 2012) (Power u.a., 2012).

Lymphadenektomie:

Bei Tumoren mit T1–2 cN0 soll keine Lymphadenektomie durchgeführt werden, da in einer großen EORTC-Studie kein Überlebensvorteil demonstriert werden konnte (Blom u.a., 1999 und 2009). Vergrößerte Lymphknoten sollten durch eine limitierte regionale Lymphadenektomie entfernt werden.

Tumorbergung:

Der Nierentumor wird mit Hilfe eines Bergebeutels nach kleiner Erweiterung einer Trokarposition geborgen und zur Schnellschnittuntersuchung gesendet. Einlage einer Robinsondrainge durch einen 5 mm Trokar.

Nachsorge nach laparoskopischer Nierenteilresektion

• Analgesie: Schmerztherapie mit einer Kombination aus Nichtopioid und Opioid.
• Mobilisation am nächsten Tag. Thromboseprophylaxe.
• Laborkontrollen (Hb, Kreatinin). Wundkontrollen.
• Entfernung der Drainage bei geringer Förderung ab dem 2. pOP.
• Entfernung des Dauerkatheters in Abhängigkeit der Eröffnung des Nierenbeckenkelchsystems und Drainagesekretion nach 2–10 Tagen.
• Tumornachsorge.

Komplikationen nach laparoskopischer Nierenteilresektion

Prinzipiell besteht das gleiche Komplikationsspektrum wie bei der offenen Nierenteilresektion: Blutung und Nachblutung, Infektion, Urinom, postoperatives Nierenversagen. Die laparoskopische Technik reduziert die zugangsbedingten Komplikationen. Bisherige retrospektive Vergleiche fanden eine längere intraoperative Ischämiezeit und vermehrt intra- und postoperative Komplikationen im Vergleich zur offenen Technik (Gill u.a., 2003). Es bleibt abzuwarten, ob die Verbesserung der laparoskopischen Technik und die Zunahme der technischen Expertise auch die Komplikationen reduzieren kann.

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Literatur Nierenteilresektion

Blom u.a. 1999 BLOM, J. H. ; POPPEL, H. van ; MARECHAL, J. M. ; JACQMIN, D. ; SYLVESTER, R. ; SCHRODER, F. H. ; PRIJCK, L. de: Radical nephrectomy with and without lymph node dissection: preliminary results of the EORTC randomized phase III protocol 30881. EORTC Genitourinary Group.
In: Eur Urol
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Novick 2002 NOVICK, A. C.: Nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma.
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Power, N. E.; Maschino, A. C.; Savage, C.; Silberstein, J. L.; Thorner, D.; Tarin, T.; Wong, A.; Touijer, K. A.; Russo, P. & Coleman, J. A. Intraoperative mannitol use does not improve long-term renal function outcomes after minimally invasive partial nephrectomy.
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