Dr. med. Dirk Manski

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Laparoskopische (robotisch assistierte) radikale Prostatektomie

Indikationen zur laparoskopischen Prostatektomie

Lokal begrenztes (nicht metastasiertes) Prostatakarzinom. Die Lebenserwartung sollte mindestens 10–15 Jahre betragen, je nach Differenzierung. Ausführliche Darstellung der Therapieoptionen siehe Ausführliche Darstellung der Therapieoptionen siehe Kapitel Prostatakarzinom.

Kontraindikationen

Absolute Kontraindikationen sind unkorrigierte Gerinnungsstörungen und unbehandelte Harnwegsinfektionen. Die weiteren Kontraindikationen sind abhängig von den Grunderkrankungen (Operationsrisiko) und der Bedeutung der Prostatektomie für die Lebenserwartung des Patienten. Spezifische relative Kontraindikationen für die laparoskopische Prostatektomie (in Abhängigkeit der Expertise) sind komplexe Voroperationen im Becken, morbide Adipositas, sehr große Prostatadrüsen und nach Strahlentherapie der Prostata.

Technik der laparoskopischen Prostatektomie

Die folgende Darstellung der laparoskopischen transperitonealen Technik ist modifiziert nach (Türk u.a., 2001) (Guillonneau und Vallancien, 2000b) (Guillonneau und Vallancien, 2000a). Technische Alternativen sind die extraperitoneale endoskopische Prostatektomie (Stolzenburg u.a., 2007) und die robotisch-assistierte laparoskopische oder endoskopische Prostatektomie (Zorn u.a., 2009). Alle genannten Techniken unterscheiden sich in Details hinsichtlich des Zugangs, die Dissektionsgrenzen an der Prostata sind jedoch gleich.

Präoperative Vorbereitung:

zur Verbesserung der intraabdominellen Übersicht sollte am präoperativen Tag die Ernährung auf klare Flüssigkeiten (Wasser, Säfte, Brühe) beschränkt werden. Zusätzlich Einlauf am Abend vor der Operation. Perioperativ wird eine Magensonde gelegt. Perioperative Antibiotikaprophylaxe. Vollnarkose.

Lagerung:

Rückenlage mit leichter lumbaler Überstreckung. Fixierung per Gurt über Brust, Becken und Waden bei angelagerten Armen, sodass eine Trendelenburg-Lagerung möglich ist. Desinfektion des Abdomens und steriles Abdecken. Einlegen eines DK.

Trokarpositionen:

Anlage eines Pneumoperitoneums mit Hilfe der Verres-Nadel oder Minilaparotomie, der Optiktrokar wird umbilikal positioniert. Trendelenburg-Lagerung nach Anlage eines Pneumoperitoneums. Zwei Arbeitskanäle 10 mm links und rechts latero-distal des Nabels, zwei Arbeitskanäle 5 mm links und rechts lateral der 10 mm Arbeitskanäle. Siehe Abb. Trokarpositionen für Prostatektomie.


Trokarpositionen bei der laparoskopischen Prostatektomie: ein Optiktrokar (solider Punkt), zwei 10 mm Trokare (*), zwei 5 mm-Trokare (x).
Trokarpositionen bei der laparoskopischen Prostatektomie

Pelvine Lymphadenektomie:

Bei Patienten mit niedrigen Risiko (PSA <10 ng/ml und Gleason <7) kann auf eine Lymphadenektomie verzichtet werden, ansonsten gilt die Staging-Lymphadenektomie im Rahmen der Prostatektomie als Standard. Dissektionsgrenzen sind lateral die A. iliaca externa, kaudal der Ramus superior des Os pubis, medial das Lig. umbilicale und die Harnblase, in der Tiefe der N. obturatorius und die Beckenwand, kranial der Ureter und die Gabelung der A. iliaca communis [Abb. 2.1]. Bei der ausgedehnten Lymphadenektomie wird die Dissektion bis zur Aorta, im Bereich der A. iliaca interna und präsakral ausgedehnt. Es ist bisher nicht nachgewiesen, dass eine ausgedehnte Lymphadenektomie einen Überlebensvorteil bewirkt, sie wird jedoch bei Hochrisikopatienten von der S3-Leitlinie empfohlen. Siehe auch laparoskopische pelvine Lymphadenektomie.

