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Laparoskopische Nierenbeckenplastik bei Harnleiterabgangsenge

Harnleiterabgangsenge mit szintigraphischem Nachweis der Obstruktion, verminderter aber ausreichender Nierenfunktion oder bei klinischen Beschwerden (Schmerzen, Steine, Infektionen). Die Nierenbeckenplastik kann offen-chirurgisch und laparoskopisch durchgeführt werden, das laparoskopische Vorgehen bietet sich bei Patienten ohne Voroperationen an der betroffenen Niere an. Bei signifikanten perirenalen Voroperationen sollte das offen-chirurgische Verfahren erwogen werden.

Kontraindikationen

Funktionslose Niere (unter 10–20% der Gesamtleistung) und Gerinnungsstörungen. Weitere Kontraindikationen sind abhängig von den Grunderkrankungen (Operationsrisiko) und der Bedeutung der Nierenbeckenplastik für die Lebensqualität des Patienten.

Schematische Darstellung einer Harnleiterabgangsenge, ausgelöst durch ein Unterpolgefäß (links). Bei der operativen Korrektur (nach Anderson-Hynes) ist auf die Ventralverlagerung der Harnleiteranastomose zu achten (rechts).

Technik der laparoskopischen Nierenbeckenplastik

Präoperative Vorbereitung:

Ausschluss oder Therapie einer Harnwegsinfektion. Zur Verbesserung der intraabdominellen Übersicht sollte am präoperativen Tag die Ernährung auf klare Flüssigkeiten (Wasser, Säfte, Brühe) beschränkt werden. Zusätzlich Einlauf am Abend vor der Operation.
Am OP-Tag Einlage einer langen DJ-Harnleiterschiene, dabei radiologische Überprüfung der Krankheitsursache durch eine retrograde Pyelographie (Ausschluss eines Tumors oder Steins). Perioperativ werden Magensonde und Dauerkatheter gelegt. Perioperative Antibiotikaprophylaxe.

Lagerung:

des Patienten auf einer Vakuummatratze mit abgeschwächter Seitenlagerung. Gute Fixierung des Patienten, um ein Kippen des Patienten in alle Richtungen zu ermöglichen.

Trokarpositionen:

Der Optiktrokar (10 mm) wird umbilikal positioniert (Anlage mit Mini-Laparotomie oder mit Hilfe der Verres-Kanüle). Weitere Trokare: 10 mm Trokar etwas kaudal des Nabels lateral des ipsilateralen Rektus. 5 mm Trokar zwischen Xiphoid und Nabel in der Mittellinie, zusätzlicher 5 mm Trokar (falls notwendig) zur Retraktion von Leber, Kolon oder Milz, z. B. unterhalb des Xiphoids oder Rippenbogens.

Operativer Zugang:

laterokolische Inzision bis in die Höhe der Milz/Leber. Stumpfe Mobilisation des Kolons nach medial, die richtige Schicht wird am einfachsten unterhalb der Niere gefunden. Nach ausreichender Kolonmobilisation Aufsuchen des Ureters und Präparation bis an das Nierenbecken. Die Vorder- und Rückseite des Nierenbeckens und des Unterpols werden freipräpariert.

Absetzen des Harnleiters:

Anbringen von zwei Haltefäden am Nierenbecken (Vicryl 3–0), proximal der geplanten Dissektionslinie am Nierenbecken und kranial der kreuzenden Unterpolgefäße. Nach Durchstich am Nierenbecken werden die Fäden ungeknotet mit Hilfe der Fasziennahtzange durch die Haut nach extrakorporal geführt und mit einer Klemme auf die notwendige Spannung gebracht [Abb. 1.5 a]. Entsprechend der Technik nach Anderson-Hynes wird der Harnleiter samt Engstelle vom Nierenbecken abgetrennt, die Engstelle abgetragen und der Harnleiter über 3 cm spatuliert.

Naht der Anastomose:

Als Nahtmaterial wird Vicryl 4–0 verwendet. Der kraniale Abschnitt des eröffneten Nierenbeckens wird von kranial verschlossen (Vorderwand mit Hinterwand, fortlaufend), entsprechend der Länge der Harnleiterspatulierung wird der untere Anteil des Nierenbeckens offen gelassen. Der Harnleiter wird mit einem kranialen und einem kaudalen Eckfaden an das Nierenbecken fixiert. Danach wird entweder fortlaufend oder in Einzelknopftechnik die Vorder- und Rückwand genäht. Bei kreuzenden Gefäßen wird der Harnleiter ventral des kreuzenden Gefäßes mit dem Nierenbecken anastomosiert. Eine Dichtigkeitsprobe ist über die Füllung der Harnblase durch den Dauerkatheter möglich.

