Dr. med. Dirk Manski

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Ureterozystoneostomie: Harnleiterreimplantation

Indikation zur Ureterozystoneostomie

Kontraindikationen

Klinisch unbedeutender vesikoureteraler Reflux. Funktionslose Niere.

Technik der Ureterozystoneostomie

Operativer Zugang:

Extraperitonealer Pfannenstiel-Zugang oder mediane extraperitonale Unterbauch-Laparotomie und Freilegung der Harnblase. Soweit möglich, wird das Peritoneum von der Harnblase abgeschoben. Bei einseitigen Operationen ist auch ein tiefer extraperitonealer Inguinalschnitt oder paramedianer Zugang möglich.

Technik der Ureterozystoneostomie nach Leadbetter-Politano:

der Harnleiter wird von transvesikal, falls notwendig auch von extravesikal präpariert. Die Technik nach Leadbetter-Politano findet Anwendung sowohl bei vesikoureteralen Reflux als auch bei der prävesikalen Ureterstriktur. Sie kann mit mit der Psoas-Hitch- oder Boari-Technik kombiniert werden, um längerstreckige prävesikale Ureterdefekte zu überbrücken.

Psoas-Hitch Ureterozystoneostomie:

um einen prävesikalen Ureterdefekt von 6–10 cm zu überbrücken, kann die Harnblase mit Hilfe von Fixierungsnähte am M. psoas in Richtung Niere gezogen werden [Abb. Psoas-Hitch].

Harnleiterreimplantation mit Psoas-Hitch-Technik: die Harnblase wird mit Hilfe von Fixierungsnähten an der Sehne des M. psoas minor in Richtung Niere gezogen. Die Eröffnung der Harnblase quer zur Zugrichtung mit einem Längsverschluss nach Reimplantation ermöglicht die maximale Mobilisation. Oberhalb der Fixierungsnähte wird mit dem Overholt ein Neoostium perforiert und eine Ureterozystoneostomie nach Leadbetter-Politano wie oben beschrieben durchgeführt. Mit der Psoas-Hitch-Technik kann ungefähr 6–10 cm defekter Ureter überbrückt werden.

Ureterozystoneostomie mit Boari-Lappen:

um einen langstreckigen prävesikalen Ureterdefekt von bis zu 15 cm Länge (je nach Harnblasenkapazität) zu überbrücken, kann ein 2 cm breiter Lappen aus der Harnblase in Richtung Niere geschlagen werden [Abb. Boari-Lappen]

Harnleiterreimplantation mit Boari-Harnblasenlappen: um einen langstreckigen prävesikalen Ureterdefekt zu überbrücken, kann ein 2 cm breiter Lappen aus der Harnblase in Richtung Niere geschlagen werden. Die zu überbrückende Länge (bis 15 cm) richtet sich nach der Harnblasenkapazität. Der Lappen wird mit Fixierungsnähten am M. psoas befestigt, die Harnleiterreimplantation wird nach Leadbetter-Politano durchgeführt. Nach der Reimplantation wird der Harnblasenlappen tubulär verschlossen.
Harnleiterreimplantation mit Boari-Harnblasenlappen

Technik der Ureterozystoneostomie nach Cohen:

der Harnleiter wird nur von transvesikal präpariert. Die Mukosa wird vom alten Ostium in Richtung der Gegenseite tunneliert. Die Technik ist indiziert bei vesikoureteralem Reflux.

Technik der Ureterozystoneostomie nach Lich-Gregoir:

der Harnleiter wird nur von extravesikal präpariert. Die Tunnelierung wird durch die Inzision und Verschluss des Detrusors über dem Harnleiter erreicht. Die Technik ist indiziert bei vesikoureteralem Reflux.

Nachsorge der Ureterozystoneostomie

Allgemeine Maßnahmen:

frühzeitige Mobilisation. Analgesie mit Paracetamol (und ggf. Tramadol). Thromboseprophylaxe. Wundkontrollen.

Drainagen und Katheter:

Entfernung der Wunddrainage nach 1–2 Tagen. Ein Dauerkatheter muss nur wenige Tage verbleiben (z. B. 5 Tage). Bei größerer Harnblaseneröffnung und Rekonstruktion mit Boari-Lappen verbleibt der Dauerkatheter bis zu 10 Tage. Die Harnleiterschiene wird nach 5–10 Tagen entfernt.

Nach Entfernung der Katheter sonographischer Ausschluss von Harnstau. Bei der Technik nach Lich-Gregoir muss eine Restharnbildung ausgeschlossen werden. Nach 3–6 Monaten wird ein MCU durchgeführt.

Komplikationen der Ureterozystoneostomie

Harnstau:

die meisten Episoden von Harnstau zeigen eine Spontanheilung nach Abschwellung des postoperativen Ödems. Selten ist die Einlage einer Harnleiterschiene notwendig. Die passagere Einlage einer perioperativen ausgeleiteten Harnleiterschiene wird von vielen Autoren nicht empfohlen.
Selten kann durch Narbenbildung, Abknickung des Ureters oder durch Ischämie eine prävesikale Harnleiterstriktur entstehen und eine operative Revision erzwingen.

Persistierender vesikoureteraler Reflux:

der fehlende Erfolg der Operation bei vesikoureteralem Reflux kann erst mehrere Wochen nach Abheilung und Ödemrückgang beurteilt werden. Manchmal entsteht durch die Manipulation auch ein Reflux in den kontralateralen nicht operierten Ureter.
Bei persistierendem Reflux sollten erneut sekundäre Ursachen wie neurogene Harnblasenstörungen ausgeschlossen werden.

Harnblasenentleerungsstörung:

bei bilateraler Operation nach Lich-Gregoir entwickeln 4–36 % eine passagere Harnblasenentleerungsstörung. Die beidseitige Nervenverletzung im Bereich des Trigonums wird für die hohe Rate an Harnblasenentleerungsstörungen angeschuldigt. Die Dauer der Störung liegt meist im Bereich weniger Tage, maximal 4 Wochen.

Weitere Komplikationen:

Blutung, Infektion, Urinom. N. femoralis-Verletzung bei Psoas-Hitch-Technik.



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