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Ureterozystoneostomie: Harnleiterneuimplantation nach Leadbetter, Psoas-Hitch oder Boari

Indikation zur Ureterozystoneostomie

Die Ureterozystoneostomie ist die Neuimplantation des Harnleiters in die Harnblase, sie wird bei folgenden Indikationen verwendet:

• Vesikoureteraler Reflux
• Distale Ureterstriktur oder Ureterverletzung
• Distales Ureterkarzinom

Kontraindikationen

Gerinnungsstörungen. Klinisch unbedeutender vesikoureteraler Reflux. Längere Strikturen, welche eine spannungsfreie Anastomose nicht erlauben. Funktionsarme Niere unter 10–20% der GFR. Grunderkrankungen mit zu hohem OP-Risiko.

Technik der Ureterozystoneostomie

Patientenvorbereitung:

Zystoskopie, retrograde Pyelographie oder Miktionszysturethrogramm zur Überprüfung der Diagnose je nach Indikation. Ausschluss oder Therapie einer Harnwegsinfektion. Perioperative Antibiotikaprophylaxe, Dauerkatheter erst nach Desinfektion und sterilem Abdecken.

Operativer Zugang:

Bei Kindern genügt ein extraperitonealer Pfannenstielzugang zur Therapie des VUR. Bei Erwachsenen ist je nach Indikation eine mediane extraperitonale Unterbauchlaparotomie (gute Erweiterungsmöglichkeiten), ein schräger Unterbauchschnitt (Gibson) oder ein paramedianer Zugang möglich. Zunächst extraperitoneale Freilegung der Harnblase. Soweit möglich, wird das Peritoneum von der Harnblase abpräpariert. Je nach Voroperationen ist ein transperitoneales Vorgehen realistischer. Der Harnleiter wird prävesikal oder in Höhe der Iliakalkreuzung identifiziert und angezügelt.

Technik der Ureterozystoneostomie nach Leadbetter-Politano:

Die Technik nach Leadbetter-Politano findet Anwendung sowohl bei vesikoureteralen Reflux als auch bei der prävesikalen Ureterstriktur. Sie kann mit mit der Psoas-Hitch- oder Boari-Technik kombiniert werden, um längerstreckige prävesikale Ureterdefekte zu überbrücken.

• Eröffnung der Harnblase, Einlegen einer MJ-Schiene und Fixierung mit dünnem schnell resorbierbarem Faden am Harnleiter. Großzügige Umschneidung des Ostiums und Mobilisation des intramuralen Anteils des Harnleiters unter leichtem Zug am MJ.
• Der distale Harnleiter wird durch zusätzliche extravesikale Präparaion vollständig mobilisiert.
• Die Harnblase wird 3–4 cm kranial des alten Ostiums für das Neoostium perforiert und der neue Durchtritt mit einem Gefäßzügel gesichert.
• Die Harnblasenschleimhaut wird vom Neoostium zum alten Ostium mit Kochsalzlösung unterspritzt und anschließend mit einer Overholtklemme tunneliert.
• Der Harnleiter samt MJ wird durch das Neoostium und den Mukosatunnel bis zum alten Ostium geführt. Anastomosierung des Harnleiters mit der Mucosa des alten Ostiums mit Vicryl 4-0, bei 6 Uhr tiefgreifende Naht bis in die Muscularis der Harnblase zur sicheren Fixierung.
• Zusätzliche dünne Nähte fixieren den Harnleiter an der Harnblasenwand und verschließen die Schleimhaut im Bereich des neuen Durchtritts.
• Transvesikal-transkutane Ausleitung der Harnleiterschiene
• Zweischichtiger Harnblasenverschluss.

Technik der Ureterozystoneostomie nach Cohen:

Der Harnleiter wird nur von transvesikal präpariert. Die Mukosa wird vom alten Ostium in Richtung der Gegenseite tunneliert. Die Technik wird nur bei vesikoureteralem Reflux angewendet.

Technik nach Lich-Gregoir:

Der Harnleiter wird nur von extravesikal präpariert, die Technik wird nur bei vesikoureteralem Reflux angewendet. Die Tunnelierung wird durch die Inzision und Verschluss des Detrusors über dem Harnleiter erreicht. Ausgehend von der Harnleitermündung werden die Adventitia und der Detrusor in Richtung des normalen Ureterverlaufs über eine Strecke von 4–5 cm unter Schonung der Mukosa durchtrennt. Um die Detrusorinzision zu einem Graben auszubilden, wird die Mukosa etwas von der Harnblasenmuskulatur gelöst. Der Harnleiter wird in den neu gebildeten "Detrusorgraben" gelegt und der Detrusor mit 4-0 monofilen resorbierbaren Einzelknopfnähten wieder verschlossen. Der Harnleiter liegt nun submukös und verhindert den Reflux.

