Dr. med. Dirk Manski

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Retropubische radikale Prostatektomie

Zusammenfassende Literatur radikale Prostatektomie: (Graefen u.a., 2006).

Indikationen der retropubischen radikalen Prostatektomie

Die radikale Prostatektomie ist indiziert bei einem lokal begrenzten (nicht metastasierten) Prostatakarzinom. Die Lebenserwartung sollte mindestens 10–15 Jahre betragen, je nach Differenzierung des Prostatakarzinoms. Ausführliche Darstellung der Therapieoptionen siehe Kapitel Prostatakarzinom.

Präoperative Vorbereitungen für die radikale Prostatektomie

Operationszeitpunkt:

eine nervenerhaltende Prostatektomie sollte frühestens 8 Wochen nach Prostatastanzbiopsie und 3 Monate nach TURP durchgeführt werden. Dies reduziert Verwachsungen der Prostata mit der Umgebung und dem Gefäß-Nerven-Bündel.

Eigenblutspende:

Vor radikaler Prostatektomie besteht aus onkologischer Sicht keine Kontraindikation für eine Eigenblutspende.

Darmvorbereitung:

Die Darmvorbereitung besteht aus klare Brühe und Trinken am Vortag, am Abend Einlauf zur Darmentleerung.

Antibiotikaprophylaxe:

Perioperative Antibiotikaprophylaxe vor Hautschnitt z. B. Cephalosporin der 2. Generation.

Lagerung zur retropubischen radikalen Prostatektomie:

Rückenlagerung, mit leichter Lumbarextension und leicht gespreizten Beinen. Nach Desinfektion und sterilem Abdecken wird ein Dauerkatheter in die Harnblase eingelegt.

Anästhesie der radikalen Prostatektomie:

in der Regel Vollnarkose. In einer randomisierten Studie zeigte die Spinalanästhesie Vorteile gegenüber der Vollnarkose hinsichtlich Blutungsmenge, postoperativen Schmerzen und gastrointestinaler Erholung.

Technik der retropubischen radikalen Prostatektomie


Schematische Darstellung der einzelnen Operationsschritte der retropubischen radikalen Prostatektomie: Entwicklung des Spatium retzii und Freilegung der Prostata (1), Durchtrennung der puboprostatischen Ligamente und des Plexus santorini (2), Durchtrennung der Harnröhre (3), aszendierende Präparation der Prostata (4), Präparation der Samenblasen (5), Harnblasenhalspräparation (6).
Abbildung Schematische Darstellung der einzelnen Operationsschritte der retropubischen radikalen Prostatektomie

Extraperitonealer Zugang:

medianer Unterbauchschnitt von Nabel bis Symphyse. Durchtrennung des vorderen Blattes der Rektusscheide und der Fascia transversalis. Stumpfe Erweiterung des Spatium retzii, dabei wird das Peritoneum nach kranial abgeschoben. Darstellung der Vasa iliaca ext. und int., Harnleiter und Vasa testicularis. Einsetzen eines Retraktorsystems, damit ist die Operation i. d. R. zu zweit möglich.

Pelvine Lymphadenektomie beidseits:

Bei Patienten mit niedrigen Risiko (PSA <10 ng/ml und Gleason <7) kann auf eine Lymphadenektomie verzichtet werden, ansonsten gilt die Staging-Lymphadenektomie im Rahmen der Prostatektomie als Standard. Dissektionsgrenzen sind lateral die A. iliaca externa, kaudal der Ramus superior des Os pubis, medial das Lig. umbilicale und die Harnblase, in der Tiefe der N. obturatorius und die Beckenwand, kranial der Ureter und die Gabelung der A. iliaca communis [Abb. 2.1]. Bei der ausgedehnten Lymphadenektomie wird die Dissektion bis zur Aorta, im Bereich der A. iliaca interna und präsakral ausgedehnt. Es ist bisher nicht nachgewiesen, dass eine ausgedehnte Lymphadenektomie einen Überlebensvorteil bewirkt, sie wird jedoch bei Hochrisikopatienten von der S3-Leitlinie empfohlen. Eine sorgfältige Präparationstechnik mit bipolarer Koagulation, Applikation von Clips oder dünnen Ligaturen senkt die Komplikationsrate durch Lymphozelen.

