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Laparoskopische Nierenteilresektion: Technik und Komplikationen

Indikationen zur laparoskopischen Nierenteilresektion

Siehe allgemeine Indikationen zur Nierenteilresektion. Die laparoskopische Nierenteilresektion ist für günstig gelegene Nierentumoren in ausgewählten Situationen geeignet. Bei hilusnahen oder tief infiltrierenden Nierenzellkarzinomen ist eine erhebliche technische Expertise von Nöten, um eine lange Ischämiezeit bei der laparoskopischen Resektion und Rekonstruktion zu vermeiden. Die tolerierbare warme Ischämiezeit für die Niere ist je nach Autor unterschiedlich, sie sollte 30 min nicht überschreiten. Mit der roboter-assistierten Laparoskopie gelingen komplexe Nierenteilresektionen, die auch in offen-chirurgischer Technik eine Herausforderung darstellen.

Kontraindikationen

Komplizierte Nierentumorlokalisation mit Gefahr einer langen Ischämiezeit (in Abhängigkeit der operativen Expertise). Gerinnungsstörungen. Weitere Kontraindikationen sind abhängig von dem Operationsrisiko und der Bedeutung der Nierenteilresektion für die Lebensqualität oder Lebenserwartung des Patienten.

Technik der laparoskopischen Nierenteilresektion

Präoperative Vorbereitung:

Zur Verbesserung der intraabdominellen Übersicht sollte am präoperativen Tag die Ernährung auf klare Flüssigkeiten (Wasser, Säfte, Brühe) beschränkt werden. Zusätzlich Einlauf am Abend vor der Operation.

Perioperativ werden Magensonde und Dauerkatheter gelegt. Perioperative Antibiotikaprophylaxe bei Risikofaktoren für Wundinfektionen. Ggf. Einlage einer DJ-Harnleiterschiene bei geplanter Eröffnung des Nierenbeckenkelchsystems.

Lagerung zur laparoskopischen Nierenteilresektion:

Lagerung des Patienten auf einer Vakuummatratze mit abgeschwächter Seitenlagerung. Gute Fixierung des Patienten, um ein Kippen des Patienten in alle Richtungen zu ermöglichen.

Laparoskopischer Zugang:

Der laparoskopische Zugang zur Nierenteilresektion ist bei ventral und medial gelegenen Nierentumoren indiziert. Zur Technik siehe Abschnitt laparoskopische Nephrektomie.

Retroperitoneoskopischer Zugang:

Der retroperitoneoskopische Zugang zur Nierenteilresektion ist bei dorsal und lateral gelegenen Nierentumoren indiziert. Zur Technik siehe Abschnitt retroperitoneoskopische Nephrektomie.

Endoskopische Nierenteilresektion:

Darstellung der Hilusgefäße. Eröffnung der Capsula adiposa und zirkuläre Präparation der Tumor-Parenchym-Grenze. Ein Sicherheitsabstand zum Tumor ist nicht erforderlich, die Enukleation des Tumors in seiner Pseudokapsel ist statthaft (Minervini u.a., 2012). Wichtig ist ein makroskopisch tumorfreier Absetzungsrand. Günstig gelegene Tumoren werden ohne Ischämie entfernt, eine gute Hämostase bei der Resektion ist mit dem Ultraschallskalpell erreichbar [Abb. laparoskopische Nierenteilresektion]. Ansonsten wird nach Inzision der Tumor-Parenchym-Grenze eine Ischämie mit Hilfe einer laparoskopischen Gefäßklemme oder Bulldog-Klemme etabliert und zügig die Nierenteilresektion durchgeführt. Je nach Größe und Lage des Tumors kann ein selektives Abklemmen von segmentalen Arterien die ischämische Schädigung der Niere reduzieren. Das eröffnete Hohlsystem wird übernäht. Danach Freigabe der Ischämie und Optimierung der Hämostase mit bipolarer Koagulation und durchgreifenden Parenchymnähten.

