Dr. med. Dirk Manski

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Peniskrebs (3/4): Operationen


Zusammenfassende Literatur Peniskarzinom: (EAU-Guidelines Penile Cancer), S3-Leitlinie Peniskarzinom

Operative Therapie des Primärtumors

Therapie von Ta-Tumoren und CIS:

Tumoren des Präputiums werden durch eine komplette Zirkumzision exzidiert. Läsionen der Glans werden nach histologischer Sicherung mit der Lasertherapie behandelt. Bevorzugt verwendet wird der Nd:YAG-Laser, der eine Tiefenwirkung durch Koagulation von 3–6 mm hat. Eine Ansprechrate von 100% ist beim CIS erreichbar, die Rezidivrate liegt jedoch bei 26% (wieder CIS). Bei T1 in 33% Rezidiv und bei T2-Tumoren sehr häufige Rezidive, eine zuverlässige tiefe Biopsie ist für die Therapieplanung von Peniskrebs wichtig.

Eine alternative Therapie für flächige Läsionen der Glans ist das "Glans resurfacing". Nach Anlage einer Penisblutsperre wird neben einer Zirkumzision eine Exzision der Glanshaut durchgeführt. Tiefe Biopsien zur Überprüfung der Therapie sind wichtig. Der Defekt wird mit Spathaut gedeckt. Die funktionellen Ergebnisse sind bezüglich der Erektion günstig.

Eine weitere Alternative für die Therapie des CIS der Glans ist die topische Therapie mit Imiquimod oder 5-FU (Off-Label-Therapie). Ansprechraten von bis zu 57% sind berichtet worden. Durch die hohe Rezidivrate muss eine enge Nachsorge gewährleistet sein. Bei Versagen der topischen Therapie sollten oben genannte Therapieverfahren oder die Glansektomie gewählt werden.

Therapie von T1-Tumoren:

Tumoren des Präputiums werden durch eine komplette Zirkumzision exzidiert. Kleinere Läsionen der Glans werden durch eine Keilexzision behandelt, als Sicherheitsabstand genügen wenige Millimeter. Bei größeren Tumoren ist eine Glansektomie notwendig, nach der Exzision wird der Defekt mit Schafthaut verschlossen. Alternativ werden die Corpora cavernosa mit Spalthaut gedeckt.

Therapie von T2-Tumoren:

Bei Peniskrebs ohne Infiltration des Corpus cavernosum genügt die Glansektomie, wenn ein Sicherheitsabstand von 5 mm eingehalten werden kann. Die partielle Penektomie ist Mittel der Wahl für die lokale Kontrolle bei Infiltration des Corpus cavernosum, der Sicherheitsabstand sollte 0,5–1 cm nicht unterschreiten. Technik und Komplikationen siehe partielle Penektomie.

Therapie von T3–4-Tumoren:

Partielle oder komplette Penisamputation (Penektomie), je nach Tumorlokalisation. Nach einer peniserhaltenen Operation sollte der Harnstrahl durch den Patienten noch ausrichtbar sein. Technik und Komplikationen siehe Penektomie (Penisamputation). Bei jüngeren und sexuell aktiven Patienten ist die Rekonstruktion des Penis mit Hilfe eines frei transplantierten Radialislappen mit hydraulischer Penisprothese eine Option, welche in wenigen Zentren angeboten wird.

Strahlentherapie des Primärtumors:

Das Peniskarzinom ist strahlensensibel und eine Therapieoption bei T1–2 Peniskarzinom unter 4 cm Größe. Bei entsprechender Patientenauswahl können gute funktionelle Ergebnisse und ein Organerhalt erreicht werden. Die Strahlendosis kann entweder als konformale Strahlentherapie oder Brachytherapie appliziert werden, wobei bessere klinische Ergebnisse mit der Brachytherapie publiziert werden (Crook, 2016).Die Rezidivrate ist etwas höher als nach operativer Therapie und potentielle lokale Nebenwirkungen (Fisteln, Strikturen, Glansnekrose) sind Nachteile der Strahlentherapie.

Management der lokalen Lymphknoten

Invasives Lymphknoten-Staging:

Bei Lymphknotenmetastasen bietet die komplette chirurgische Entfernung der inguinalen und iliakalen Lymphknoten die einzige Chance auf eine Heilung. Die Bildgebung kann die Lymphknotenmetastasierung nicht sicher erfassen, so dass bei entsprechendem Risiko (pT1G2–3, T2–T4 Peniskarzinom) ein invasives Lymphknoten-Staging notwendig ist. Ein invasives Lymphknoten-Staging ist entweder durch eine modifizierte inguinale Lymphadenektomie oder eine dynamische Sentinel-Node-Biopsie möglich. Prospektive vergleichende Studien sind nicht verfügbar, und beide Verfahren können Metastasen verfehlen (falsch negativ). Die diagnostische Lymphadenektomie kann einzeitig mit der Therapie des Primärtumors (nach Schnellschnitt) oder zweizeitig nach Erhalt der endgültigen Histologie des Primärtumors durchgeführt werden.

Keine Indikation zur Lymphadenektomie besteht bei klinisch nicht befallenen Lymphknoten und bei Niedrigrisiko-Karzinomen (Ta, Tis, T1G1). Die niedrige Metastasierungswahrscheinlichkeit rechtfertigt nicht das Nebenwirkungsspektrum der inguinalen Lymphadenektomie. Vergrößerte Lymphknoten bei Tumoren mit niedrigem Risiko für eine Metastasierung sollten durch eine Exzisionsbiopsie oder Feinnadelbiopsie untersucht werden. In allen Fällen ohne Lymphadenektomie ist eine engmaschige Überwachung des Patienten notwendig, um die Lymphadenektomie bei entstehender Lymphadenopathie nicht zu versäumen.

