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Retrograde Ureteropyelographie: Kontrastmittel-Röntgen des Harnleiters

Abkürzung: RUP (retrograde Ureteropyelographie), RPG (retrograde Pyelographie).

Indikationen zur retrograden Pyelographie

Die retrograde Pyelographie wird selten als primäre diagnostische Maßnahme durchgeführt, sie ist dann eine Alternative zum Ausscheidungsurogramm oder CT-Abdomen bei Kontraindikationen für jodhaltiges Kontrastmittel. Die retrograde Applikation von jodhaltigem Kontastmittel ist auch bei einer Kontrastmittelallergie möglich (Blackwell u.a., 2017) (Weese u.a., 1993). Prinzipiell ist sie indiziert bei Nephrolithiasis, Makrohämaturie, Harnstau, Verletzungen und Tumoren des oberen Harntrakts. ie häufigste Anwendung ist zur Bildgebung im Rahmen einer Ureterorenoskopie oder Harnleiterschieneneinlage oder -wechsel. .

Retrograde Pyelographie: Links: Röntgen-Abdomen vor Kontrastmittelgabe, Reste des Kontrastmittels von der Ausscheidungsurographie sind im Nierenbecken und proximalen Harnleiter sichtbar. Mitte: nach der Injektion des Kontrastmittels ist die Kontrastmittelaussparung eines proximalen Harnleitersteins sichtbar. Rechts: Einlage einer DJ-Harnleiterschiene.

Technik der retrograden Pyelographie

Nach Zystoskopie wird ein Ureterkatheter (5–6 Ch) in das entsprechende Ostium eingeführt und eine Leeraufnahme des Abdomens angefertigt. Zur Reduktion der Strahlendosis wird auf die untersuchte Halbseite eingeblendet. Danach wird unter Durchleuchtung langsam Kontrastmittel in den Harnleiter injiziert [Abb. retrograde Pyelographie mit Videozystoskopie und digitalem Röntgen]. Falls das Kontrastmittel das obere Hohlsystem nicht in ausreichender Konzentration erreicht, wird der Ureterkatheter nach proximal bis in das Nierenbecken geschoben und dort vorsichtig und langsam Kontrastmittel unter Durchleuchtung appliziert. Signifikante Standbilder der Durchleuchtung werden zur Dokumentation gespeichert.

Retrograde Pyelographie mit Videozystoskopie und digitalem Röntgen: der endoskopische und der radiologische Anteil der Untersuchung können parallel überwacht werden.

Retrograde Pyelographie: Harnstauungsniere mit verplumpten Kelchen und mit pyelolymphatischen Reflux aufgrund zu schneller Injektion des Kontrastmittels.

Retrograde Pyelographie mit Fornixruptur: deutliche Doppelkontrastierung der Ureterwand durch das extraluminale Kontrastmittel.

Normalbefunde der retrograden Pyelographie

Siehe Abschnitt Röntgen-Abdomen für die Normalbefunde der Leeraufnahme. Nach KM-Injektion kontrastiert sich ein schlanker Ureter, das Nierenbeckenkelchsystem stellt sich ohne Harnstau dar [Abb. normale Röntgenanatomie der Nierenkelche und radiologische Zeichen des Harnstaus]. Es bestehen keine Kontrastmittelaussparungen im Verlauf des Harntrakts. Nach Entfernung des Ureterkatheters fließt das Kontrastmittel in die Harnblase ab.

Normale radiologische Anatomie der Nierenkelche: Die kegelförmige Papille ragt in einen tricherförmigen Kelch und erzeugt je nach Projektion im Röntgenbild ein charakteristisches Bild. Im Profil entsteht ein sichelförmige Anordnung des Kontrastmittels mit spitzen Fornices (links), schräg und orthograd getroffen bewirken die Fornices einen Ringschatten (mitte und rechts).

Radiologische Zeichen des Harnstaus: mit zunehmender Dauer des Harnstaus verschwinden die spitzen Fornices (man spricht von verplumpten Kelchen) und es entsteht eine Atrophie der Papillen mit fehlenden Papillenimpressionen (Keulenkelche).

Komplikationen

Verletzung des Harnleiters

Enge oder abgeknickte Harnleiter, Tumoren oder Harnleitersteine können das Vorschieben des Ureterkatheters behindern, mangelnde Vorsicht führt zur Ureterperforation und zum Vorschieben des Katheters in die Harnleiterwand oder das Retroperitoneum. Bei Widerstand kann ein hydrophil beschichteter Arbeitsdraht verwendet werden, um das Hindernis zu passieren und den Ureterkatheter vorzuschieben.

Fornixruptur

Eine zu schnelle Kontrastmittelinjektion kann zu einer Extravasation des Kontrastmittel im Bereich der Fornices führen, das Kontrastmittel kann dann über eröffnete Venen oder Lymphgefäße [Abb. pyelolymphatischer Reflux] abfließen oder zieht über den Sinus renalis in das Retroperitoneum [Abb. Fornixruptur]. Die Aspiration von Urin aus dem Nierenbecken vor Applikation des Kontrastmittels und die langsame Injektion senken dafür die Wahrscheinlichkeit.

Urosepsis

Die retrograde Pyelographie kann eine fulminante Urosepsis bei Patienten mit infizierter Harnstauungsniere auslösen. Die Aspiration von Urin aus dem Nierenbecken vor Applikation des Kontrastmittels ermöglicht eine Urinkultur und senkt das Risiko für die Bakterieneinschwemmung. Kontrastmittel sollte so sparsam wie möglich appliziert werden, es genügt eine orientierende Darstellung des Nierenbeckens zur korrekten Positionierung einer Harnleiterschiene. Die Ursachenklärung hinsichtlich der Obstruktion muss auf einen späteren Zeitpunkt verschoben werden.

Unverträglichkeit des Kontrastmittels

Die retrograde Applikation von jodhaltigem Kontastmittel ist auch bei Niereninsuffizienz, Jodunverträglichkeit und Kontrastmittelallergie möglich. Sehr selten wurden Kontrastmittelunverträglichkeiten publiziert, Risikofaktoren sind die Injektion unter Druck mit Extravasat. Wie bei der Durchführung einer Ausscheidungsurographie sollte auch hier ein Notfallset zur Behandlung einer Anaphylaxie bereit stehen (Blackwell u.a., 2017) (Weese u.a., 1993).

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Literatur

Blackwell, R. H.; Kirshenbaum, E. J.; Zapf, M. A. C.; Kothari, A. N.; Kuo, P. C.; Flanigan, R. C. & Gupta, G. N. Incidence of Adverse Contrast Reaction Following Nonintravenous Urinary Tract Imaging.
European urology focus, 2017, 3, 89-93.

  English Version: technique of retrograde pyelography