Präparation der Samenblasen:

Inzision des Peritoneums entlang des Samenleiterverlaufes in den Douglas-Raum bds., die Inzision wird über die Mittellinie mit der Gegenseite vereinigt. Durchtrennung der Samenleiter unterhalb der Beckengefäßachse und Freilegung bis zu den Vesiculae seminales. Die Samenblasen werden nach Inzision des umgebenden Bindegewebes entlang der Längsachse mobilisiert und die von lateral einstrahlende Blutversorgung durch Ligaturclips versorgt. Der Assistent zieht mit den Samenleitern die Prostata nach kranial, dadurch spannt sich die Denovilliers-Faszie unterhalb der Samenblasen auf. Die Denovilliers-Faszie wird transversal unterhalb der Samenblasen durchtrennt. Mit dem Präparationstupfer kann die Prostata vom Rektum stumpf abpräpariert werden.

Ventrale Prostatapräparation:

die Harnblase wird mit 200 ml H2O gefüllt und das parietale Peritoneum kranial der Harnblase inzidiert. Der Urachus wird so kranial als möglich durchtrennt. Die Inzision wird beidseits bis zur Plica umbilicalis medialis erweitert, ohne diese zu durchtrennen. Nach dem Auffinden des prävesikalen Raumes (Spatium retzii) wird die Harnblase von der Bauchwand gelöst und die Präparation nach kaudal bis zum Erreichen der endopelvinen Faszie und Prostata fortgeführt.

Die Harnblase wird wieder entleert und der Assistent verlagert mit dem Endoretraktor die Harnblase nach kranial. Die ventrale Fläche der Prostata wird von Fett gereinigt, oberflächliche Venen nach Koagulation durchtrennt. Die endopelvine Faszie wird bds. lateral der Prostata eröffnet und die Beckenbodenmuskulatur von der Prostata abgeschoben. Laterale Anteile des puboprostatischen Ligaments werden bds. nach Koagulation durchtrennt. Der dorsale Venenplexus wird mit einer Durchstichligatur (Vicryl 1–0) versorgt.

Harnblasenhalspräparation:

durch Zug am Katheter erscheint deutlich die Grenze zwischen Harnblase und Prostata, dort wird die Harnblasenmuskulatur von der Prostata abpräpariert. Blutungen werden bipolar koaguliert (Alternativ: Ultraschallskalpell). Nach Eröffnung der Harnblase wird der Katheter entblockt, vom Assistenten gegriffen und zur Symphyse gezogen. Soweit übersichtlich wird die Präparation des Harnblasenhalses nach lateral fortgeführt. Die posteriore Wand des Blasenhalses wird nach Identifikation der Ostien inzidiert. Die Präparation wird streng nach posterior fortgeführt, bis die bereits präparierten Samenblasen und Samenleiter sichtbar werden. Der Assistent greift die Samenwege und zieht sie gen Symphyse. Nun straffen sich lateral die beiden Prostatapedikel.

Durchtrennung der Prostatapedikel:

die angespannten Prostatapedikel werden zwischen Clips schrittweise durchtrennt (Alternativ Ultraschallskalpell).

Nervenschonung:

die Präparationsrichtung bei Durchtrennung der Prostatapedikel ist initial streng nach lateral entlang des Harnblasenhalses, dann allmählich nach distal dorsal abbiegend um tangential entlang des N. cavernosus zu präparieren. Das Nerven-Gefäßbündel liegt lateral der Pedikelgefäße von einer dünnen Fettlamelle umgeben. Die Präparation wird so weit als möglich nach apikal durchgeführt.

Präparation des Prostataapex:

der Plexus Santorini wird mit ausreichendem Abstand von der Ligatur tangential zur Prostataoberfläche durchtrennt, sodass der Apex mit Harnröhrenübergang dargestellt werden kann. Die Harnröhre wird mit der Schere eröffnet, der DK entfernt und danach die hintere Wand der Harnröhre durchtrennt. Die fehlende Prostatapräparation wird vollendet, die mobilisierte Prostata wird in einem Bergebeutel in der Fossa iliaca zwischengelagert.

Vesikourethrale Anastomose:

Die Rekonstruktion der dorsalen Gewebestrukturen vor der eigentlichen Anastomose (dorsale Sphinkterfasern mit der Denovilliers-Faszie) soll die Frühkontinenz und Dichtigkeit der Anastomose verbessern (Rocco u.a., 2009). Bei der Erstbeschreibung wurde die Anastomose mit Einzelknopfnächten durchgeführt. Einfacher und schneller ist die vesikourethrale Anastomose mit einer fortlaufenden doppelt-armierten Monofilamentnaht mit Widerhaken. Die Naht beginnt dorsal und wird beidseits fortlaufend über die seitliche Urethra bis nach ventral geführt, wo beide Nähte miteinander verknotet werden. Vor Vollendung der Anastomose wird 20 CH Katheter eingelegt und dient als Orientierungshilfe für die letzten Stiche. Bei weitem Harnblasenhals wird im Sinne einer "tennis racket" Naht der Harnblasenhals ventral verschlossen. Die Anastomose wird mit einer Harnblasenfüllung geprüft.