Abbildung 2.1: Anatomie des inneren Leistenrings A. und V. epigastrica inferior (1), Corona mortes (2), A. und N. obturatoria (3), Ductus deferens (4), A. und V. iliaca externa (5), A. und V. testicularis (6). Abb. aus Gray’s Anatomy, Lea and Febinger 1918, Philadelphia, USA.
Anatomie des inneren Leistenrings Lymphknoten pelvin obturatorisch A. und V. epigastrica inferior, Corona mortes, A. und N. obturatoria, Ductus deferens, A. und V. iliaca externa, A. und V. testicularis

Freilegung der Prostata:

Die Prostata wird mit dem Retraktionssystem nach kranial luxiert, von Fettgewebe gereinigt und dabei störende oberflächliche Venen koaguliert und durchtrennt [Abb. RRP Schema (1)]. Beidseitige Inzision der endopelvinen Faszie bis zum Ligamentum puboprostaticum, dieses wird beidseits nahe am Ramus inferior des Os pubis durchtrennt. Nun kann der Apexbereich der Prostata mit einem Präpariertupfer stumpf freigelegt werden.

Durchtrennung des Venenplexus Santorini:

mit einer Babcock-Klemme wird der Venenplexus über der Apex der Prostata gefasst und mit einer Durchstechungsligatur versorgt. Analoges Vorgehen für den Venenplexus auf der Prostata gegen die Rückblutung. Der Venenplexus wird schrittweise bis auf die Urethra durchtrennt, blutende Gefäße werden bipolar koaguliert oder übernäht. Die Präparation muss die Schicht zwischen Venenplexus und Prostata finden [Abb. RRP Schema (2)].

Nervenschonung während der radikalen Prostatektomie:

Für eine nervenschonende Prostatektomie wird die der Prostata aufliegenden Faszie basal beginnend durchtrennt, um das Nervenbündel nach lateral zu isolieren. Mit dem Overholt wird diese Präparationsschicht zum Apex verfolgt, vor Durchtrennung der Faszie werden Clips zur Blutstillung verwendet. Nachdem das Nervenbündel nach lateral separiert wurde, kann die Harnröhre ohne Gefahr der apikalen Nervenverletzung durchtrennt werden.

Durchtrennung der Harnröhre:

Durchtrennung des ventralen Anteils der Harnröhre, bis der Katheter gut sichtbar ist [Abb. RRP Schema (3)]. Bei 9, 11, 1 und 3 Uhr werden Anastomosennähte vorgelegt (doppelt armierter Faden wie z. B. PDS 2–0 oder Vicryl 2–0 mit 5/8-Nadel). Nach Klemmung des Harnblasenkatheters in der eröffneten Harnröhre wird das Ventilstück abgetrennt und der Katheter ins Becken gezogen. Er dient bei erhaltener Blockung als Mobilisationshilfe für die Prostata. Durchtrennung der dorsalen Urethra und des dorsalen Anteil des externen Sphinkters, welcher am Harnblasenhals ansetzt. Danach werden zwei Anastomosennähte bei 5 und 7 Uhr vorgelegt. Zusätzliche Nähte können durch den dorsalen Sphinkterapparat vorgelegt werden, welche später den Harnblasenhals fassen (Rocco-Nähte). Dies soll zu einer Verbesserung der Frühkontinenz und Dichtigkeit der Anastomose führen (Rocco u.a., 2009).

Aszendierende Prostatektomie:

Die Schicht zwischen Rektum und Prostata wird nach Durchtrennung von Resten des M. sphinkter externus dargestellt. Die Schicht zwischen Prostata und Rektum wird stumpf (mit dem Finger oder Präpariertupfer) nach basal verfolgt. Das Gefäß-Nervenbündel wird mit dem Overholt von der Prostata separiert, Gefäße zur Prostata werden zwischen Clips durchtrennt [Abb. RRP Schema (4)].

