Dr. med. Dirk Manski

 Sie sind hier: Startseite > Nieren > Operationen > Nierenteilresektion

Diese Webseite durchsuchen:

Nierenteilresektion: Organerhaltung bei Nierentumoren

Die offen chirurgische Nierenteilresektion ist die Standardtechnik für organerhaltende Resektion von Nierentumoren wie das Nierenzellkarzinom, die minimalinvasive Alternative ist die laparoskopische Nierenteilresektion. Zusammenfassende Literatur: (Novick, 2002).


Technik der Nierenteilresektion: (A) die Hilusgefäße sind angezügelt, die Tumorparenchymgrenze wird mit 5 mm zirkulär umschnitten. (B) Die Nierenarterie wird mit einer Bulldogklemme passager geklemmt. Der Tumor mit reseziert und sichtbare Gefäße werden geklippt. (C) Eröffnete Gefäße und das Hohlsystem werden übernäht, die Nierendurchblutung wird wieder freigegeben. (D) Der Nierendefekt wird mit durchgreifenden Nähten und mit der Hilfe von Klips komprimiert. (E) Die durchgreifenden Nähte werden über einem Polster geknotet (z.B. resorbierbare Zellulose oder ein Lappen aus der Nierenfettkapsel).
Abbildung Technik der Nierenteilresektion

Indikationen zur Nierenteilresektion

Imperative Indikationen:

falls technisch möglich: Nierentumoren bei Einzelnieren, bei bilateralen Tumoren, bei Niereninsuffizienz, bei hereditärem Nierenzellkarzinom.

Elektive Indikationen:

Die S3-Leitlinie gibt der Nierenteilresektion bei lokalisiertem Nierenzellkarzinom klar den Vorzug. Falls technisch möglich, soll bei T1-Tumoren und sollte bei T2-Tumoren eine Nierenteilresektion anstatt einer Tumornephrektomie durchgeführt werden (DGU, 2015).Retrospektive Vergleiche zwischen Tumornephrektomie und Nierenteilresektion bei T1-Tumoren zeigten eine bessere Prognose für die Nierenteilresektion. Dies wird mit einer Verminderung von kardiovaskulären Erkrankungen durch die bessere Nierenfunktion erklärt (Zini, 2009) (Weight, 2010). Die randomisierte EORTC-Studie (Tumornephrektomie vs. Nierenteilresektion) konnte diesen Effekt nicht demonstrieren (Van Poppel u.a., 2011).

Benigne Erkrankungen:

Kelchdivertikel, Doppelanlage mit funktionslosem (oberem) Anteil, Echinokokkuszysten, ...

Kontraindikationen

Gerinnungsstörungen. Die weiteren Kontraindikationen sind abhängig von dem Operationsrisiko und der Bedeutung der Nierenteilresektion für die Lebensqualität oder Lebenserwartung des Patienten.

Technik der Nierenteilresektion

Patientenvorbereitung:

perioperative Antibiotikaprophylaxe. Perioperativer Dauerkatheter. Perioperative Magensonde bei transperitonealem Vorgehen. Periduralkatheter. Ggf. Einlage einer DJ- oder MJ-Harnleiterschiene bei geplanter großer Eröffnung des Nierenbeckenkelchsystems.



Offen chirurgische Nierenteilresektion: (von links nach rechts und oben nach unten): a) Operationssitus: die Nierengefäße sind geklemmt und die Niere gekühlt. b) und c) zirkuläre Umschneidung des Tumors mit dem Elektroskalpell d) Nierenparenchymdefekt nach Teilresektion e) und f) tief durchgreifende Parenchymnähte zur Hämostase.

Nierenteilresektion: a) Operationssitus: die Nierengefäße sind geklemmt und die Niere gekühlt. b) und c) zirkuläre Umschneidung des Tumors mit dem Elektroskalpell d) Nierenparenchymdefekt nach Teilresektion e) und f) tief durchgreifende Parenchymnähte zur Hämostase.


Operativer Zugang:

transperitonealer Zugang (Rippenbogenrandschnitt) oder lumbaler Zugang zur Niere, je nach Lage des Tumors. Aufsuchung des Harnleiters (anzügeln), von dort wird entlang der Vena cava (rechts) oder Aorta (links) nach kranial der Nierenhilus aufgesucht. Präparation der A. renalis mit Anzügeln. Präparation der V. renalis mit Anzügeln.

