Dr. med. Dirk Manski

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Uretermodellage und Ureterozystoneostomie bei Megaureter

Indikation für Megaureter-Operationen

Obstruktiver, refluxiver oder obstruktiv-refluxiver Megaureter [siehe Kapitel Megaureter]

Kontraindikationen

Idiopathischer Megaureter ohne Reflux oder Obstruktion. Funktionslose Niere (unter 20 % der Gesamtleistung).

Technik Megaureter-Operationen

Präoperative Vorbereitungen:

Ausschluss oder Therapie einer Harnwegsinfektion.

Perioperative Antibiotikaprophylaxe. Einlage eines transurethralen Dauerkatheters mit der Möglichkeit der intraoperativen Harnblasenfüllung.

Operativer Zugang:

extraperitonealer Pfannenstiel-Zugang oder mediane extraperitonale Unterbauch-Laparotomie und Freilegung der Harnblase. Soweit möglich, wird das Peritoneum von der Harnblase abgeschoben.
Bei einseitigen Operationen ist auch ein tiefer extraperitonealer Inguinalschnitt oder paramedianer Zugang möglich.

Freilegung des Harnleiters:

extravesikale Präparation des Megaureters bis in die Nähe der Mündung in die Harnblase, Durchtrennung des Lig. umbilicale mediale. Sagittale Eröffnung der Harnblase zwischen Haltefäden. Haltefaden durch das Ostium bei 6 Uhr. Zirkuläre Umschneidung des Ostiums und Präparation des distalen Harnleiters unter Zug bis zur Mobilität. Der Harnleiter wird nach extravesikal gezogen. Verschluss der Harnblasenmuskulatur im Bereich des alten Ostiums.

Harnleiterpräparation:

der stenotische prävesikale Anteil des Megaureters wird entfernt. Schienung des Harnleiters mit einem MJ CH 8, Befestigung mit einem schnell resorbierbaren Faden. Bei stark dilatiertem Ureter wird das Lumen durch Faltung oder Resektion verkleinert. Als Nahtmaterial wird PDS 6–0 verwendet:

Uretermodellage nach Starr:

gute Technik bei moderat dilatierten Ureteren [Abb. 1.7].

Uretermodellage nach Starr Megaureter Ureterozystoneostomie Operation Abbildung 1.7: Uretermodellage nach Starr

Uretermodellage nach Kalicinski:

gute Technik bei moderat dilatierten Ureteren [Abb. 1.8].

Uretermodellage nach Kalicinski Megaureter Ureterozystoneostomie Operation Abbildung 1.8: Uretermodellage nach Kalicinski
Uretermodellage mit Ureterwandresektion:

bei stark dilatierten Ureteren wird das Lumen durch Resektion des überschüssigen Anteils und longitudinalen Verschluss des Ureters verkleinert. Auf die Ureterdurchblutung muss geachtet werden [Abb. 1.9].

Uretermodellage mit Resektion Megaureter Ureterozystoneostomie Operation
Uretermodellage mit Resektion Megaureter Ureterozystoneostomie Operation Abbildung 1.9: Uretermodellage durch Resektion:

der überschüssige Ureter wird durch atraumatische Klemmen gefasst und abgetrennt. Anschließen d Verschluss des Harnleiters fortlaufend oder mit Einzelknopfnaht.

Reimplantation:

mit einem Overholt wird 4 cm kranial des alten Ostiums die Harnblase perforiert, die Perforation geweitet (der Megaureter muss bequem durchpassen) und ein Haltefaden durchgezogen (intravesikal-extravesikal).
Unter kranialem Zug am Haltefaden wird die Mukosa von der Perforation bis zum alten Ostium mit einer Overholtklemme oder Schere getunnelt. Der Mukosatunnel sollte mindestens viermal so lang sein wie der Ureterdurchmesser nach Modellierung. Die Unterspritzung der Mukosa mit Kochsalzlösung ist dabei hilfreich.
Der modellierte Megaureter wird durch die Perforation in die Harnblase gebracht und vorsichtig durch die Mukosatunnelierung gezogen.
Das Ende des Megaureters wird im Mukosadefekt des alten Ostiums mit Vicryl 4–0 befestigt, davon greifen mindestens 2 Nähte die Harnblasenmuskulatur. Anschließend Mukosaverschluss der Perforation für den kranialen Ureterdurchtritt.
Falls eine Reimplantation ohne starke Knickung des Ureters nicht möglich ist, sollte die Psoas-Hitch-Technik zur Anwendung kommen.

Wundverschluss:

transvesikale-transkutane Ausleitung des MJ. Suprapubischer DK. Harnblasenverschluss in zwei Schichten. Robinsondrainage. Schichtweiser Wundverschluss.

Nachsorge nach Megaureter-Operationen

Allgemeine Maßnahmen:

Frühzeitige Mobilisation. Atemtherapie. Thromboseprophylaxe. Laborkontrollen (Hb). Wundkontrollen.

Drainagen und Katheter:

Drainage 1–2 Tage. Dauerkatheter 5 Tage, vor Entfernung MCU zur Prüfung der Dichtigkeit. MJ 8 Tage.

Komplikationen

Urinom, vesikoureteraler Reflux, erneute prävesikale Striktur, Harnblasenentleerungsstörungen (v. a. bei beidseitiger Operation), allgemeine chirurgische Risiken wie Blutung, Infektion und Nachbarorganverletzung.





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