Oberflächliche (modifizierte) inguinale Lymphadenektomie:

Die modifizierte inguinale Lymphadenektomie (Catalona, 1988) reduziert die Dissektion auf das Gebiet über der Fascia lata medial der V. epigastrica superficialis und der V. saphena magna, welche auch geschont wird. Es werden auch tiefe Lymphknoten aus der Fossa ovalis entfernt. Technik und Komplikationen siehe Kapitel Operationstechniken/Inguinale Lymphadenektomie. Intraoperativ auffällige Lymphknoten können per Schnellschnitt untersucht werden, alternativ wird der endgültige Befund abgewartet. Bei Nachweis von Lymphknotenmetastasen ist eine radikale inguinale Lymphadenektomie der entsprechenden Seite notwendig.

Sentinel-Lymphknotendissektion:

Die Sentinel-Lymphknotendissektion kann als Alternative zur oberflächlichen modifizierten Lymphadenektomie bei klinisch unauffälligen Lymphknoten durchgeführt werden, um die Morbidität für den Patienten zu senken. Aktueller Standard der Sentinel-Lymphadenektomie ist die intraoperative Detektion des Sentinellymphknotens mit Hilfe einer Gammasonde, zuvor wird eine Injektion eines radioaktiven Markers um den Tumor durchgeführt. Die falsch-negative Detektionsrate liegt in modernen Studien bei 7% (Leijte u.a., 2009). Falls auf einer Seite kein Sentinel-Lymphknoten gefunden wird, sollte eine modifizierte inguinale Lymphadenektomie durchgeführt werden. Bei Nachweis von Lymphknotenmetastasen ist eine radikale inguinale Lymphadenektomie der entsprechenden Seite notwendig.

Radikale Lymphadenektomie:

Bei Nachweis von Lymphknotenmetastasen bei o.g. modifizierten und limitierten Lymphadenektomien ist die radikale Entfernung aller ipsilateralen inguinalen Lymphknoten notwendig, siehe siehe Kapitel Operationstechniken/Inguinale Lymphadenektomie für Technik und Komplikationen. Bei zwei oder mehr histologisch nachgewiesenen inguinalen Lymphknotenmetastasen oder bei kapselüberschreitenden Wachstum ist die ipsilaterale Entfernung der iliakalen Lymphknoten zum kompletten Staging notwendig. Weiterhin besteht die Indikation zu einer radikalen Lymphadenektomie bei einem Tumorrezidiv in der Leiste in der Nachsorge.

Neoadjuvante und adjuvante Chemotherapie bei Lymphknotenmetastasen:

In fortgeschrittenen Tumorstadien (N2–3) scheint die neoadjuvante/adjuvante Chemotherapie sinnvoll zu sein. Aktuelle Schemata verwenden Kombinationen aus Cisplatin, 5FU und Taxanen. Die neoadjuvante Chemotherapie wird bei primär nicht resezierbaren fixierten Lymphknotenmetastasen angewendet (bulky disease) (Aziz u.a., 2018).

Strahlentherapie von Lymphknotenmetastasen:

Die adjuvante Strahlentherapie bei nachgewiesenen Lymphknotenmetastasen oder die Bestrahlung von klinisch suspekten Lymphknoten vor oder anstatt chirurgischer Therapie wird nur von wenigen Zentren praktiziert, größere Studien sind hierzu nicht verfügbar. Eine gesicherte Indikation für die Strahlentherapie existiert in der Palliation von fixierten und ulzerierten Lymphknotenmetastasen, welche operativ nicht entfernt werden können.




Literatur Peniskarzinom

Cabanas 1977 CABANAS, R. M.:
An approach for the treatment of penile carcinoma.
In: Cancer
39 (1977), Nr. 2, S. 456–66

Catalona 1988 CATALONA, W. J.:
Modified inguinal lymphadenectomy for carcinoma of the penis with preservation of saphenous veins: technique and preliminary results.
In: J Urol
140 (1988), Nr. 2, S. 306–10

Culkin und Beer 2003 CULKIN, D. J. ; BEER, T. M.:
Advanced penile carcinoma.
In: J Urol
170 (2003), Nr. 2 Pt 1, S. 359–65

Doehn u.a. 2001 DOEHN, C. ; BAUMGARTEL, M. ; JOCHAM, D.:
[Surgical therapy of penis carcinoma].
In: Urologe A
40 (2001), Nr. 4, S. 303–7

Gerber 1994 GERBER, G. S.:
Carcinoma in situ of the penis.
In: J Urol
151 (1994), Nr. 4, S. 829–33

Haas u.a. 1999 HAAS, G. P. ; BLUMENSTEIN, B. A. ; GAGLIANO, R. G. ; RUSSELL, C. A. ; RIVKIN, S. E. ; CULKIN, D. J. ; WOLF, M. ; CRAWFORD, E. D.:
Cisplatin, methotrexate and bleomycin for the treatment of carcinoma of the penis: a Southwest Oncology Group study.
In: J Urol
161 (1999), Nr. 6, S. 1823–5

Höpfl u.a. 2001 HÖPFL, R. ; GUGER, M. ; WIDSCHWENDTER, A.:
Humane Papillomviren und ihre Bedeutung in der Karzinogenese.
In: Hautarzt
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Kroon u.a. 2005 KROON, B. K. ; HORENBLAS, S. ; NIEWEG, O. E.:
Contemporary management of penile squamous cell carcinoma.
In: J Surg Oncol
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Up-to-date management of carcinoma of the penis.
In: Eur Urol
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Solsona u.a. 2004 SOLSONA, E. ; ALGABA, F. ; HORENBLAS, S. ; PIZZOCARO, G. ; WINDAHL, T.:
EAU Guidelines on Penile Cancer.
In: Eur Urol
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