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Beckenbodeninsuffizienz (Beckenbodensenkung)
Definition der Beckenbodeninsuffizienz
Deszensus, Senkung oder Prolaps der weiblichen Beckenorgane aufgrund einer Beckenbodenschwäche.
Klassifikation der ICS:
die International Continence Society (ICS) graduiert den Prolaps der weiblichen Beckenorgane in Bezug auf den Hymenalsaum. Das Ausmaß des Prolaps wird anhand verschiedener Bezugspunkte im Stehen oder in Steinschnittlage unter Pressen der Patienten erfasst [Abb. ICS-Klassifikation der Beckenbodeninsuffizienz].
ICS-Klassifikation der Beckenboden-Insuffizienz:
die International Continence Society (ICS) graduiert den Prolaps der weiblichen Beckenorgane in Bezug auf den Hymenalsaum (*).
Das Ausmaß des Prolaps wird anhand verschiedener Bezugspunkte im Stehen oder in Steinschnittlage unter Pressen der Patienten in cm erfasst. Ein Prolaps des Bezugspunkts distal des Hymenalrings wird mit einem + gekennzeichnet, ein Prolaps des Bezugspunkt noch proximal des Hymenalrings wird mit einem − gekennzeichnet.
Aa = vordere Vaginalwand, 3 cm proximal des Hymenalsaums (normal -3 cm).
Ap = hintere Vaginalwand, 3 cm proximal des Hymenalsaums (normal -3 cm).
C = Cervix (normal ungefähr -8 cm).
D = hinterer Fornix vaginalis (normal ungefähr -10 cm).
gh = genital height, von der Urethra bis zur hinteren Kommissur (normal ungefähr 2 cm).
pb = perineal body, von der hinteren Kommissur bis zum Anus (normal ungefähr 3 cm).
tvl = total vaginal length (normal ungefähr 10 cm).
Zusätzliche Bezugspunkte sind Ba und Bp, welche in dieser Abb. des Normalzustandes identisch mit Aa und Ap sind.
Ba = tiefster Punkt des oberen Anteils der vorderen Vaginalwand, bei fehlendem Deszensus ist er –3 cm und damit identisch mit Punkt Aa. Bei komplettem Prolaps ist Ba identisch mit C (z. B. +8 cm).
Bp = tiefster Punkt des oberen Anteils der hinteren Vaginalwand, bei fehlendem Deszensus ist er –3 cm und damit identisch mit Punkt Ap. Bei komplettem Prolaps ist Bp identisch mit C (z. B. +8 cm).
Epidemiologie der Beckenbodeninsuffizienz
Genaue und vergleichbare epidemiologische Daten bezüglich des Beckeninsuffizienz fehlen, die verfügbaren Studien weisen unterschiedliche Definitionen und Altersgruppen auf. Die Prävalenz für eine Beckenbodeninsuffizienz liegt hauptsächlich zwischen 30–50 % (Hendrix u.a., 2002), in einzelnen Studien bis 90 %. Das Lebenszeitrisiko, aufgrund einer Beckenbodeninsuffizienz oder Harninkontinenz eine operative Therapie zu erhalten, liegt bei 11 %.
Ursachen der Beckenbodeninsuffizienz
Risikofaktoren der Beckenbodensenkung:
Alter, Anzahl der vaginalen Geburten, Adipositas, schwere körperliche Arbeit, genetische Faktoren.
Folgen (Pathophysiologie) der Beckenbodeninsuffizienz
Funktion des Beckenbodens:
die Beckenorgane sind durch ein Netzwerk aus Bindegewebe und Muskelplatten dynamisch mit der Beckenwand verbunden, alle Elemente bilden eine funktionelle Einheit. Oben genannte Risikofaktoren führen zu einer Schädigung und Dysfunktion dieser Einheit mit Ausbildung von Organdeszensus und/oder Belastungsharninkontinenz. Nach DeLancey wird der Beckenboden in drei Level von dorsal nach ventral gegliedert (DeLancey, 1992), dies führt in Abhängigkeit der anatomischen Defekten (Integraltheorie nach Petros und Ulmsten) zu unterschiedlichen klinischen Symptomen (Petros und Ulmsten, 1990): siehe Tab. Integraltheorie nach Petros und Ulmsten.
