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Analgetika und Schmerztherapie: Tumorschmerzen, chronische Schmerzen
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Zusammenfassende Literatur: (Berde und Sethna, 2002) (Dertwinkel u.a., 2002) (Harrison, 2001) (Simanski und Neugebauer, 2003).
Therapie von chronischen Schmerzen
Grundregeln der Schmerztherapie
by the ladder:
nach WHO-Stufenschemaby mouth:
orale Therapie anstrebenby the clock:
festes Zeitschemafor the individual:
Präparatewahl und Dosierung abhängig von Patientattention to detail:
Berücksichtigung der Nebenwirkungen, der Grunderkrankung und nichtmedikamentöser Maßnahmen
Schmerztherapie nach dem Stufenschema der WHO
Medikamentendosierungen der Stufe 1:
Paracetamol:
1 g alle 6 h: oral, Supp., i. v. Bei viszeralen Schmerzen, bei KI für NSAID wie Niereninsuffizienz, GI-Ulzera, Herzinsuffizienz, Schwangerschaft, KM-Erkrankungen.
Metamizol:
750 mg alle 4 h p.o., Supp., i. v. Bei viszeralen Schmerzen, bei KI für NSAID wie Niereninsuffizienz, GI-Ulzera, Herzinsuffizienz.
Nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAID):
Ibuprofen 600 mg alle 8 h p.o., Supp. oder Diclofenac 50 mg alle 8 h p.o., Supp. Bei Knochenschmerzen, Entzündungsschmerzen. Bei erhöhtem Risiko für eine GI-Blutung ist Omeprazol 20 mg 0–0–1 p.o. als Prophylaxe notwendig.
Medikamentendosierungen der Stufe 2:
Tramadol ret. 100–200 mg 1–0–1 p.o., Tilidin/Naloxon 100–200 mg 1–0–1 p.o. oder Dihydrocodein ret. 60–120 mg 1–0–1 p.o..
Ein dauerhaftes Adjuvans gegen Obstipation ist notwendig.
Orale Medikamentendosierungen der Stufe 3:
Morphin:
retardiert ab 30 mg 1–0–1 p.o. oder unretardiert ab 10 mg mit 4 h Wirkdauer
Hydromorphon:
retardiert ab 4 mg 1–0–1 p.o.Oxycodon:
retardiert ab 10 mg 1–0–1 p.o.Buprenorphin:
ab 0,2 mg s.l. 1–1–1–1Prophylaxe der Obstipation:
Basismaßnahmen sind ausreichend Bewegung und eine hohe Flüssigkeitszufuhr.
Zusätzlich werden u.g. Laxantien nach Wirkung dosiert.
Dosierungen der Laxantien:
Natriumpicosulfat 10–20 Trp, Lactulose 1–3 Esslöffel, Macrocol 1–3 Beutel.
Zur Vermeidung von Nebenwirkungen können Laxantien in geringerer Dosis kombiniert werden: z. B. Lactulose morgens mit Natriumpicosulfat oder Macrocol am Abend.
Behandlung von Übelkeit und Erbrechen:
vor einer antiemetischer Therapie ist eine Überprüfung von behandelbaren Ursachen des Erbrechens wie Ileus, Soor, Urämie, Hyperkalziämie, Hirnmetastasen, psychische Reaktionen... notwendig.
Metoclopramid:
5–10 mg alle 6 hHaloperidol:
0,5–1 mg/d alle 6 hDimenhydrinat:
100–200 mg 1–0–1Odansetron:
4–8 mg 1–0–1Transdermale Therapiesysteme (TTS)
Die Therapie mit Fentanyl oder Buprenorphin kann transdermal durch Pflastersysteme erfolgen, diese werden alle 2–3 Tage gewechselt.
Pharmakokinetik von transdermalen Therapiesystemen:
das Wirkmaximum entsteht nach 8–16 h, kutane Depots können Eliminationshalbwertzeiten von bis zu 20 h verursachen.
Vorteile von transdermalen Therapiesystemen:
ideal bei Schluckstörungen oder häufigem Erbrechen. Weiterhin ist eine geringere Rate an GI-Nebenwirkungen beschrieben.
Nachteile von transdermalen Therapiesystemen:
es ist keine schnelle Dosisadaptation möglich, somit besteht keine Indikation in der postoperativen Schmerztherapie oder bei stark wechselnden Schmerzen.
Dosierung von transdermalen Therapiesystemen:
Beginn der Therapie bei opioidnaiven Patienten mit Fentanyl 12–25 μg/h oder Buprenorphin 35 μg/h.
Therapie von neuropathischen Schmerzen
Zunächst wird die Therapie gemäß dem WHO-Stufenschema mit NSAID und Opioiden begonnen. Bei fehlender Besserung ist der Zusatz von folgenden Adjuvantien zu erwägen:
Nortriptylin:
trizyklisches Antidepressivum, Dosierung zu Beginn 25 mg 0–0–1, jeden Tag um 25 mg steigern bis zum Erreichen von 100–150 mg 0–0–1.
Gabapentin:
Antikonvulsivum, 300–800 mg 1–1–1 nach einschleichender Dosierung.
Medikamentenprofile von Analgetika
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Literatur Schmerztherapie
Berde und Sethna 2002 BERDE, C. B. ; SETHNA, N. F.: Analgesics for the treatment of pain in children.In: N Engl J Med
347 (2002), Nr. 14, S. 1094–103
Dertwinkel u.a. 2002 DERTWINKEL, R. ;
WIEBALCK, A. ; LINSTEDT, U. ; STRUMPF, M. ;
ZENZ, M.:
[Modern pain therapy].
In: Internist (Berl)
43 (2002), Nr. 6, S. 779–86
Harrison 2001 HARRISON, P.:
Update on pain management for advanced genitourinary cancer.
In: J Urol
165 (2001), Nr. 6 Pt 1, S. 1849–57; discussion 157–8
Simanski und Neugebauer 2003 SIMANSKI, C. ;
NEUGEBAUER, E.:
[Postoperative pain therapy].
In: Chirurg
74 (2003), Nr. 3, S. 254–74; quiz 275