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Vesikoureteraler Reflux: Ursachen und Folgen
- Vesikoureteraler Reflux: Ursachen und Folgen
- Vesikorenaler Reflux: Diagnose und Therapie
Definition des vesicoureteralen Refluxes
Der vesikoureterale Reflux (VUR) ist eine häufige angeborene oder erworbene Störung des vesikoureteralen Übergangs mit Reflux von Urin in den oberen Harntrakt, die zu rezidivierenden Infektionen, narbiger Pyelonephritis, arterieller Hypertonie und chronischer Niereninsuffizienz führen kann. Synonym: refluxive Uropathie, vesikorenaler Reflux.
Epidemiologie des vesicoureteralen Refluxes
Die Prävalenz bei asymptomatischen Kindern beträgt etwa 1%. Bei Kindern mit fieberhaften Harnwegsinfektionen ist die Prävalenz deutlich höher (bis zu 50% bei Kindern unter 1 Jahr, 15% bei Kindern 12 Jahre alt). Bei Kindern mit Dysfunktion des unteren Harntrakts besteht ebenfalls eine hohe Koprävalenz. m:w = 1:4. VUR tritt familiär gehäuft auf.
Ätiologie des vesikoureteralen Refluxes
Zur Anatomie des Trigonum vesicae und der Uretermündungen siehe Abschnitt Anatomie/Harnblase.
Primärer Reflux:
Multifaktorielle embryonale Fehlentwicklung mit Störung folgender Entwicklungsschritte: verfrühter Zeitpunkt der Ureterknospung und Verschmelzung des Wolffschen Gang mit dem Sinus urogenitalis, Überrotation der Ureterknospe und somit lateralisierte Ostien, gehemmte Entwicklung der Muskulatur von Ureter und Trigonum.
Doppelter Ureter:
Eine Doppelanlage prädisponiert den Ureter des kaudalen Nierenpols zu Reflux, da sein Ostium meist kranialer und lateraler liegt und der intramurale Verlauf verkürzt ist. Weiterhin kann eine gleichzeitig bestehende Ureterozele des Oberpolharnleiters den intramuralen Verlauf stören.
Funktionsstörung des unteren Harntraktes:
Hohe Miktionsdrücke (dysfunktionelle Miktion, Harnröhrenklappen, neurogene Miktionsstörungen wie z.B. Spina bifida) sind ein starker Risikofaktor für hochgradigen vesikoureteralen Reflux mit Schädigung der Nieren.
Dekompensation des ureterovesikalen Verschlussmechanismus:
Grenzwertig funktionierende ureterovesikale Übergänge können dekompensieren und Reflux mit aszendierender Infektion verursachen: z. B. bei Akute Zystitis mit Wandödem oder während der Schwangerschaft.
Prune-Belly-Syndrom:
Seltenes Syndrom mit Störung der Entwicklung von Bauchwandmuskulatur und der glatten Muskulatur von Ureteren und Harnblase. Es entsteht ein häufig ein ausgeprägter vesikoureteraler Reflux. Siehe Kapitel Erkrankungen mit urologischer Manifestation/Prune-belly-Syndrom.
Iatrogen:
Durch die Durchtrennung trigonumnaher Harnblasenmuskulatur kann bei folgenden Eingriffen Reflux entstehen: Prostatektomie, TURB in der Nähe der Ostien und Resektion einer Ureterozele.
Klassifikation des vesikoureteralen Refluxes
Schweregrad des VUR:
Frühere Einteilungen differenzierten zwischen Niederdruck- und Hochdruckreflux (Reflux in der Füllungsphase und bei der Miktion). Die aktuelle Klassifikation laut Int. Reflux Study Group differenziert die Untersuchungsergebnisse im MCU in Grad I–V (Wingen u.a., 1999):
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Pathophysiologie des vesikoureteralen Refluxes
Insuffizienter ureterovesikaler Verschlussmechanismus:
Der Insuffiziente ureterovesikale Verschlussmechanismus entsteht durch die verminderte Länge des intramuralen Ureters und durch ein muskelarmes Trigonum. Diese Störung bedingt ein fehlendes Widerlager für den Ureter bei der Harnblasenfüllung (passiver Refluxschutz) und ein aktiver Refluxschutz durch Muskelkontraktion ist ebenfalls unzureichend.
Rezidivierende Harnwegsinfektionen:
Der VUR führt zu Pendelurin, der sich infizieren kann. Durch pyelorenalen Reflux entstehen Pyelonephritiden, die vor allem in der Kindheit narbig verlaufen können.
Die Papillenanatomie bedingt pyelorenalen Reflux vor allem an den Polen. Der senkrechte Mündungswinkel der Sammelrohre bei flachen oder konkaven Papillen ist ein Risikofaktor, diese sind häufiger an den Polen lokalisiert. Bei konvexen Papillen münden die Sammelrohre flach und es entsteht seltener ein intrarenaler Reflux.
Refluxnephropathie:
Die Narbenbildung führt zu einem renalen arteriellen Hypertonus, Proteinurie, fokale segmentale glomeruläre SKlerose und Wachstumsverzögerung der Kinder (siehe Chronische Pyelonephritis). Bei schweren Verläufen droht eine terminale Niereninsuffizienz mit der Notwendigkeit zur Dialyse. Die Refluxnephropathie verursacht etwa 10--20% der chronischen Niereninsuffizienz bei Kindern.
Spontanheilung:
Durch das Wachstum des Ureters und die Zunahme der Harnblasenkapazität bessert sich häufig der Schweregrad des VUR ohne Therapie. Die Spontanheilung ist bei geringgradigem Reflux, jüngeren Kindern, einseitigem Reflux, asymptomatischer Diagnose und medial gelegenen Ostien am wahrscheinlichsten.
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English Version: Diagnosis and treatment of vesicoureteral reflux
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