Integraltheorie der Belastungsinkontinenz nach Petros und Ulmsten:
Die Vaginavorderwand spannt sich wie ein Trampolin oder eine Trommelmembran unter der Harnröhre und Harnblase auf und spielt eine zentrale Rolle in Vermittlung der Kontinenz. Die Vaginavorderwand ist dreidimensional im kleinen Becken aufgehängt, je nach Lokalisation des Defektes in der Aufhängung können drei Ebenen (Level) unterschieden werden [Tab. Integraltheorie nach Petros und Ulmsten] mit unterschiedlicher Klinik und therapeutischer Konsequenz.
Die proximale Harnröhre ist die Zone der kritischen Elastizität, diese Elastizität ist für eine Harnblasenfüllung essentiell, Störungen führen zur Drangsymptomatik.
| Level III | Level II | Level I | |
| Lokalisation | Läsion ventral des Harnblasenhalses bis Symphyse | Läsion zwischen Harnblasenhals bis Cervix uteri/ Cervixstumpf- narbe | Läsion dorsal des Cervix uteri bis Os sacrum |
| defekte Strukturen | Lig. pubourethrale, M. pubococcygeus | Arcus tendineus fasciae pelvis | Ligg. cardinale und sacrouterina |
| Beschwerden | Belastungs- inkontinenz | Belastungs- inkontinenz, Zystozele | Restharnbildung, Urgesympto- matik, Rekto- oder Enterozele |
| Therapie | pubovaginale Schlingen (TVT...) | Colporrhaphia anterior | Colporrhaphia posterior, sacrouterine Pexie |
Klinik der Beckenbodeninsuffizienz
Keine Beschwerden:
trotz ausgeprägter Beckenbodeninsuffizienz gibt es Patientinnen, welche keine Beschwerden haben.
Belastungsharninkontinenz:
siehe Kapitel Stressinkontinenz (Belastungsharninkontinenz).Larvierte Belastungsinkontinenz:
nach Korrektur von Beckenbodeninsuffizienz kann eine neue Belastungsharninkontinenz entstehen, das Risiko beträgt 10–20 %. Ursächlich für diese larvierte Belastungsinkontinenz ist der fehlende Kontinenzmechanismus, welcher durch den Organdeszensus mit Abknickung der Harnröhre kaschiert wurde.
Drangsymptome und Dranginkontinenz:
die fehlende Fixierung der sich füllenden Harnblase kann eine verfrühte Aktivierung von Dehnungsrezeptoren am Harnblasenhals auslösen, dies führt bei niedriger Harnblasenfüllung zu Drangsymptomen oder Dranginkontinenz.
Harnblasenentleerungsstörung:
Restharnbildung durch Quetschhahnphänomen (abgeknickte Urethra) oder gestörte Harnblasenhalsöffnung durch den Organdeszensus.
Vaginale Symptome:
durch das Klaffen der Vagina und durch Ulzera ausgelöst durch den Prolaps können Fluor, Kolpitiden und Blutungen entstehen.
Schmerzen:
Dehnung und Schädigung der sensiblen Nerven durch den Beckenorgandeszensus führt zu Schmerzen. Typisch sind Beckenschmerzen, Druckgefühl nach unten, Dysurie, Dyspareunie.
Defäkationsbeschwerden:
Stuhlverhalt, Stuhlinkontinenz.
Sexuelle Beschwerden:
Dyspareunie und Libidoverlust. Verstärkt und oft nicht gebessert werden die sexuellen Beschwerden durch eine operative Therapie.
Harnstauungsnieren:
der Harnblasendeszensus durch Öffnungen des Beckenbodens führt zur Kompression der Ureteren mit Gefahr der Ausbildung von Harnstauungsnieren.
Diagnostik der Beckenbodeninsuffizienz
Anamnese:
Risikofaktoren? Miktionsbeschwerden? Defäkationsbeschwerden? Sexuelle Beschwerden? Schmerzen?
Körperliche Untersuchung:
Neben einer orientierenden neurologischen Untersuchung ist die vaginale Untersuchung und rektale Untersuchung in Steinschnittlage wichtig.
Wichtige pathologische Befunde sind: Quantifizierung des Organdeszensus nach ICS [Abb. 1.2], Zysto- oder Rektozele, verminderter Analsphinktertonus, fehlender Analreflex, Klitoris oder Bulbokavernosusreflex, Nachweis der Inkontinenz unter Pressen, Husten oder Hackenaufpralltest.
Miktionszysturethrogramm:
Das Miktionszysturethrogramm wird bei Frauen in seitlicher Projektion durchgeführt. Für eine bessere Darstellung der Anatomie wird die Vagina und Harnröhre radiologisch markiert [Abb. rotatorische Zystozele].