Technik der Blutstillung: (D) Der Nierendefekt wird mit durchgreifenden Nähten und mit der Hilfe von Clips komprimiert. (E) Die durchgreifenden Nähte werden über einem Polster geknotet (z.B. resorbierbare Zellulose oder ein Lappen aus der Nierenfettkapsel).

Hämostyptika (Markenprodukte wie Floseal, Tachosil, Surgiflo...) können die Hämostase unterstützen, durchgreifende Nähte überflüssig machen und die Operation vereinfachen.

Die Gabe eines osmotischen Diuretikums wie Mannitol vor (und nach) dem Abklemmen der Nierengefäße soll den Reperfusionsschaden nach renaler Ischämie senken. Als Mechanismus wird die Steigerung der Diurese und antioxidative Eigenschaften von Mannitol angegeben. Die Dosierung beträgt meist 25 g Mannitol. Trotz breiter Anwendung von Diuretika im Rahmen der Nierenteilresektion gibt es diese Praxis keine belastbaren Daten (Cosentino u.a., 2012) (Power u.a., 2012).

Lymphadenektomie:

Bei Tumoren mit T1–2 cN0 soll keine Lymphadenektomie durchgeführt werden, da in einer großen EORTC-Studie kein Überlebensvorteil demonstriert werden konnte (Blom u.a., 1999 und 2009). Vergrößerte Lymphknoten werden durch eine limitierte regionale Lymphadenektomie entfernt.

Tumorbergung:

Der Nierentumor wird mit Hilfe eines Bergebeutels nach kleiner Erweiterung einer Trokarposition geborgen. Einlage einer Robinsondrainge durch einen 5 mm Trokar.

Technische Modifikationen:

Technische Modifikationen der laparoskopischen Nierenteilresektion:

• Roboter-assistierte Laparoskopie: die dreidimensionale Sicht, artikulierte Instrumente mit mehreren Freiheitsgraden, ein ausgefilterter Handtremor und die ergonomische Arbeitsposition vereinfachen die laparoskopische Operation. Mit der roboter-assistierten Laparoskopie gelingen komplexe Nierenteilresektionen, die auch in offen-chirurgischer Technik eine Herausforderung darstellen.
• Single-Port Laparoskopie: die Operation wird über einen Trokar mit mehreren Kanälen und mit speziellen angulierten Instrumenten durchgeführt. Auch für die roboter-assistierte Laparoskopie steht eine Single-port Plattform zur Verfügung (Dobbs u.a., 2020).

Nachsorge nach laparoskopischer Nierenteilresektion

• Analgesie: Schmerztherapie mit einer Kombination aus Nichtopioid-Analgetika und Opioid.
• Mobilisation am nächsten Tag. Thromboseprophylaxe.
• Laborkontrollen (Hb, Kreatinin). Wundkontrollen.
• Entfernung der Drainage bei geringer Förderung ab dem 2. pOP.
• Entfernung des Dauerkatheters in Abhängigkeit der Eröffnung des Nierenbeckenkelchsystems und Drainagesekretion nach 2–10 Tagen.
• Tumornachsorge.

Komplikationen nach laparoskopischer Nierenteilresektion

Prinzipiell besteht das gleiche Komplikationsspektrum wie bei der offenen Nierenteilresektion: Blutung und Nachblutung, Infektion, Urinom, postoperatives Nierenversagen. Die laparoskopische Technik reduziert die zugangsbedingten Komplikationen. Bisherige retrospektive Vergleiche fanden eine längere intraoperative Ischämiezeit und vermehrt intra- und postoperative Komplikationen im Vergleich zur offenen Technik (Gill u.a., 2003). Es bleibt abzuwarten, ob die Verbesserung der laparoskopischen Technik und die Zunahme der technischen Expertise auch die Komplikationen reduzieren kann.

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Literatur

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  English Version: Laparoscopic partial nephrectomy