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Uretertrauma: Diagnose und Therapie der Harnleiterverletzung

Definition der Harnleiterverletzung

Ureterverletzungen sind selten und werden meist durch penetrierende Verletzungen (Schuss- oder Stichverletzungen) ausgelöst. Seltener sind stumpfe Dezelerationstraumata mit Harnleiterabriss. EAU Guidelines: Urological Trauma

Klassifikation der Ureterverletzungen

Einteilung der Ureterverletzungen nach AAST, bei bilateralen Verletzungen wird der Schweregrad um einen Grad erhöht:

• Grad I: Hämatom ohne Devaskularisation
• Grad II: Laceration mit weniger als 50% Durchtrennung
• Grad III: Laceration mit mehr als 50% Durchtrennung
• Grad IV: Laceration mit vollständiger Durchtrennung und weniger als 2 cm Devaskularisation
• Grad V: Laceration oder Avulsion mit mehr als 2 cm Devaskularisation

Klinik der Harnleiterverletzung

Die Klinik wird meist durch die Begleitverletzungen bestimmt. Zusätzlich sind Urinom, Bauchschmerzen, Fieber, Harnstau, Makrohämaturie, Peritonismus oder eine urinöse Sekretion über die Wunde oder Drainage möglich.

Diagnostik der Harnleiterverletzung

Labor (BB, CRP, Kreatinin), Sonographie und Mehrphasen-CT des Abdomens mit Ausscheidungsphase. Das Urogramm wurde weitestgehend durch die CT ersetzt [Abb. CT und retrograde Pyelographie bei einer Harnleiterverletzung]. Bei unklarer Bildgebung oder möglicher endoskopischer Therapie sind Zystoskopie, retrograde Pyelographie, antegrade Pyelographie oder Ureteroskopie sinnvoll.

Harnleiterverletzung links: CT-Abdomen (Spätphase) und retrograde Pyelographie nach Sturz aus großer Höhe. Zusätzlich hatte der Pat. eine Milzruptur und eine Grad-IV-Nierenruptur. Mit freundlicher Genehmigung für die linke Abbildung, Prof. Dr. K. Bohndorf, Augsburg.

Therapie der Harnleiterverletzung

Kleinere Harnleiterverletzungen können endoskopisch versorgt werden, meist durch DJ-Schienung, gegebenenfalls zusätzlich durch perkutane Nephrostomie. Bei vollständiger Durchtrennung, Avulsion, relevanter Devaskularisation oder fehlgeschlagener endoskopischer Ableitung ist eine operative Rekonstruktion notwendig. Je nach Lokalisation und Defektlänge kommen Harnleiternaht, Ureteroureterostomie, Transureteroureterostomie, Ureterneueinpflanzung, Psoas-Hitch, Boari-Plastik oder selten komplexere Ersatzverfahren infrage. Bei instabilen Traumapatienten ist zunächst eine Damage-Control-Strategie mit Harnableitung und verzögerter Rekonstruktion möglich.

Iatrogene Ureterverletzungen

Iatrogene Ureterverletzungen entstehen durch intraoperative oder interventionelle Schädigung des Harnleiters.

Epidemiologie der iatrogenen Harnleiterverletzungen

Folgende urologische Operationen gefährden den Harnleiter: URS, Prostatektomie, transurethrale Resektionen, pelvine Lymphadenektomien. Häufige Operationen anderer Fachgebiete mit Gefährdung des Harnleiters sind Hysterektomien, Adnexoperationen, Rektumoperationen, Sigmaoperationen und Gefäßoperationen.

Ätiologie

Mögliche Mechanismen sind Durchtrennung, Eröffnung, Durchstechung, Ligatur, thermische Schädigung, Quetschung und Kompression durch Hämatom oder Lymphozele.

Klinik

Möglich sind Flankenschmerzen, Harnstau, Urinom, urinöser Aszites, Fieber, Sepsis, Kreatininanstieg, Anurie oder vaginale Urinfistel.

Diagnostik der Harnleiterverletzung

Die Diagnostik umfasst Labor mit Blutbild, Kreatinin, CRP und Urinstatus sowie Sonographie zum Nachweis von Harnstau, Urinom oder freier Flüssigkeit. Bei Verdacht ist die kontrastmittelgestützte CT-Urographie mit Spätphase die wichtigste Schnittbildgebung. Zystoskopie, retrograde und/oder antegrade Pyelographie sichern die Lokalisation und erlauben gegebenenfalls direkt die endoskopische Therapie. Bei vermuteter Harnblasenbeteiligung ist zusätzlich ein Zystogramm sinnvoll.

Therapie der Harnleiterverletzung

Harnleiterschienung:

Falls möglich wird antegrad oder retrograd eine DJ-Harnleiterschiene bei Ureterstenosen oder Urinombildung eingelegt. Je nach Heilung kann auf die Harnleiterschiene im Verlauf verzichtet werden, bei persistierender Ureterstriktur ist die operative Therapie notwendig [siehe Kapitel Ureterstriktur]. Die perkutane Nephrostomie ist eine Option, wenn eine Harnleiterschienung nicht möglich ist.

Operative Versorgung:

Indikation zur operativen Revision besteht bei fehlender Möglichkeit der Harnleiterschienung, urinösem Aszites, Ureter-Vaginafistel und bei persistierenden Harnleiterstrikturen nach Harnleiterschienung. Die operative Rekonstruktion ist abhängig von der Lokalisation und dem Ausmaß der Harnleiterverletzung [siehe Kapitel Ureterstriktur]. Je nach Begleitumständen ist ein zweizeitiges Vorgehen nach Einlage einer Nierenfistel sinnvoll (u.a. bei Peritonitis, Sepsis, Schock).

 Sachregistersuche: A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

Literatur Harnleiterverletzung

EAU Guidelines: Urological Trauma

Elliott und McAninch 2003 ELLIOTT, S. P. ; MCANINCH, J. W.: Ureteral injuries from external violence: the 25-year experience at San Francisco General Hospital.
In: J Urol
170 (2003), Nr. 4 Pt 1, S. 1213–6

Preston 2000 PRESTON, J. M.: Iatrogenic ureteric injury: common medicolegal pitfalls.
In: BJU Int
86 (2000), Nr. 3, S. 313–7

  English Version: Ureteral injury and iatrogenic ureter damage

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