Renale Ischämie:

Kleinere Tumoren werden ohne Ischämie abgetrennt. Bei größeren Tumoren ist die Präparation unter Ischämie sinnvoll. Die zu tolerierende warme Ischämiezeit für die Niere ist je nach Autor unterschiedlich, sie sollte 30 min nicht überschreiten. Für eine Ischämie wird entweder die Nierenarterie selektiv mit einer Bulldog-Klemme versorgt oder die Nierengefäße gemeinsam mit einer Satinsky-Klemme versorgt. Der ischämische Schaden soll bei selektiver Klemmung der A. renalis geringer sein. Bei der kalten Ischämie wird vor der Nierenteilresektion die geklemmte Niere mit Eiswasser für mindestens 10 min gekühlt, die Ischämiezeit kann dadurch deutlich verlängert werden.

Die Gabe eines osmotischen Diuretikums wie Mannitol vor (und nach) Klemmung der Nierengefäße soll den Reperfusionsschaden nach renaler Ischämie senken. Als Mechanismus wird die Steigerung der Diurese und antioxidative Eigenschaften von Mannitol angegeben. Die Dosierung beträgt meist 25 g Mannitol. Trotz breiter Anwendung von Diuretika im Rahmen der Nierenteilresektion gibt es für diese Praxis keine belastbaren Daten (Cosentino u.a., 2012) (Power u.a., 2012).

Nierenteilresektion:

Je nach Lage und Größe des Tumors werden Tumorenukleationen, Keilexzisionen, Polamputationen oder in seltenen Fällen ex vivo-Präparationen mit Autotransplantation durchgeführt. Ein Sicherheitsabstand zum Tumor ist nicht notwendig, die Enukleation des Tumors in seiner Pseudokapsel ist statthaft (Minervini u.a., 2012). Wichtig ist ein makroskopisch tumorfreier Absetzungsrand.

Die Entfernung des Tumors ohne Ischämie wird mit Koagulation (monopolar, bipolar) oder Ultraschall-Messer durchgeführt. Bei der Präparation mit Ischämie ermöglicht die scharfe und stumpfe Präparation ohne Koagulation eine bessere Visualisierung der Schichten. Sichtbare Blutungsquellen werden umstochen oder mit Clips versorgt. Das eventuell eröffnete Hohlsystem wird fortlaufend verschlossen. Nach Freigabe der Ischämie können gezielt Blutungen umstochen werden. Anschließend wird der Parenchymdefekt mit tief durchgreifenden Parenchymnähten geschlossen. Durch die fortlaufende Parenchymnaht entsteht eine gute Hämostase. Hämostyptika (Markenprodukte wie Floseal, Tachosil, Surgiflo...) können die Hämostase unterstützen, durchgreifende Nähte überflüssig machen und die Operation vereinfachen Technik der Nierenteilresektion.

Lymphadenektomie:

Bei Tumoren mit T1–2 cN0 sollte keine Lymphadenektomie durchgeführt werden, da in einer großen EORTC-Studie kein Überlebensvorteil demonstriert werden konnte (Blom u.a., 1999 und 2009). Vergrößerte Lymphknoten sollten durch eine limitierte regionale Lymphadenektomie entfernt werden.

Harnableitung:

bei breit eröffnetem Hohlsystem wird eine DJ-Harnleiterschiene über z. B. eine Pyelotomie eingelegt. Weiterhin sollte für eine druckfreie Harnableitung ein transurethraler Dauerkatheter für 5–7 Tage belassen werden.

Drainage:

die Drainierung der Nierenloge nach einer Nierenteilresektion ist sinnvoll.

Nachsorge nach Nierenteilresektion

Allgemeine Maßnahmen:

Mobilisation am nächsten Tag. Intensive Atemtherapie. Entfernung der Wunddrainage bei geringer Förderung ab dem 2. pOP. Entfernung des Dauerkatheters in Abhängigkeit der Eröffnung des Nierenbeckenkelchsystems und Drainagesekretion nach 2--10 Tagen. Thromboseprophylaxe. Laborkontrollen (Hb, Kreatinin). Wundkontrollen. Tumornachsorge.

Analgesie:

idealerweise über einen Periduralkatheter. Zusätzlich Schmerzmittel nach WHO-Stufenschema, z. B. Metamizol und Tramadol.

Kostaufbau:

Entfernung der Magensonde nach der Operation. Schluckweise Tee und klare Brühe am ersten postoperation Tag, dann Kostaufbau.

