Dr. med. Dirk Manski

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Retrograde Ureteropyelographie: Kontrastmittel-Röntgen des Harnleiters

Abkürzung: RUP (retrograde Ureteropyelographie), RPG (retrograde Pyelographie).

Indikationen zur retrograden Pyelographie

Die retrograde Pyelographie wird selten als primäre diagnostische Maßnahme durchgeführt, sie ist eine Alternative zum Ausscheidungsurogramm oder CT-Abdomen bei Kontraindikationen für jodhaltiges Kontrastmittel. Die retrograde Applikation von jodhaltigem Kontastmittel ist auch bei einer Kontrastmittelallergie möglich (Blackwell u.a., 2017) (Weese u.a., 1993). Prinzipiell ist sie indiziert bei Nephrolithiasis, Makrohämaturie, Harnstau, Verletzungen und Tumoren des oberen Harntrakts. Die häufigste Anwendung ist als orientierte bildgebende Maßnahme vor Ureterorenoskopie oder im Rahmen einer Harnleiterschieneneinlage oder -wechsel. .

retrograde Pyelographie Harnleiterstein
Retrograde Pyelographie: Links: Röntgen Abdomen vor Kontrastmittelgabe, Reste des Kontrastmittels von der Ausscheidungsurographie sind im Nierenbecken und proximalen Harnleiter sichtbar. Mitte: nach der Injektion des Kontrastmittels ist die Kontrastmittelaussparung eines proximalen Harnleitersteins sichtbar. Rechts: Einlage einer DJ-Harnleiterschiene.

Technik der retrograden Pyelographie

Nach Zystoskopie wird ein Ureterkatheter (5–6 Ch) in das entsprechende Ostium eingeführt und eine Leeraufnahme des Abdomens (ggf. nur Halbseite) angefertigt. Danach wird unter Durchleuchtung langsam Kontrastmittel in den Harnleiter eingespritzt [Abb. retrograde Pyelographie mit Videozystoskopie und digitalem Röntgen]. Falls das Kontrastmittel das obere Hohlsystem nicht in ausreichender Konzentration erreicht, wird der Ureterkatheter nach proximal bis in das Nierenbecken geschoben und dort vorsichtig und langsam unter Durchleuchtung Kontrastmittel appliziert. Die Untersuchung wird in Echtzeit mit Hilfe der Durchleuchtung ausgewertet, signifikante Standbilder werden zur Dokumentation gespeichert.


Abbildung Zystoskopie und retrograde Pyelographie auf moderner Röntgenanlage
Retrograde Pyelographie mit Videozystoskopie und digitalem Röntgen: der endoskopische und der radiologische Anteil der Untersuchung kann parallel überwacht werden.

Retrograde Pyelographie: Harnstauungsniere mit verplumpten Kelchen und mit pyelolymphatischen Reflux aufgrund zu schneller Injektion des Kontrastmittels.
retrograde Pyelographie lymphatischer Reflux

Fornixruptur bei der retrograden Pyelographie: deutliche Doppelkontrastierung der Ureterwand durch das extraluminale Kontrastmittel.
retrograde Pyelographie Fornixruptur

Normalbefunde der retrograden Pyelographie

Siehe Abschnitt Röntgen-Abdomen für die Normalbefunde der Leeraufnahme. Nach KM-Injektion kontrastiert sich ein schlanker Ureter, das Nierenbeckenkelchsystem stellt sich ohne Harnstau dar [Abb. normale Röntgenanatomie der Nierenkelche und radiologische Zeichen des Harnstaus]. Es bestehen keine Kontrastmittelaussparungen im Verlauf des Harntrakts. Nach Entfernung des Ureterkatheters fließt das Kontrastmittel in die Harnblase ab.


Normale radiologische Anatomie der Nierenkelche: Die kegelförmige Papille ragt in einen tricherförmigen Kelch und erzeugt je nach Projektion im Röntgenbild ein charakteristisches Bild. Im Profil entsteht ein sichelförmige Anordnung des Kontrastmittels mit spitzen Fornices (links), schräg und orthograd getroffen bewirken die Fornices einen Ringschatten (mitte und rechts).
Abbildung Normale radiologische Anatomie der Nierenkelche


Radiologische Zeichen des Harnstaus: mit zunehmender Dauer des Harnstaus verschwinden die spitzen Fornices (man spricht von verplumpten Kelchen) und es entsteht eine Atrophie der Papillen mit fehlenden Papillenimpressionen (Keulenkelche).
Abbildung Radiologische Zeichen des Harnstaus

Komplikationen

Verletzung des Harnleiters

Enge oder abgeknickte Harnleiter, Tumoren oder Harnleitersteine können das Vorschieben des Ureterkatheters verhindern, fehlende Vorsicht führt zur einer Ureterperforation und Vorschieben des Katheters in die Harnleiterwand oder das Retroperitoneum. Bei Widerstand kann ein weiteres Vorschieben mit Hilfe eines hydrophil beschichteten Arbeitsdrahts und unter Durchleuchtung versucht werden.

Fornixruptur

Die Injektion mit zuviel Druck kann zu einem pyelolymphatischen Reflux [Abb. pyelolymphatischer Reflux] oder zu einer Extravasation des Kontrastmittel im Bereich der Fornices führen [Abb. Fornixruptur]. Die Aspiration von Urin aus dem Nierenbecken vor Applikation des Kontrastmittels und die langsame Injektion senkt dafür die Wahrscheinlichkeit.

Urosepsis

Die retrograde Pyelographie kann eine fulminante Urosepsis bei Patienten mit infizierter Harnstauungsniere auslösen. Die Aspiration von Urin aus dem Nierenbecken vor Applikation des Kontrastmittels ermöglicht eine Urinkultur und senkt das Risiko für die Bakterieneinschwemmung. Kontrastmittel sollte so sparsam wie möglich appliziert werden, es genügt eine orientierende Darstellung des Nierenbeckens zur richtigen Positionierung einer Harnleiterschiene. Die Ursachenklärung hinsichtlich der Obstruktion muss auf einen späteren Zeitpunkt verschoben werden.

Unverträglichkeit des Kontrastmittels

Die retrograde Applikation von jodhaltigem Kontastmittel ist auch bei Niereninsuffizienz, Jodunverträglichkeit und Kontrastmittelallergie möglich. Sehr selten wurden Kontrastmittelunverträglichkeiten publiziert, Risikofaktoren sind die Injektion unter Druck mit Extravasat. Wie auch bei der Durchführung einer Ausscheidungsurographie sollte ein Notfallset zur Behandlung einer Anaphylaxie bereit stehen (Blackwell u.a., 2017) (Weese u.a., 1993).







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Literatur

Blackwell, R. H.; Kirshenbaum, E. J.; Zapf, M. A. C.; Kothari, A. N.; Kuo, P. C.; Flanigan, R. C. & Gupta, G. N.
Incidence of Adverse Contrast Reaction Following Nonintravenous Urinary Tract Imaging.
European urology focus, 2017, 3, 89-93.