Drainage:

Eine Drainage der Nierenloge ist meist nicht notwendig.

Technische Modifikationen:

Folgende technische Modifikationen der laparoskopischen Standardtechnik werden teilweise (auch in Kombination) bei der laparoskopischen Nierenbeckenplastik angewendet:

• Retroperitoneoskopische Nierenbeckenplastik: ist technisch anspruchsvoller, reduziert aber die postoperativen Schmerzen und den Krankenhausaufenthalt (Singh u.a., 2014).
• Roboter-assistierte Laparoskopie: die dreidimensionale Sicht, artikulierte Instrumente mit mehreren Freiheitsgraden, ein ausgefilterter Handtremor und die ergonomische Arbeitsposition vereinfachen die laparoskopische Operation. Da die laparoskopische Nierenbeckenplastik eine erhebliche technische Expertise in der Laparoskopie fordert, ist die Anwendung des Robotors zur Vermeidung einer offen-chirurgischen Operation häufig ohne Alternativen.
• Single-Port Laparoskopie: die Operation wird über einen Trokar mit mehreren Kanälen und mit speziellen angulierten Instrumenten durchgeführt. Auch für die roboter-assistierte Laparoskopie existiert eine Single-port Plattform (Dobbs u.a., 2020).

Postoperative Maßnahmen nach laparoskopischer Nierenbeckenplastik

Allgemeine Maßnahmen:

Frühzeitige Mobilisation. Thromboseprophylaxe. Laborkontrollen (Hb). Am ersten Tag Tee und Suppe, dann Kostaufbau. Wundkontrollen.

Analgesie:

Schmerztherapie mit einer Kombination aus Nichtopioid und Opioid.

Drainagen und Katheter:

Drainage 1–2 Tage, bis die Fördermenge unter 50 ml ist, Dauerkatheter 1–2 Tage länger als die Drainage oder 3–5 Tage. DJ 2–4 Wochen.

Komplikationen der laparoskopischen Nierenbeckenplastik

Prinzipiell besteht das gleiche Komplikationsspektrum wie bei der offenen Nierenbeckenplastik. Die laparoskopische Technik reduziert die zugangsbedingten Komplikationen. Die Erfolgsrate der Nierenbeckenplastik (suffizienter Urinabfluss im Langzeitverlauf) ist hoch, sie liegt bei primär operierten Patienten über 95%. Die Erfolgsrate bei einer Rezidivoperation ist mit 84% deutlich schlechter (Inagaki u.a., 2005).

• Insuffizienz der Anastomose: Urinom, urinöse Peritonitis, erneute Anastomosenstriktur, Verlust der Nierenfunktion
• Allgemeine OP-Risiken: Blutung, Wundinfektion, Harnwegsinfektion, Verletzung von Nachbarorganen (Leber, Milz, Darm und Pankreas).

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Literatur

P. Bove, A. M. Ong, K. H. Rha, P. Pinto, T. W. Jarrett, and L. R. Kavoussi, “Laparoscopic management of ureteropelvic junction obstruction in patients with upper urinary tract anomalies,” J Urol, vol. 171, no. 1, pp. 77–9, 2004.

Inagaki T, Rha KH, Ong AM, Kavoussi LR, Jarrett TW. Laparoscopic pyeloplasty: current status. BJU Int. 2005 Mar;95 Suppl 2:102-5. doi: 10.1111/j.1464-410X.2005.05208.x.

C. Radmayr, G. Bogaert, H. S. Dogan, and S. Tekgül, “EAU Guidelines: Paediatric Urology.” [Online]. Available: https://uroweb.org/guidelines/paediatric-urology/

Singh V, Sinha RJ, Gupta DK, Kumar V, Pandey M, Akhtar A. Prospective randomized comparison between transperitoneal laparoscopic pyeloplasty and retroperitoneoscopic pyeloplasty for primary ureteropelvic junction obstruction. JSLS. 2014 Jul-Sep;18(3):e2014.00366. doi: 10.4293/JSLS.2014.00366.

J. A. Smith, S. S. Howards, G. M. Preminger, and R. R. Dmochowski, Hinman’s Atlas of Urologic Surgery Revised Reprint. Elsevier, 2019.

B. J. Tan and A. D. Smith, “Ureteropelvic junction obstruction repair: when, how, what?,” Curr Opin Urol, vol. 14, no. 2, pp. 55–9, 2004.

  English Version: laparoscopic pyeloplasty