Dr. med. Dirk Manski

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Laparoskopische Nierenbeckenplastik bei Harnleiterabgangsenge

Zur Indikation ( Harnleiterabgangsenge) und Patientenvorbereitung siehe Kapitel offene Nierenbeckenplastik

Technik der laparoskopischen Nierenbeckenplastik

Präoperative Vorbereitung:

Ausschluss oder Therapie einer Harnwegsinfektion. Zur Verbesserung der intraabdominellen Übersicht sollte am präoperativen Tag die Ernährung auf klare Flüssigkeiten (Wasser, Säfte, Brühe) beschränkt werden. Zusätzlich Einlauf am Abend vor der Operation.
Am OP-Tag Einlage einer langen DJ-Harnleiterschiene, dabei radiologische Überprüfung der Krankheitsursache durch eine retrograde Pyelographie (Ausschluss eines Tumors oder Steins). Perioperativ werden Magensonde und Dauerkatheter gelegt. Perioperative Antibiotikaprophylaxe.


Laparoskopische transperitoneale Nierenbeckenplastik nach Anderson-Hynes: a) Freipräparation des Unterpols (Niere), des Harnleiters (Ureter) und des Nierenbeckens (NB). Am Nierenbecken sind Haltefäden angebracht und transkutan ausgeleitet. Deutlich sind die kreuzenden Unterpolgefäße (Ua) zu erkennen. Weiterhin sichtbar Colon und Milz. b) Der Harnleiter wird samt Engstelle vom Nierenbecken abgesetzt. c-d) Der Harnleiter wird vor die kreuzenden Gefässe verlagert, Anlage von 2 Ecknähten. Nach der Anlage von zwei Ecknähten wird die Vorderwand der Anastomose fortlaufend mit Vicryl 4-0 genäht. e) Naht der Hinterwand, dabei werden die Haltefäden entsprechend umpositioniert. f) Operationssitus nach Beendigung der Anastomose: die kreuzenden Gefäße liegen nun dorsal der Anastomose.
Laparoskopische transperitoneale Nierenbeckenplastik nach Anderson-Hynes Anastomose Harnleiterabgangsenge Laparoskopie

Lagerung:

des Patienten auf einer Vakuummatratze mit abgeschwächter Seitenlagerung. Gute Fixierung des Patienten, um eine Kippung des Patienten in alle Richtungen zu ermöglichen.

Trokarpositionen:

Der Optiktrokar (10 mm) wird umbilikal positioniert (Anlage mit Mini-Laparotomie oder mit Hilfe der Verres-Kanüle). Weitere Trokare: 10 mm Trokar etwas kaudal des Nabels lateral des ipsilateralen Rektus. 5 mm Trokar zwischen Xiphoid und Nabel in der Mittellinie, zusätzlicher 5 mm Trokar (falls notwendig) zur Retraktion von Leber, Kolon oder Milz, z. B. unterhalb des Xiphoids oder Rippenbogens.

Operativer Zugang:

laterokolische Inzision bis in die Höhe der Milz/Leber. Stumpfe Mobilisation des Kolons nach medial, die richtige Schicht wird am einfachsten unterhalb der Niere gefunden. Nach ausreichender Kolonmobilisation Aufsuchen des Ureters und Präparation bis an das Nierenbecken. Die Vorder- und Rückseite des Nierenbeckens und des Unterpols werden freipräpariert [Abb. 1.5 a].

Absetzen des Harnleiters:

Anbringen von zwei Haltefäden am Nierenbecken (Vicryl 3–0), proximal der geplanten Dissektionslinie am Nierenbecken und kranial der kreuzenden Unterpolgefäße. Nach Durchstich am Nierenbecken werden die Fäden ungeknotet mit Hilfe der Fasziennahtzange durch die Haut nach extrakorporal geführt und mit einer Klemme auf die notwendige Spannung gebracht [Abb. 1.5 a]. Entsprechend der Technik nach Anderson-Hynes wird der Harnleiter samt Engstelle vom Nierenbecken abgetrennt, die Engstelle abgetragen und der Harnleiter über 3 cm spatuliert [Abb. 1.5 b].

Naht der Anastomose:

als Nahtmaterial wird Vicryl 4–0 verwendet. Der kraniale Abschnitt des eröffneten Nierenbeckens wird von kranial verschlossen (Vorderwand mit Hinterwand, fortlaufend), entsprechend der Länge der Harnleiterspatulierung wird der untere Anteil des Nierenbeckens offen gelassen. Der Harnleiter wird mit einem kranialen und einem kaudalen Eckfaden an das Nierenbecken fixiert. Danach wird entweder fortlaufend oder in Einzelknopftechnik die Vorder- und Rückwand genäht. Bei kreuzenden Gefäßen wird der Harnleiter ventral des kreuzenden Gefäßes mit dem Nierenbecken anastomosiert [Abb. 1.5 c, d, e und f].
Eine Dichtigkeitsprobe ist über die Füllung der Harnblase durch den Dauerkatheter möglich.

Drainage:

Dine Drainierung der Nierenloge ist meist nicht notwendig.

Nachsorge der laparoskopischen Nierenbeckenplastik

Allgemeine Maßnahmen:

Frühzeitige Mobilisation. Atemtherapie. Thromboseprophylaxe. Laborkontrollen (Hb). Am ersten Tag Tee und Suppe, dann Kostaufbau. Wundkontrollen.

Analgesie:

SchmerzenSchmerzmittel nach WHO-Stufenschema, z. B. Metamizol und Tramadol.

Drainagen und Katheter:

Wunddrainage 1–2 Tage, Dauerkatheter 3 Tage, Harnleiterschiene 2–4 Wochen.

Komplikationen der laparoskopischen Nierenbeckenplastik

Blutung, Infektion, Urinom, erneute Striktur, Verlust der Niere oder Nierenfunktion, Verletzung von Nachbarorganen (Leber, Milz, Pankreas).



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  English Version: laparoscopic pyeloplasty