Nierenzellkarzinom (1/4): Ursachen und Pathologie
- Nierenzellkarzinom (1/4): Ursachen und Pathologie
- Nierenzellkarzinom (2/4): Klinik und Diagnose
- Nierenzellkarzinom (3/4): operative Therapie
- Nierenzellkarzinom (4/4): Therapie des metastasierten Nierenzellkarzinoms
Zusammenfassende Literatur Nierenzellkarzinom: (Ljungberg et al., 2007).
Definition des Nierenzellkarzinoms
Das Nierenzellkarzinom ist der Häufigste bösartige Tumor der Niere, ausgehend vom Epithel verschiedener Nephronabschnitte. Synonyme: Nierenkrebs, Nierenkarzinom.
Epidemiologie des Nierenzellkarzinoms
Krebsstatistik:
3 % aller Tumorerkrankungen, dritthäufigste maligne urologische Tumorerkrankung.
Mortalität des Nierenzellkarzinoms:
steigende Mortalität, aktuell ungefähr 5–8/100 000.Inzidenz des Nierenzellkarzinoms:
Inzidenz steigend mit 2 %/Jahr: 13–19/100 000, Männer:Frauen = 3:2 (Hock u.a., 2002).
Erkrankungsgipfel:
60 bis 70 LJ, kann aber auch bei Kindern vorkommen.Ätiologie und Pathogenese des Nierenzellkarzinoms
Tumorentstehung
Ursprung:
des klarzelligen Nierenzellkarzinoms ist der proximale Tubulus, andere histologische Typen entstehen von distaleren Nephronabschnitten.
Karzinogene Substanzen:
Rauchen (RR 1,4 bis 2,3 dosisabhängig), Kautabak, Cadmium, Blei, petrochemische Substanzen, Thorotrast, Teer und Holzschutzmittel.
Epidemiologische Risikofaktoren für ein Nierenzellkarzinom:
Adipositas (RR 2,7), arterieller Hypertonus, niedriger sozialer Status, urbane Herkunft, Rauchen (RR 1,4 bis 2,3). Alkoholkonsum oder viel Sport sind protektiv.
Molekularbiologie:
bei der Mehrzahl der sporadischen Nierenzellkarzinome sind Mutationen des VHL-Gens nachweisbar (s. u.).
Familiäres Nierenzellkarzinom
Eine familiäre Häufung ist insgesamt selten (4 %).
von Hippel-Lindau-Krankheit und Nierenzellkarzinom:
autosomal dominante Vererbung, ausführliche Darstellung siehe Von-Hippel-Lindau-Syndrom . VHL-Genmutation auf Chromosom 3, je nach Typ der Mutation entstehen unterschiedliche Manifestationen in unten aufgeführten Organen mit 100 % Penetranz. Das VHL-Protein ist ein Tumorsuppressorprotein. Die Tumoren entstehen gemäß der Knudson-Theorie der zwei Treffer: ein erkranktes Gen wird vererbt, die zweite Veränderung entsteht durch eine spontane Mutation. Tumoren entstehen nur, wenn beide VHL-Gene mutiert sind. Die Wahrscheinlichkeit für ein Auftreten des Nierenzellkarzinoms (klarzellig) bei Hippel-Lindau Patienten beträgt 25–70 %. Die Tumoren treten bei diesen Patienten früher, multifokal und kombiniert mit Veränderungen in anderen Organen auf (ZNS, Retina, Nebennieren, zystische Veränderungen in den parenchymatösen Organen).
Hereditäres papilläres Nierenzellkarzinom (HPRCC):
die Histologie ist basophil papillär. Molekulare Veränderungen sind auf Chromosom 7 beschrieben worden, die Vererbung ist autosomal dominant, andere Tumorentitäten sind nicht gehäuft.
Tuberöse Hirnsklerose:
verstärktes Risiko eines Nierenzellkarzinoms [siehe Abschnitt Tuberöse Hirnsklerose].
Birt-Hogg-Dube-Syndrom:
Fibrofollikulome der Haut, renale Tumoren und pulmonale Zysten mit Gefahr des Spontanpneumothorax.
Tumorbiologie des Nierenzellkarzinoms
Immunbiologie:
das Nierenzellkarzinom induziert eine immunologische Reaktion des Patienten:
Tumorantigene:
z. B. PRAME, RAGE-1, gp75, und MN-9 (carbonic anhydrase-9).Tumorspezifische Immunzellen:
aus dem Nierenzellkarzinom können Tumor-infiltrierende Immunzellen gewonnen werden, insbesondere T-Helferzellen, dendritische Zellen (antigen-präsentierende Zellen) und zytotoxische T-Zellen mit Spezifität für Tumorzellen.