Organbergung und Wundverschluss:

die Prostata wird über einen 10 mm Trokar nach Schnitterweiterung in Wechselschnitttechnik geborgen. Schichtweiser Wundverschluss. Verringerung des Gasdrucks auf 5 mm Hg und Kontrolle der Hämostase. Über einen lateralen 5 mm Port wird eine Robinson-Drainage in das kleine Becken eingelegt. Faszienverschluss der 10 mm Arbeitskanälen.

Nachsorge der laparoskopischen Prostatektomie

Allgemeine Maßnahmen:

Frühe Mobilisation. Thromboseprophylaxe, Heparin-Injektionen nur in die obere Extremität. Laborkontrollen (Hb). Wundkontrollen. Tumornachsorge.

Analgesie:

Schmerztherapie mit einer Kombination aus Nichtopioid und Opioid.

Kostaufbau:

erster pOP klare Flüssigkeiten, zweiter pOP fettarme Diät, dritter Tag Vollkost. Laktulose zur Stuhlerweichung.

Drainagen und Katheter:

Drainagen 1–2 Tage. Bei vermehrter seröser Sekretion Bestimmung des Kreatinins aus der Drainageflüssigkeit vor Entfernung der Drainage.
Katheterentfernung nach 7 Tagen, vorher Prüfung der Dichtigkeit mit einem MCU.

Onkologische Ergebnisse

Siehe Kapitel Prostatakarzinom.

Komplikationen der laparoskopischen Prostatektomie

Prinzipiell sind die gleichen Komplikationen wie bei der retropubischen radikalen Prostatektomie zu erwarten, siehe Kapitel retropubische radikale Prostatektomie. Das laparoskopisch robotisch-assistierte Verfahren hat Vorteile hinsichtlich des Blutverlustes, Dauer des stationären Aufenthalts, Katheterverweildauer und allgemeine Erholungsdauer. In großen vergleichenden Studien wurden keine oder keine relevanten Unterschiede hinsichtlich Potenz, Kontinenz oder onkologischer Heilung gefunden (DellOglio u.a., 2020>). Die prospektiv-kontrollierte LAPPRO-Studie fand keine relevanten Unterschiede bezüglich des Hernienrisikos (7,3--8,4\%) nach offen-chirurgischer oder robotisch-assistierter laparoskopischer Technik \parencite{Nilsson2022}.








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Literatur laparoskopische Prostatektomie

Guillonneau und Vallancien 2000a GUILLONNEAU, B. ; VALLANCIEN, G.: Laparoscopic radical prostatectomy: the Montsouris experience.
In: J Urol
163 (2000), Feb, Nr. 2, S. 418–422

Guillonneau und Vallancien 2000b GUILLONNEAU, B. ; VALLANCIEN, G.: Laparoscopic radical prostatectomy: the Montsouris technique.
In: J Urol
163 (2000), Jun, Nr. 6, S. 1643–1649

Stolzenburg, J.; Rabenalt, R.; Do, M.; Truss, M. C.; Burchardt, M.; Herrmann, T. R.; Schwalenberg, T.; Kallidonis, P. & Liatsikos, E. N. Endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy: the University of Leipzig experience of 1,300 cases.
World J Urol, 2007, 25, 45-51.

Türk u.a. 2001 TüRK, I. ; DEGER, S. ; WINKELMANN, B. ; SCHöNBERGER, B. ; LOENING, S. A.: Laparoscopic radical prostatectomy. Technical aspects and experience with 125 cases.
In: Eur Urol
40 (2001), Jul, Nr. 1, S. 46–52; discussion 53

Zorn, K. C.; Gautam, G.; Shalhav, A. L.; Clayman, R. V.; Ahlering, T. E.; Albala, D. M.; Lee, D. I.; Sundaram, C. P.; Matin, S. F.; Castle, E. P.; Winfield, H. N.; Gettman, M. T.; Lee, B. R.; Thomas, R.; Patel, V. R.; Leveillee, R. J.; Wong, C.; Badlani, G. H.; Rha, K. H.; Eggener, S. E.; Wiklund, P.; Mottrie, A.; Atug, F.; Kural, A. R.; Joseph, J. V. & of the Society of Urologic Robotic Surgeons, M. Training, credentialing, proctoring and medicolegal risks of robotic urological surgery: recommendations of the society of urologic robotic surgeons.
J Urol, 2009, 182, 1126-1132.