Komplikationen nach Nierenteilresektion

In der Tab. 1.1 werden vergleichend die Komplikationen zwischen Tumornephrektomie und Nierenteilresektion aus randomisierten und retrospektiven Studien dargestellt.

Tabelle 1.1: Vergleich der Komplikationen zwischen Tumornephrektomie und Nierenteilresektion (Corman u.a., 2000) (Poppel u.a., 2007).
Komplikationen Tumornephrektomie Nierenteilresektion
Schwere Blutungen 1,1 % 3,4 %
Blutverlust <0,5 l 96 % 87 %
Urinom 0 % 4 %
Reintervention 2,4 % 4,4 %
Mortalität 2 % 1,6 %

Blutungsrisiko:

das Risiko eines Blutverlustes über 500 ml beträgt bei der Nierenteilresektion 13 %. Postoperative Blutungen werden durch die radiologische Embolisation i.d.R. erfolgreich versorgt. Nachblutungen können jedoch selten die operative Revision mit Nephrektomie erzwingen. Eine seltene Ursache für eine zweizeitige Blutungskomplikation ist die Ausbildung von einem Aneurysma spurium [Aneurysma spurium nach Nierenteilresektion].


Aneurysma spurium nach Nierenteilresektion rechts in der CT: der Patient wurde mit einer zweizeitigen Harnblasentamponade auffällig, das Aneurysma wurde erfolgreich embolisiert. Mit freundlicher Genehmigung, Prof. Dr. K. Bohndorf, Augsburg.
Abbildung Aneurysma spurium nach Nierenteilresektion rechts in der CT

Urinextravasation:

die meisten Urinfisteln verschließen sich durch eine adäquate Nierenlogendrainage und Einlage eines Ureterkatheters von alleine [Urinom nach Nierenteilresektion].


CT eines Urinoms nach Nierenteilresektion links: in der Spätphase ist deutlich der Austritt von Kontrastmittel in das Urinom zu erkennen. Mit freundlicher Genehmigung, Prof. Dr. K. Bohndorf, Augsburg.
Abbildung CT eines Urinoms nach Nierenteilresektion links

Harnstau:

entsteht durch Hämaturie mit Koagelbildung.

Niereninsuffizienz:

eine passagere Niereninsuffizienz entsteht durch die Ischämie einer Einzelniere, es besteht auch die Gefahr einer terminalen Niereninsuffizienz.
Die Gefahr einer Hyperfiltrations-Nephropathie besteht bei der Entfernung von über 50 % der Nephrone. Frühzeichen sind eine Proteinurie und ansteigende Kreatininwerte. Die Therapie besteht in einer alimentären Proteinreduzierung und die Gabe von ACE-Hemmern.



Werbung:

Nierenteilresektion in Augsburg

Sie wünschen die Nierenteilresektion in Augsburg beim Autor dieser Seite? Vereinbaren Sie einen Termin bei Dr. Manski in der Urologischen Gemeinschaftspraxis, Gögginger Str. 49 in Augsburg unter der Telefonnummer 0821 512200. Weitere Informationen zu Dr. Manski siehe Urologische Gemeinschaftspraxis Augsburg.







 Sachregistersuche: A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z


Literatur Nierenteilresektion

Blom u.a. 1999 BLOM, J. H. ; POPPEL, H. van ; MARECHAL, J. M. ; JACQMIN, D. ; SYLVESTER, R. ; SCHRODER, F. H. ; PRIJCK, L. de:
Radical nephrectomy with and without lymph node dissection: preliminary results of the EORTC randomized phase III protocol 30881. EORTC Genitourinary Group.
In: Eur Urol
36 (1999), Nr. 6, S. 570–5

Blom, Jan H M; van Poppel, Hein; Maréchal, Jean M; Jacqmin, Didier; Schröder, Fritz H; de Prijck, Linda; Sylvester, Richard & E. O. R. T. C. Genitourinary Tract Cancer Group
Radical nephrectomy with and without lymph-node dissection: final results of European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) randomized phase 3 trial 30881.
Eur Urol, 2009, 55, 28-34.