Spontane Heilung:
das Immunsystem wird für die spontane Regression des Nierenzellkarzinoms verantwortlich gemacht, sie betrifft vor allem die Regression von pulmonalen Metastasen nach zytoreduktiver Tumornephrektomie (in 1–7 % der Fälle). Die Remission kann über einen langen Zeitraum stabil sein.
Immuntoleranz:
eine Vielzahl von Mechanismen für die Immuntoleranz des Nierenzellkarzinoms wurden publiziert, sie verursachen das moderate Ansprechen der Immuntherapie in nur 15–20 %.
Resistenz gegenüber der Chemotherapie:
die Expression von multidrug resistance protein-1 (MDR-1) wird für die fehlende Sensitivität gegenüber der Chemotherapie verantwortlich gemacht. MDR-1 (P-Glykoprotein) ist ein transmembranäres Protein, welches hydrophobe Substanzen aus der Zelle schleust.
Tumorvaskularisation:
die reiche Neovaskularisierung des Nierenzellkarzinoms wird ausgelöst durch die Überexpression von VEGF.
Regulation der Proliferation:
erhöhte Expression von TGF-α, EGF-Rezeptoren, Hochregulation der Ras-Raf-MAPK-Signaltransduktion und erhöhte Expression von MET Proto-Onkogen (Rezeptortyrosinkinase für den Hepatozytenwachstumsfaktor).
Regulation der Zelladhäsion:
veränderte intrazelluläre Verarbeitung von Fibronectin, erhöhte Expression von Proteasen wie Plasmin und der Matrix Metalloproteinasen, verminderte Expression von E-Cadherin und Cadherin-6.
Pathologie des Nierenzellkarzinoms
Tumorstadien des Nierenzellkarzinoms nach TNM [UICC 2002]
T1:
Tumor begrenzt auf die Niere, kleiner als 7 cm- T1a: Tumor kleiner als 4 cm
- T1b: Tumor 4 cm bis 7 cm groß
T2:
Tumor begrenzt auf die Niere, größer als 7 cm.T3:
Tumor infiltriert das perirenale Fettgewebe, Venen oder Nebenniere, noch begrenzt innerhalb der Gerota-Faszie.
- T3a: Infiltration von Nebenniere oder perirenalem Fettgewebe
- T3b: Infiltration von Nierenvene oder Vena cava unterhalb des Zwerchfells
- T3c: Infiltration von Vena cava oberhalb des Zwerchfells
T4:
Infiltration durch die Gerota-FaszieN:
Lymphknotenbefall- N0: keine Lymphknotenmetastasen
- N1: Metastase in einem Lymphknoten
- N2: Metastasen in mehreren Lymphknoten
M:
Fernmetastasen- M0: keine Fernmetastasen
- M1: Fernmetastasen
G:
Grading- G1: gut differenziert
- G2: mäßig differenziert
- G3: schlecht differenziert
- G4: undifferenziert
Tumorstadien des Nierenzellkarzinoms nach Robson [1963]
- Stadium I: begrenzt auf die Niere
- Stadium II: begrenzt innerhalb der Gerota-Faszie
- Stadium III: Invasion von großen Venen, regionale Lymphknotenmetastasen
- Stadium IV: Infiltration von Nachbarorganen, Fernmetastasen
Makroskopische Pathologie des Nierenzellkarzinoms
Das klassische Nierenzellkarzinom hat eine gelb-braune Schnittfläche, inhomogen durch Einblutungen und Nekrosen [Abb. 2.19]. Makroskopisch ist es relativ gut vom Nierengewebe abgetrennt, nur bei sarkomatoiden Tumoren kommt es zu einem infiltrativen Wachstum. Es besteht aber die Neigung zur Ausbildung von Tumorsatelliten. Weitere Formen beinhalten ein zystisches Wachstumsmuster. Verkalkungen findet man in 10–20 %. Eine Invasion der Nierenvene entsteht in 10 %, durch kontinuierliches Wachstum entsteht ein Tumorzapfen, der bis in den rechten Vorhof reichen kann.