Psoas-Hitch Ureterozystoneostomie:

um einen prävesikalen Ureterdefekt von 6–10 cm zu überbrücken, kann die Harnblase mit Hilfe von Fixierungsnähte am M. psoas in Richtung Niere gezogen werden [Abb. Psoas-Hitch].

Harnleiterreimplantation mit Psoas-Hitch-Technik: die Harnblase wird mit Hilfe von Fixierungsnähten an der Sehne des M. psoas minor in Richtung Niere gezogen. Die Eröffnung der Harnblase quer zur Zugrichtung mit einem Längsverschluss nach Reimplantation ermöglicht die maximale Mobilisation. Oberhalb der Fixierungsnähte wird mit dem Overholt ein Neoostium perforiert und eine Ureterozystoneostomie nach Leadbetter-Politano wie oben beschrieben durchgeführt. Mit der Psoas-Hitch-Technik kann ungefähr 6–10 cm defekter Ureter überbrückt werden.

Ureterozystoneostomie mit Boari-Lappen:

um einen langstreckigen prävesikalen Ureterdefekt von bis zu 15 cm Länge (je nach Harnblasenkapazität) zu überbrücken, kann ein 2 cm breiter Lappen aus der Harnblase in Richtung Niere geschlagen werden [Abb. Boari-Lappen]

Harnleiterreimplantation mit Boari-Harnblasenlappen: um einen langstreckigen prävesikalen Ureterdefekt zu überbrücken, kann ein 2 cm breiter Lappen aus der Harnblase in Richtung Niere geschlagen werden. Die zu überbrückende Länge (bis 15 cm) richtet sich nach der Harnblasenkapazität. Der Lappen wird mit Fixierungsnähten am M. psoas befestigt, die Harnleiterreimplantation wird nach Leadbetter-Politano durchgeführt. Nach der Reimplantation wird der Harnblasenlappen tubulär verschlossen.

Drainagen:

Eine Drainierung des kleinen Beckens ist sinnvoll. Bei unkomplizierten Operationen des kindlichen Refluxes ist dies nicht notwendig.

Nachsorge der Ureterozystoneostomie

Allgemeine Maßnahmen:

Frühzeitige Mobilisation. Thromboseprophylaxe. Laborkontrollen. Wundkontrollen und regelmäßige Untersuchung des Abdomens.

Analgesie:

Schmerztherapie mit einer Kombination aus Nichtopioid und Opioid.

Drainagen und Katheter:

Drainage 1–2 Tage, bis die Fördermenge deutlich unter 50 ml ist. Die transkutan ausgeleitete Harnleiterschiene kann nach 2–5 Tagen entfernt werden. Dauerkatheter je nach Harnblaseneröffnung und Rekonstruktion 5–10 Tage (Entfernung ggf. mit Zystogramm).

Komplikationen der Ureterozystoneostomie

Harnstau:

Postoperativer Harnstau bessert sich häufig spontan nach Abschwellung des postoperativen Ödems. Selten ist die Einlage einer Harnleiterschiene notwendig. Selten kann durch Narbenbildung, Abknickung des Ureters oder durch Ischämie eine prävesikale Harnleiterstriktur entstehen und eine operative Revision erzwingen.

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der fehlende Erfolg der Operation bei vesikoureteralem Reflux kann erst mehrere Wochen nach Abheilung und Ödemrückgang beurteilt werden. Manchmal entsteht durch die Manipulation auch ein Reflux in den kontralateralen nicht operierten Ureter.
Bei persistierendem Reflux sollten erneut sekundäre Ursachen wie neurogene Harnblasenstörungen ausgeschlossen werden.

Harnblasenentleerungsstörung:

bei bilateraler Operation nach Lich-Gregoir entwickeln 4–36 % eine passagere Harnblasenentleerungsstörung. Die beidseitige Nervenverletzung im Bereich des Trigonums wird für die hohe Rate an Harnblasenentleerungsstörungen angeschuldigt. Die Dauer der Störung liegt meist im Bereich weniger Tage, maximal 4 Wochen.

Weitere Komplikationen:

(Persistierender) vesikoureteraler Reflux, Blutung, Infektion, Urinom. Nervenverletzung bei Psoas-Hitch-Technik.

 Sachregistersuche: A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

Literatur der Harnleiterneuimplantation

Hinman: Atlas Urologischer Operationen im Kindes- und Erwachsenenalter.