Präparation der Samenblasen:

Die aszendierende Präparation legt die Samenblasen frei, welche unter der Denonvillierschen Faszie sichtbar werden. Nach Inzision der Denonvillierschen Faszie im Bereich der basalen Prostata kann der dorsale und laterale Anteil der Samenblasen freigelegt werden. Es ist wichtig, eng an der Samenblase zu bleiben, da sonst das Nervenbündel lateral an der Spitze der Samenblasen durchtrennt werden kann [Abb. RRP Schema (5)]. Beide Samenleiter werden medial der Samenblasen isoliert und nach Versorgung mit Clips durchtrennt. Nach zirkulärer Mobilisation der Samenblasen werden an den Samenblasenspitzen die Gefäßversorgung geklippt und durchtrennt. Die Samenblasen können nun zur Prostata ,,hochgeklappt`` und die Schicht zwischen Prostata und Harnblase durchtrennt werden.

Deszendierende Prostatektomie:

Die deszendierende Präparation kann jederzeit die aszendierende Präparation bei unübersichtlicher Anatomie ablösen, manche Autoren propagieren auch primär die deszendierende Präparation. Vor der primär deszendierenden Präparation wird das Gefäß-Nervenbündel durch Inzision der Prostatafaszie analog zur aszendierenden Präparation isoliert.

Harnblasenhalspräparation:

Durch Zug am Katheter erscheint deutlich die Grenze zwischen Harnblase und Prostata, dort wird die Harnblasenmuskulatur von der Prostata abpräpariert [Abb. RRP Schema (6)]. Blutungen werden bipolar koaguliert. Nach Eröffnung der Harnblase wird der Katheter entblockt und das Ende aus der Harnblase gezogen. Beide Enden werden mit einer Klemme gefasst und dienen als Mobilisationshilfe. Der Harnblasenhals ist nun gut einsehbar und wird zirkulär umschnitten. Die Harnblasenmuskulatur wird nun komplett von der Basis der Prostata abpräpariert, die Samenblasen werden freigelegt. Die Prostatapedikel (Verbindung zwischen lateralem Harnblasenhals und Prostata mit Gefäßen) werden eng an der Basis der Samenblasen zwischen Clips durchtrennt.

Rekonstruktion des Harnblasenhalses:

Evertierung der Harnblasenschleimhaut mit dünnen Nähten. Bei zu weitem Harnblasenhals wird dieser durch Nähte bei 6 Uhr eingeengt ("tennis racket"-Naht). Cave Harnleiter und Ostien.

Harnröhrenanastomose:

Einlage eines 20 CH Silikonkatheter in die Harnblase. Die an der Harnröhre vorgelegten Anastomosennähte werden an korrespondierender Stelle durch den Harnblasenhals geführt. Knotung von dorsal nach ventral. Dichtigkeitsprobe durch eine Füllung der Harnblase.

Wundverschluss:

Robinsondrainage 20 CH in das kleine Becken. Wundspülung. Verschluss des vorderen Blattes der Rektusscheide. Subkutannaht. Hautklammerung.



Nachsorge der radikalen Prostatektomie

Allgemeine Maßnahmen:

frühzeitige Mobilisation. Thromboseprophylaxe, Heparin-Injektionen nur in die obere Extremität. Laborkontrollen (Hb). Wundkontrollen. Tumornachsorge.

Analgesie:

Schmerzmittel nach WHO-Stufenschema, z. B. Metamizol und Tramadol.

Kostaufbau:

erster pOP klare Flüssigkeiten, zweiter pOP fettarme Diät, dritter Tag Vollkost. Laktulose zur Stuhlerweichung.

Drainagen und Katheter:

Drainagen bis sie aufhören zu fördern (<30 ml/24 h)
Katheterentfernung nach 7–14 Tagen, vorher Prüfung der Dichtigkeit mit einem MCU.

Onkologische Ergebnisse der radikalen Prostatektomie

Siehe Kapitel Prostatakarzinom.

Komplikationen der retropubischen radikalen Prostatektomie

Harninkontinenz:

im Langzeitverlauf wird von ungefähr 10 % der Patienten mehr als eine Vorlage benötigt. Nach 1 Jahr ist keine Besserung mehr zu erwarten, die Beckenbodengymnastik hilft nur in der Verbesserung der Frühkontinenz. Risikofaktoren für eine postoperative Inkontinenz sind: hohes Alter, vorangegangene TURP, fortgeschrittene Tumoren.