Corman u.a. 2000 CORMAN, J. M. ; PENSON, D. F. ; HUR, K. ; KHURI, S. F. ; DALEY, J. ; HENDERSON, W. ; KRIEGER, J. N.:
Comparison of complications after radical and partial nephrectomy: results from the National Veterans Administration Surgical Quality Improvement Program.
In: BJU Int
86 (2000), Nov, Nr. 7, S. 782–789

Cosentino, M.; Breda, A.; Sanguedolce, F.; Landman, J.; Stolzenburg, J.; Verze, P.; Rassweiler, J.; Poppel, H. V.; Klingler, H. C.; Janetschek, G.; Celia, A.; Kim, F. J.; Thalmann, G.; Nagele, U.; Mogorovich, A.; Bolenz, C.; Knoll, T.; Porpiglia, F.; Alvarez-Maestro, M.; Francesca, F.; Deho, F.; Eggener, S.; Abbou, C.; Meng, M. V.; Aron, M.; Laguna, P.; Mladenov, D.; D'Addessi, A.; Bove, P.; Schiavina, R.; Cobelli, O. D.; Merseburger, A. S.; Dalpiaz, O.; D'Ancona, F. C. H.; Polascik, T. J.; Muschter, R.; Leppert, T. J. & Villavicencio, H.
The use of mannitol in partial and live donor nephrectomy: an international survey.
World J Urol, 2012.


DGU
Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Nierenzellkarzinoms, Langversion 1.0
2015. http://leitlinienprogramm-onkologie.de/Nierenzellkarzinom.85.0.html

Minervini, A.; Serni, S.; Tuccio, A.; Siena, G.; Vittori, G.; Masieri, L.; Giancane, S.; Lanciotti, M.; Khorrami, S.; Lapini, A. & Carini, M.
Simple enucleation versus radical nephrectomy in the treatment of pT1a and pT1b renal cell carcinoma.
Ann Surg Oncol, 2012, 19, 694-700.

Novick 2002 NOVICK, A. C.:
Nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma.
In: Annu Rev Med
53 (2002), S. 393–407

Poppel u.a. 2007 POPPEL, Hendrik V. ; POZZO, Luigi D. ; ALBRECHT, Walter ; MATVEEV, Vsevolod ; BONO, Aldo ; BORKOWSKI, Andrzej ; MARECHAL, Jean-Marie ; KLOTZ, Laurence ; SKINNER, Eila ; KEANE, Thomas ; CLAESSENS, Ilse ; SYLVESTER, Richard ; RESEARCH for the European Organization for ; CANCER (EORTC), Treatment of ; CANADA CLINICAL TRIALS GROUP (NCIC CTG), National Cancer I. of ; (SWOG), Southwest Oncology G. ; EASTERN COOPERATIVE ONCOLOGY GROUP (ECOG) the:
A prospective randomized EORTC intergroup phase 3 study comparing the complications of elective nephron-sparing surgery and radical nephrectomy for low-stage renal cell carcinoma.
In: Eur Urol
51 (2007), Jun, Nr. 6, S. 1606–1615

Poppel, H. V.; Pozzo, L. D.; Albrecht, W.; Matveev, V.; Bono, A.; Borkowski, A.; Colombel, M.; Klotz, L.; Skinner, E.; Keane, T.; Marreaud, S.; Collette, S. & Sylvester, R.
A prospective, randomised EORTC intergroup phase 3 study comparing the oncologic outcome of elective nephron-sparing surgery and radical nephrectomy for low-stage renal cell carcinoma.
Eur Urol, 2011, 59, 543-552.


Power, N. E.; Maschino, A. C.; Savage, C.; Silberstein, J. L.; Thorner, D.; Tarin, T.; Wong, A.; Touijer, K. A.; Russo, P. & Coleman, J. A.
Intraoperative mannitol use does not improve long-term renal function outcomes after minimally invasive partial nephrectomy.
Urology, 2012, 79, 821-825.


Weight, C. J.; Larson, B. T.; Fergany, A. F.; Gao, T.; Lane, B. R.; Campbell, S. C.; Kaouk, J. H.; Klein, E. A. & Novick, A. C.
Nephrectomy induced chronic renal insufficiency is associated with increased risk of cardiovascular death and death from any cause in patients with localized cT1b renal masses.
J Urol, 2010, 183, 1317-1323

Zini, L.; Perrotte, P.; Capitanio, U.; Jeldres, C.; Shariat, S. F.; Antebi, E.; Saad, F.; Patard, J.; Montorsi, F. & Karakiewicz, P. I.
Radical versus partial nephrectomy: effect on overall and noncancer mortality.
Cancer, 2009, 115, 1465-1471



Abb. Nierenteilresektion

 



  English Version: Radical nephrectomy