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Seitliches MCU mit rotatorischer Zystozele: (links in Ruhe und rechts mit Pressen, die Harnröhre wurde mit einer Kette, die Vagina mit Kontrastmittel markiert): deutlicher Deszensus der Harnblase mit Rotation des Trigonums und der proximalen Harnröhre. Beachte das unterschiedliche Niveau der Röntgenbilder, (*) markiert die gleiche ossäre Struktur. Mit freundlicher Genehmigung, Dr. U. Löffler, Augsburg. |
Urodynamik:
Die Urodynamik kann mit lateralem Miktionszyturethrogramm kombiniert werden. Die Urodynamik ist insbesondere bei Miktionsbeschwerden mit Drangkomponente indiziert.
Zystoskopie:
zur Differentialdiagnose von Inkontinenz, Pollakisurie oder Drangsymptomatik ist eine Zystoskopie indiziert. Spezifische Zeichen einer Belastungsinkontinenz gibt es nicht.
Defäkographie oder dynamisches Beckenboden-MRT:
Demonstration einer Zystozele, Rektozele, Enterozele oder einem Deszensus unter Belastung. Als Bezugspunkt wird häufig die Pubo-Coccygeale Linie angegeben. Beide Untersuchungen sind für komplexe Fälle reserviert und keine Standarduntersuchungen.
Therapie der Beckenbodeninsuffizienz
Konservative Therapie:
Östrogenisierung der Vaginalschleimhaut und vaginale Pessare können die Symptome lindern.
Vaginale Operationen:
Anteriore Kolporrhaphie:
die vordere Scheidenplastik verstärkt die pubozervikale Faszie, meist in Ergänzung zur Kolposuspension oder Schlingenplastik. Bei alleiniger Anwendung ist in 55 % eine Verbesserung der Belastungsinkontinenz zu erwarten, 19 % werden trocken.
Hintere Kolporrhaphie:
vaginale Korrektur einer Entero/Rektozele.
Beckenbodenrekonstruktion mit Fremdmaterial:
mit Hilfe von kleineren oder mehrarmigen (4–6) Prolene-Netzen ist die Rekontruktion des partiellen oder gesamten Beckenboden möglich [Abb. Rekonstruktion des vorderen Beckenbodens und Rekonstruktion des hinteren Beckenbodens]. Das Netz wird entlang der Vorder- und/oder Hinterwand der Vagina eingelegt, die Arme über den Beckenboden seitlich ausgeleitet. Die Indikation besteht vor allem bei ausgeprägtem Beckenbodendeszensus. Kontrollierte Langzeitdaten hinsichtlich der Sicherheit der Netzimplantation existieren nicht.
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Abdominale Operationen:
Abdominale Sakrokolpopexie:
offene oder laparoskopische Operation: der Scheidenstumpf wird mit Hilfe eines extraperitonealen Prolene-Netz am Os sacrum fixiert, geeignet für die Therapie des Level-1-Defekt (s. o.). Bei Erhaltung des Uterus wird eine Hystercolposakropexie durchgeführt.
Hysterektomie:
die früher häufig durchgeführte Hysterektomie im Rahmen der operativen Therapie der Beckenbodeninsuffizienz ist nicht immer notwendig. Die Tendenz, auch durch den Wunsch der Patientinnen, geht in Richtung der Uteruserhaltung im Rahmen der Deszensuschirurgie.
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Literatur Beckenbodeninsuffizienz
- DeLancey 1992 DELANCEY, J. O.:
- Anatomic aspects of vaginal eversion after hysterectomy.
In: Am J Obstet Gynecol
166 (1992), Jun, Nr. 6 Pt 1, S. 1717–24; discussion 1724–8
- Hendrix u.a. 2002 HENDRIX, S. L. ; CLARK, A. ; NYGAARD, I. ; ARAGAKI, A. ; BARNABEI, V. ; MCTIERNAN, A.:
- Pelvic organ prolapse in the Women’s Health Initiative: gravity and
gravidity.
In: Am J Obstet Gynecol
186 (2002), Jun, Nr. 6, S. 1160–1166
- Petros und Ulmsten 1990 PETROS, P. E. ; ULMSTEN, U. I.:
- An integral theory of female urinary incontinence. Experimental and
clinical considerations.
In: Acta Obstet Gynecol Scand Suppl
153 (1990), S. 7–31
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