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Anlage und Komplikationen einer perkutanen Nephrostomie (Nierenfistel)

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Bei der perkutanen Nephrostomie wird unter Bildgebung (Sonographie und Durchleuchtung) ein Katheter durch die Haut und das Nierenparenchym in das Nierenbecken platziert, um den Urin nach außen abzuleiten.

Indikationen für die perkutane Nephrostomie (PCN)

Die perkutane Nephrostomie ist eine Alternative zur inneren Harnleiterschienung, die Vor- und Nachteile müssen individuell gegeneinander abgewogen werden:

• Akute Obstruktion: infizierte Harnstauungsniere, insbesondere bei Urosepsis oder Pyonephrose. Alternative bei Versagen der retrograden Sondierung.
• Chronische Obstruktion: fortgeschrittene Tumoren mit Harnleiterkompression, Morbus Ormond oder Harnleiterstrikturen, insbesondere bei Versagen der retrograden Sondierung.
• Perioperativ: bei perkutanen Niereneingriffen (PNL), selten bei offen-chirurgischen Operationen (Nierentrauma, komplexe Nierenbeckenplastik oder Nierenteilresektion).
• Entlastung der Harnblase: ein- oder beidseitige perkutane Nephrostomie bei Urinfisteln zum Trockenlegen, palliativ bei fehlender Harnblasenfunktion durch Tumorinfiltration.
• Diagnostik (selten): antegrade Pyeloureterographie, Nierenbeckendruckmessung (Whitaker-Test), (seitengetrennte) Beurteilung der Nierenfunktion.

Kontraindikationen

Absolute Kontraindikationen sind schwere unkorrigierbare Gerinnungsstörungen. Relative Kontraindikationen sind maligne Tumoren der Niere, hohes Risiko oder technische Schwierigkeiten der perkutanten Punktion (fehlende Hydronephrose, schwere Adipositas, anatomische Variationen, unkooperativer Patient).

Verschiedene Formen der Nephrostomiekatheter

Bei einer längerfristigen Indikation ist ein regelmäßiger Wechsel des Nephrostomiekatheters im Abstand von 6–12 Wochen notwendig, abhängig von wiederkehrenden Obstruktionen oder Infektionen.

• Pigtail-Katheter: 1-Weg-Katheter mit einem einrollbaren Ende (Pigtail), meist aus Polyurethan. Die Anlage ist technisch einfach, da das passende Bougiersystem die Einlage in das Nierenbecken erleichtert. Der Katheter muss mit einem Faden an der Haut fixiert werden. 1-Weg-Nephrostomie-Katheter sind in Stärken zwischen 6 und 12 CH erhältlich.
• Locking-Loop Katheter: moderne Variante des Pigtail-Katheters. Durch einen Faden kann die Schlaufenbildung des Katheters zusätzlich stabilisiert werden, dies erhöht die sichere Lage im Nierenbecken.
• Ballon-Katheter: 2-Wege-Katheter aus Silikon mit Ballonblockade und kurzer zentral offener Katheterspitze. Die Ballonkatheter sind für die Dauerversorgung ideal, da keine Fadenfixierung an der Haut notwendig ist. Sie sind in Stärken von 10–24 Ch erhältlich.
• Malocot-Katheter: 1-Weg-Katheter aus Silikon oder Polyurethan, nach Entfernung des inneren Katheterstreckers entfaltet sich eine pilzartige Katheterspitze mit Flügeln, die sich selbst im Nierenbecken verankert. Es ist eine zusätzliche Fadenfixierung an der Haut notwendig. Malecot-Katheter sind eine historische Katheterform mit aktuell seltener Anwendung.

Perkutane Technik der Nephrostomie-Anlage

• Bauchlagerung bei stabilen Patienten, dies ermöglicht eine bequeme Punktion. Seitenlage oder Rückenlagerung bei instabilen Patienten, die Punktion kann dann technisch schwieriger sein.
• Sonographisch gesteuerte Punktion eines unteren oder mittleren Kelchs mit einer Hohlnadel. Das Abtropfen von Urin und eine antegrade Pyelographie bestätigen die korrekte Position der Punktionsnadel. Alle weiteren Arbeitsschritte werden unter regelmäßiger Durchleuchtung durchgeführt.
• Vorschieben eines starren Arbeitsdrahtes (Lunderquist-Draht) bis in das Nierenbecken. Über die dorsale Kelchgruppe kann das Nierenbecken einfach erreicht werden, in Bauchlage muss die Nadel um 20–30 Grad von der Senkrechten nach lateral geneigt werden [Abb. Punktion der Niere]. Für eine längerfristige Nephrostomie sollte die Punktionstelle möglichst weit lateral liegen, damit der Pat. beim Schlafen nicht auf der Nephrostomie liegt.
• Aufbougierung entlang des Arbeitsdrahtes, danach wird der Nephrostomie-Katheter (initial 8–12 Ch) bis in das Nierenbecken vorgeschoben.
• Fadenfixierung der Nierenfistel und Verband.

Punktion des Nierenbeckenkelchsystems bei der Nephrostomie: Schematische Darstellung der Winkel für die Punktion der dorsalen Kelchgruppe bei der PCN: die Nadel muss um 20–30 Grad nach lateral gekippt werden, um einen Zugang durch die dorsale Kelchgruppe in das Nierenbecken zu erreichen. Die Punktion einer lateralen Kelchgruppe in diesem Winkel ermöglicht keinen geraden Weg in das Nierenbecken.

Komplikationen der Nephrostomie:

• Akute Komplikationen durch die Anlage: Blutung, Nierenbeckentamponade, Perforation des Nierenbeckens, Infektion bis hin zur Urosepsis, sehr selten Verletzung von Nachbarorganen (Pneumothorax, Kolon, Duodenum, Leber, Milz).
• Langzeitkomplikationen: Verstopfung der Nephrostomie, Infektion, Urosepsis, Dislokation und Verlust der Nephrostomie, Urinaustritt aus dem Nephrostomiekanal, Hautirritationen.

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Literatur

Ahmad MU, Siddiqui S, Ashraf FA, Iqbal R, Ehsanullah SAM, AlFayadh A, Siddiqui MRS, Khan MS, Furrer MA. Retrograde Ureteral Stents Versus Percutaneous Nephrostomy in the Management of Malignant Ureteral Obstruction: A Systematic Review and Meta-Analysis. Urology. 2024 Oct;192:158-167. doi: 10.1016/j.urology.2024.05.042.

Cardoso A, Coutinho A, Neto G, Anacleto S, Tinoco CL, Morais N, Cerqueira-Alves M, Lima E, Mota P. Percutaneous nephrostomy versus ureteral stent in hydronephrosis secondary to obstructive urolithiasis: A systematic review and meta-analysis. Asian J Urol. 2024 Apr;11(2):261-270. doi: 10.1016/j.ajur.2023.03.007.

  English Version: Material, insertion technique and complications of percutaneous nephrostomy

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