Erektile Dysfunktion:

Bei beidseitiger Nervenerhaltung sind in unkontrollierten Studien Potenzraten bis 80 % beschrieben worden. In kontrollierten Studien sind langfristige Potenzraten von nur 30 % bei beidseitiger Nervenerhaltung beschrieben worden. Die Therapie mit oralen Phosphodiesterasehemmer ermöglicht zusätzlich bei 20 % der Patienten den GV (insgesamt 50 %).

Die langfristige postoperative Potenz kann durch eine frühzeitige Gabe von oralen Phosphodiesterasenhemmern verbessert werden. Ob die frühzeitige Gabe dauerhaft oder nach Bedarf gegeben werden sollte, ist umstritten [Montorsi 2008].

Prädiktoren für eine postoperative Potenz: beidseitiger Nervenerhalt, sexualaktiver junger Patient mit guter präoperativer Potenz, PSA <10 ng/ml, Gleason <8 (geringe Tumorlast).

Blutung:

die Transfusionsrate bei der retropubischen radikalen Prostatektomie beträgt ungefähr 10 %.

Wundinfektion:

Vermeidung durch perioperative Antibiose, Normothermie, blutarme Operationstechnik, Rasur am OP-Tag.

Lymphozelen:

Je ausführlicher die Lymphadenektomie, desto häufiger entstehen Lymphozelen [Abb. Lymphozele nach Prostatektomie]. Vermeidung durch sorgfältige Ligatur der Lymphgefäße, limitierte Lymphadenektomie, Aussparung der Lymphgefässe der unteren Extremität entlang der A. iliaca ext., Injektion von Heparin in die obere Extremität.
Die Therapie besteht in der perkutanen Drainierung oder laparoskopischen Fensterung.

CT-Becken von pelvinen Lymphozelen nach radikaler Prostatektomie: beidseits der Harnblase sind entlang der pelvinen Gefäßachse zystische Raumforderungen zu erkennen (li > re). Mit freundlicher Genehmigung, Dr. G. Antes, Kempten.

Rektumverletzung:

Rektumverletzungen sind selten und werden zweischichtig intraoperativ versorgt. Wenn möglich wird die Übernähung mit Omentum majus bedeckt. Bei Insuffizienz der Übernähung ist die Anlage eines passageren Anus praeter notwendig. Eine Fäkalinkontinenz ist selten möglich. Risikofaktoren für eine Rektumverletzung sind das fortgeschrittene Tumorstadium, Voroperationen oder Radiatio der Prostata.

Leistenhernie:

Das Risiko für eine Leistenhernie beträgt ungefähr 13–19% nach RRP versus 3% in Kontrollgruppen ohne OP, die Leistenhernie entsteht meist in den ersten zwei Jahren (Zhu u.a., 2012). Der extraperitoneale Unterbauchschnitt scheint ursächlich für die Hernienentstehung zu sein, da laparoskopische Techniken oder die perineale Prostatektomie deutlich weniger Hernien verursachen.

Weitere Komplikationen:

Anastomosenstriktur, Anastomoseninsuffizienz, Harnleiterverletzung, Penisverkürzung, Ileus. Kardiovaskuläre Komplikationen: Thrombose, Lungenembolie, Herzinfarkt. Mortalität 0,4 %, Hauptursache Lungenembolie.


Abb. Zystoskopie einer Anastomosenstriktur nach radikaler Prostatektomie
Abb. Zystoskopie einer Anastomosenstriktur nach radikaler Prostatektomie


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Literatur retropubische Prostatektomie

Graefen u.a. 2006 GRAEFEN, M. ; WALZ, J. ; HULAND, H.:
Open retropubic nerve-sparing radical prostatectomy.
In: Eur Urol
49 (2006), Nr. 1, S. 38–48

Montorsi, F.; Brock, G.; Lee, J.; Shapiro, J.; Poppel, H. V.; Graefen, M. & Stief, C.
Effect of nightly versus on-demand vardenafil on recovery of erectile function in men following bilateral nerve-sparing radical prostatectomy.
Eur Urol, 2008, 54, 924-931.


Rocco, F. & Rocco, B.
Anatomical reconstruction of the rhabdosphincter after radical prostatectomy.
BJU Int, 2009, 104, 274-281.


Zhu, S.; Zhang, H.; Xie, L.; Chen, J. & Niu, Y.
Risk Factors and Prevention of Inguinal Hernia after Radical Prostatectomy: A Systematic Review and Meta-analysis.
J Urol, 2012.