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Ureterozele
Zusammenfassende Literatur Ureterozele: (Shokeir und Nijman, 2002).
Definition der Ureterozele
Zystische Dilatation des distalen, intravesikalen Ureters. In 80 % drainiert die Ureterozele den oberen Anteil eines Doppelsystems. Der Defekt der Harnblasenwand durch die Ureterozele kann einen vesikoureteralen Reflux in den unteren Anteil des Doppelsystems bedingen. Folgende Einteilungen existieren:
Nach Ericsson:
unterscheidet die intravesikale von der ektopen Ureterozele.
Intravesikale (einfache) Ureterozele:
alle Anteile liegen in der Harnblase.
Ektope Ureterozele:
Anteile der Ureterozele ziehen zum Harnblasenhals und Sphinkter internus.
Nach Stephens:
Stenotische Ureterozele:
enges Ostium innerhalb der Harnblase.
Sphinkterische Ureterozele:
Ostium liegt distal des Harnblasenhalses.
Sphinkterostenotische Ureterozele:
enges Ostium distal des Harnblasenhalses.
Caecoureterocele:
intravesikales Ostium, ein submuköser Tunnel der Ureterozele zieht bis in die Urethra und wirkt obstruktiv.
Epidemiologie der Ureterozele
Häufiger beim weiblichen Geschlecht (4:1).
Ätiologie der Ureterozele
Verschiedene Theorien existieren, keine Theorie kann alle Formen der Ureterozelen erklären:
Chwalla’sche Membran:
die Chwalla’sche Membran trennt den Sinus urogenitalis von der Ureterknospe. Aufgrund des stenotischen Ostiums bei Ureterozelen wird eine verzögerte und unvollständige Auflösung der Chwalla’schen Membran postuliert, welche auch zur zystischen Dilatation des intravesikalen Ureters führt. Andere Theorien postulieren einen Defekt in der Ureterwand.
Gestörte Fusion des Wolff’schen Gangs mit dem Sinus urogenitalis:
Die Theorie bringt die Ureterozele mit der Ureterektopie in Einklang, je lateraler die Ureterknospe, desto später und gestörter die Fusion in den Sinus urogenitalis.
In 80 % drainiert die Ureterozele den oberen Anteil eines Doppelsystems. Der Defekt der Harnblasenwand durch die Ureterozele bedingt den Reflux in den unteren Anteil des Doppelsystems.
Erworbene Ureterozelen:
ausgehend von einer Ostiumstenose (Entzündung, Harnleiterstein, Trauma) entsteht eine zystische Dilatation des distalen intramuralen Ureters.
Klinik der Ureterozele
Harnwegsinfekt, Urosepsis, Nephrolithiasis, abdomineller Tumor bei Kindern, Prolaps aus Urethra, Harnverhalt, Hämaturie, Inkontinenz, Gedeihstörung bei Kindern.
Diagnostik der Ureterozele
Sonographie:
Dünnwandige Zyste in der Harnblase, dies kann bei mittlerer Harnblasenfüllung am besten nachgewiesen werden. Ein Harnstau der Gegenseite ist durch die Ureterozele möglich. Ein Doppelsystem der Niere mit hydronephrotischem oberen Anteil ist evtl. nachweisbar.
Urogramm:
oft fehlende Darstellung des oberen Nierenanteils aufgrund der schlechten Funktion, in Spätbildern kann sich jedoch der obere Anteil kontrastieren. Hinweise auf einen nicht-kontrastierenden oberen Anteil erhält man aus der geringeren Anzahl an dargestellten Kelchen und dem größeren Abstand der Nierenanlage von der Wirbelsäule. Der Unterpolharnleiter verläuft geschlängelt, in der Harnblase kann manchmal die Ureterozele abgegrenzt werden [Abb. 2.4].
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MCU:
Darstellung der Größe und Lokalisation der Ureterozele als Füllungsdefekt. In der frühen Füllung am besten darstellbar, bei voller Harnblase kollabiert die Ureterozele und kann in den eigenen Harnleiter prolabieren. Dies stellt sich dann wie ein Harnblasendivertikel dar. Reflux in den unteren Nierenanteil bei Doppelsystem in 50 %.
Zystoskopie:
Zystoskopie und retrograde Pyelographie [Abb. 2.4].Nierenfunktionsszintigraphie:
zur Bestimmung der Funktion des Nierenanteils mit der Ureterozele.
Therapie der Ureterozele
Ziel ist es, die Ureterozele mit begleitenden Problemen (Reflux, funktionslose Nierenanteile, Infektanfälligkeit) in möglichst einer operativen Sitzung zu sanieren. Dies ist in 80 % über eine Operation ausschließlich am oberen Harntrakt möglich. In den verbleibenden Fällen ist eine (gleichzeitige oder zweizeitige) Operation am oberen und unteren Harntrakt über zwei Zugänge notwendig.
Manche Autoren befürworten primär die gleichzeitige Operation am oberen und unteren Harntrakt, da sie bei ausschließlicher Operation am oberen Harntrakt die Reoperationsrate mit 47 % angeben.
Transurethrale Inzision:
Indiziert bei intravesikaler Ureterozele bei Einzelsystem oder bei Doppelsystem ohne starken Reflux in den unteren Anteil. Bei starkem postoperativen Reflux erfolgt die Reimplantation zweizeitig.
Heminephrektomie und partielle Ureterektomie:
Indiziert bei Ureterozele und Doppelsystem mit geringer Funktion des oberen Anteils und ohne schwerwiegenden Reflux in den unteren Anteil. Durchführung per Flankenschnitt oder laparoskopisch. Die Ureterozele sollte sich spontan dekomprimieren und damit den Reflux in den unteren Anteil verringern.
Bei persistierendem schwergradigem Reflux ist zweizeitig ein weiterer Eingriff notwendig: Ureterozelenresektion und Ureterozystoneostomie.
Ureteropyelostomie:
Indiziert bei Ureterozele mit erhaltenswertem Doppelsystem und ohne schwerwiegendem Reflux in den unteren Anteil. Der obere Harnleiter wird auf das untere Nierenbecken anastomosiert (End-zu-Seit). Durchführung per Flankenschnitt oder laparoskopisch.
Die Ureterozele sollte sich spontan dekomprimieren und damit den Reflux in den unteren Anteil verringern. Bei persistierendem schwergradigem Reflux ist zweizeitig eine Ureterozelenresektion und Ureterozystoneostomie notwendig.
Gleichzeitige Korrektur am oberen und unteren Harntrakt:
Indiziert bei Ureterozele mit Doppelsystem und ausgeprägtem Reflux (ab Grad III), Hydronephrose des unteren oder kontralateralen Nierenanteils oder prolabierender Ureterozele.
Es erfolgt eine Heminephrektomie oder Ureteropyelostomie per Flankenschnitt, durch einen getrennten Zugang zur Harnblase wird die Exzision der Ureterozele und anschließend die Reimplantation des Unterpolharnleiters durchgeführt.
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Literaturverzeichnis
- Shokeir und Nijman 2002 SHOKEIR, A. A. ; NIJMAN, R. J.:
- Ureterocele: an ongoing challenge in infancy and childhood.
In: BJU Int
90 (2002), Nr. 8, S. 777–83
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