Dr. med. Dirk Manski

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Peniskarzinom (3/4): operative Therapie


Zusammenfassende Literatur Peniskarzinom: (Culkin und Beer, 2003) (Doehn u.a., 2001) (Kroon u.a., 2005) (EAU-Leitlinien: Hakenberg u.a., 2014).

Therapie des Primärtumors

Therapie von Ta-Tumoren und CIS:

Tumoren des Präputiums werden durch eine komplette Zirkumzision exzidiert. Läsionen der Glans werden nach histologischer Sicherung mit der Lasertherapie behandelt. Bevorzugt verwendet wird der Nd:YAG-Laser, der eine Tiefenwirkung durch Koagulation von 3–6 mm hat. Eine Ansprechrate von 100% ist beim CIS erreichbar, die Rezidivrate liegt jedoch bei 26% (wieder CIS). Bei T1 in 33% Rezidiv und bei T2-Tumoren sehr häufige Rezidive, eine zuverlässige tiefe Biopsie ist für die Therapieplanung wichtig.

Eine alternative Therapie für flächige Läsionen der Glans ist das "Glans resurfacing". Nach Anlage einer Penisblutsperre wird neben einer Zirkumzision eine Exzision der Glanshaut durchgeführt. Tiefe Biopsien zur Überprüfung der Therapie sind wichtig. Der Defekt wird mit Spathaut gedeckt. Die funktionellen Ergebnisse sind bezüglich der Erektion günstig.

Eine weitere Alternative für die Therapie des CIS der Glans ist die topische Therapie mit Imiquimod oder 5-FU. Ansprechraten von bis zu 57% sind berichtet worden. Durch die hohe Rezidivrate muss eine enge Nachsorge gewährleistet sein. Bei Versagen der topischen Therapie sollten oben genannte Therapieverfahren oder die Glansektomie gewählt werden.

Therapie von T1-Tumoren:

Tumoren des Präputiums werden durch eine komplette Zirkumzision exzidiert. Kleinere Läsionen der Glans werden durch eine Keilexzision behandelt, der Sicherheitsabstand sollte mindestens 3–5 mm betragen. Bei größeren Tumoren ist eine Glansektomie notwendig, nach der Exzision wird der Defekt mit Schafthaut verschlossen. Alternativ werden die Corpora cavernosa mit Spalthaut gedeckt.

Therapie von T2-Tumoren:

Bei Penistumoren ohne Infiltration des Corpus cavernosum genügt die Glansektomie, wenn ein Sicherheitsabstand von 5 mm eingehalten werden kann. Die partielle Penektomie ist Mittel der Wahl für die lokale Kontrolle bei Infiltration des Corpus cavernosum, der Sicherheitsabstand sollte 0,5–1 cm nicht unterschreiten. Technik und Komplikationen siehe partielle Penektomie.

Therapie von T3–4-Tumoren:

Partielle oder komplette Penisamputation (Penektomie), je nach Tumorlokalisation. Nach einer peniserhaltenen Operation sollte der Harnstrahl durch den Patienten noch ausrichtbar sein. Technik und Komplikationen siehe Penektomie (Penisamputation). Bei jüngeren und sexuell aktiven Patienten ist die Rekonstruktion des Penis mit Hilfe eines frei transplantierten Radialislappen mit hydraulischer Penisprothese eine Option, welche in wenigen Zentren angeboten wird.

Strahlentherapie des Peniskarzinoms:

die geringe Strahlensensibilität und die hohe Rate an lokalen Nebenwirkungen (Fisteln, Strikturen) sind Nachteile der Strahlentherapie. Somit ist die Strahlentherapie nur eine Option für Patienten, welche eine Operation ablehnen, aber eine gewisse lokale Therapie akzeptieren. Die adjuvante Strahlentherapie bei nachgewiesenen Lymphknotenmetastasen oder die Bestrahlung von klinisch suspekten Lymphknoten vor oder anstatt chirurgischer Therapie wird nur von wenigen Zentren praktiziert.

Therapie der Lymphknotenmetastasen des Peniskarzinoms

Indikationen zur diagnostischen inguinalen Lymphadenektomie:

Bei Lymphknotenmetastasen bietet die komplette chirurgische Entfernung der inguinalen und iliakalen Lymphknoten die einzige Chance auf eine Heilung. Die Prognose wird von der Anzahl der befallenen Lymphknoten bestimmt. Eine sichere Indikation zur inguinalen Lymphadenektomie besteht bei T1G3 und bei allen T2–4 Peniskarzinomen, unabhängig vom Palpationsbefund. Vergrößerte Lymphknoten bei Tumoren mit niedrigem Risiko für eine Metastasierung sollten durch eine Exzisionsbiopsie oder Feinnadelbiopsie untersucht werden. Vergrößerte Lymphknoten bei Tumoren mit niedrigem Risiko für eine Metastasierung sollten durch eine Exzisionsbiopsie oder Feinnadelbiopsie untersucht werden. Die diagnostische Lymphadenektomie kann einzeitig mit der Therapie des Primärtumors (nach Schnellschnitt) oder zweizeitig nach Erhalt der endgültigen Histologie des Primärtumors durchgeführt werden.

Keine Indikation zur Lymphadenektomie besteht bei klinisch nicht befallenen Lymphknoten und bei Niedrigrisiko-Karzinomen (Ta, Tis, T1G1). Die niedrige Metastasierungswahrscheinlichkeit rechtfertigt nicht das Nebenwirkungsspektrum der inguinalen Lymphadenektomie. In allen Fällen ohne Lymphadenektomie ist eine engmaschige Überwachung des Patienten notwendig, um die Lymphadenektomie bei entstehender Lymphadenopathie nicht zu versäumen. Eine Antibiotikatherapie hilft, eine entzündliche Lymphadenopathie von einer malignen Lymphadenopathie zu unterscheiden.