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Abbildung 2.19: Operationspräparat eines konventionellen Nierenzellkarzinoms: typisch ist die gelb-braune Schnittfläche, der Tumor ist relativ gut vom Nierengewebe abgetrennt. Abbildung von Dr. Edwin P. Ewing, Jr. Public Health Image Library, Center for Disease Control and Prevention, USA, www.cdc.gov. |
Mikroskopische Pathologie des Nierenzellkarzinoms
Histologische Einteilung des Nierenzellkarzinoms [WHO 1997]:
die frühere klassische histologische Einteilung (Klarzellkarzinom, Granularzellkarzinom, papilläres Nierenzellkarzinom und sarkomatoides Nierenzellkarzinom) wurde aufgrund molekularer Erkenntnisse geändert, die sarkomatoide Entdifferenzierung kann bei mehreren Typen vorkommen (Storkel u.a., 1997).
Konventionelles Nierenzellkarzinom (70–80 %):
makroskopisch gelb-braune Schnittfläche, durch reichhaltiges Glykogen und Fette im Zytoplasma erhalten die Zellen ein klares Aussehen bei konventionellen Färbemethoden [Abb. 2.20].
Es gibt aber auch granularzellartige (eosinophile), sarkomatoide (1–5 %) und gemischte Differenzierungsmuster. In 75 % sind VHL-Mutationen nachweisbar.
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Abbildung 2.20: Histologie eines konventionellen Nierenzellkarzinoms: durch reichhaltiges Glykogen und Fette im Zytoplasma erhalten die Zellen ein klares Aussehen bei konventionellen Färbemethoden. Abbildung von Dr. Edwin P. Ewing, Jr. Public Health Image Library, Center for Disease Control and Prevention, USA, www.cdc.gov. |
Papilläres Nierenzellkarzinom (10 %):
basophile oder eosinophile Zellen, welche papilläre oder tubuläre Muster bilden. Der Tumor ist gering vaskularisiert.
Die Prognose ist mit dem konventionellen Nierenzellkarzinom vergleichbar.
Chromophobzelliges Nierenzellkarzinom (5 %):
stammt vom kortikalen Anteil des Sammelrohrs ab. Das fehlende Anfärben des Zytoplasmas in der Färbung war namensgebend. Im Elektronenmikroskop finden sich zahlreiche Mikrovesikel, welche ein Mukopolysaccharid enthalten. VHL-Mutationen sind selten. Die Prognose erscheint eher besser als bei dem konventionellen Nierenzellkarzinom.
Sammelrohrkarzinom oder Duct Bellini-Karzinom (unter 1 %):
Histologisch ein Mischbild aus dilatierten Tubuli und papillären Strukturen. Die Prognose ist sehr schlecht.
Medullärzelliges Nierenzellkarzinom (unter 1 %):
tritt fast nur bei Sichelzellanämie auf, entspringt dem Kelchepithel in der Nähe der Papillen. Histologisch ist es dem Sammelrohrkarzinom ähnlich, auch die Prognose ist sehr schlecht.
Onkozytom (5 %):
siehe Kapitel Onkozytom.Metastasierungsmuster des Nierenzellkarzinoms
In absteigender Häufigkeit: Lunge, Weichteile (Lymphknoten, Muskeln), Knochen, Leber, ZNS, Haut.
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Literatur Nierenzellkarzinom
- Hock u.a. 2002 HOCK, L. M. ; LYNCH, J. ; BALAJI, K. C.:
- Increasing incidence of all stages of kidney cancer in the last 2
decades in the United States: an analysis of surveillance, epidemiology and
end results program data.
In: J Urol
167 (2002), Nr. 1, S. 57–60
- B. Ljungberg, D. C. Hanbury, M. Kuczyk, A. S. Merseburger, P. Mulders, J. Patard, I. C. Sinescu, and E. A. of Urology Guideline Group for renal cell carcinoma.
- Renal cell carcinoma guideline.
Eur Urol, 51 (6): 1502–1510, Jun 2007.
- Storkel u.a. 1997 STORKEL, S. ; EBLE, J. N. ; ADLAKHA, K. ; AMIN, M. ; BLUTE, M. L. ; BOSTWICK, D. G. ; DARSON, M. ; DELAHUNT, B. ; ICZKOWSKI, K.:
- Classification of renal cell carcinoma: Workgroup No. 1. Union
Internationale Contre le Cancer (UICC) and the American Joint Committee on
Cancer (AJCC).
In: Cancer
80 (1997), Nr. 5, S. 987–9
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