Aufgrund fehlender prospektiv randomisierter Studien ist die Datenlage über das Ausmaß der diagnostischen Lymphadenektomie bei unauffälligem Palpationsbefund nicht eindeutig. Zur Anwendung kommt die limitierte Lymphadenektomie nach Catalona und die Sentinel-Lymphknotenentfernung.

Oberflächliche (modifizierte) inguinale Lymphadenektomie:

Die modifizierte inguinale Lymphadenektomie nach Catalona (Catalona, 1988) reduziert die Dissektion auf das Gebiet über der Fascia lata medial der V. epigastrica superficialis und der V. saphena magna, welche auch geschont wird. Nach Catalona werden auch tiefe Lymphknoten aus der Fossa ovalis entfernt. Technik und Komplikationen siehe Kapitel Operationstechniken/Inguinale Lymphadenektomie. Bei Befall der Lymphknoten ist die ausführliche inguinale und iliakale Lymphadenektomie der befallenen Seite notwendig.

Sentinel-Lymphknotendissektion:

Die Sentinel-Lymphknotendissektion kann als Alternative zur oberflächlichen modifizierten Lymphadenektomie bei klinisch unauffälligen Lymphknoten durchgeführt werden, um die Morbidität für den Patienten zu senken. Aktueller Standard der Sentinel-Lymphadenektomie ist die intraoperative Detektion des Sentinellymphknotens mit Hilfe einer Gammasonde, zuvor wird eine Injektion eines radioaktiven Markers um den Tumor durchgeführt. Die falsch-negative Detektionsrate liegt zwischen 3% und 22%.

Bei Befall des Sentinel-Lymphknotens (Schnellschnitt-Diagnose) wird eine ausführliche inguinale und iliakale Lymphadenektomie durchgeführt. Technik und Komplikationen siehe Kapitel Operationstechniken/Inguinale Lymphadenektomie. Kontralateral sollte eine modifizierte inguinale Lymphadenektomie nach Catalona durchgeführt werden, falls dort kein Sentinel-Lymphknoten darstellbar war.

Iliakale (pelvine) Lymphadenektomie und Peniskarzinom

Bei histologisch nachgewiesenen inguinalen Lymphknotenmetastasen ist die komplette chirurgische Entfernung der iliakalen Lymphknoten zum kompletten Staging notwendig. Die Prognose wird von der Anzahl der befallenen Lymphknoten bestimmt. Das Dissektionsgebiet wird eingegrenzt durch den N. genitofemoralis (lateral), Bifurkation der Vasa iliacae (kranial), Harnblase (medial), Os pubis (kaudal), Beckenboden (dorsal).




Literatur Peniskarzinom

Cabanas 1977 CABANAS, R. M.:
An approach for the treatment of penile carcinoma.
In: Cancer
39 (1977), Nr. 2, S. 456–66

Catalona 1988 CATALONA, W. J.:
Modified inguinal lymphadenectomy for carcinoma of the penis with preservation of saphenous veins: technique and preliminary results.
In: J Urol
140 (1988), Nr. 2, S. 306–10

Culkin und Beer 2003 CULKIN, D. J. ; BEER, T. M.:
Advanced penile carcinoma.
In: J Urol
170 (2003), Nr. 2 Pt 1, S. 359–65

Doehn u.a. 2001 DOEHN, C. ; BAUMGARTEL, M. ; JOCHAM, D.:
[Surgical therapy of penis carcinoma].
In: Urologe A
40 (2001), Nr. 4, S. 303–7

Gerber 1994 GERBER, G. S.:
Carcinoma in situ of the penis.
In: J Urol
151 (1994), Nr. 4, S. 829–33

Haas u.a. 1999 HAAS, G. P. ; BLUMENSTEIN, B. A. ; GAGLIANO, R. G. ; RUSSELL, C. A. ; RIVKIN, S. E. ; CULKIN, D. J. ; WOLF, M. ; CRAWFORD, E. D.:
Cisplatin, methotrexate and bleomycin for the treatment of carcinoma of the penis: a Southwest Oncology Group study.
In: J Urol
161 (1999), Nr. 6, S. 1823–5

Höpfl u.a. 2001 HÖPFL, R. ; GUGER, M. ; WIDSCHWENDTER, A.:
Humane Papillomviren und ihre Bedeutung in der Karzinogenese.
In: Hautarzt
52 (2001), S. 834–846

Kroon u.a. 2005 KROON, B. K. ; HORENBLAS, S. ; NIEWEG, O. E.:
Contemporary management of penile squamous cell carcinoma.
In: J Surg Oncol
89 (2005), Nr. 1, S. 43–50

Pizzocaro u.a. 1997 PIZZOCARO, G. ; PIVA, L. ; BANDIERAMONTE, G. ; TANA, S.:
Up-to-date management of carcinoma of the penis.
In: Eur Urol
32 (1997), Nr. 1, S. 5–15

Solsona u.a. 2004 SOLSONA, E. ; ALGABA, F. ; HORENBLAS, S. ; PIZZOCARO, G. ; WINDAHL, T.:
EAU Guidelines on Penile Cancer.
In: Eur Urol
46 (2004), Nr. 1, S. 1–8