Dr. med. Dirk Manski

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Harnblasendivertikel

Definition

Harnblasendivertikel sind eine Hernierung der Harnblasenschleimhaut durch die Lamina muscularis der Harnblasenwand. Je nach dem ob alle Wandschichten prolabieren oder nur die Harnblasenschleimhaut, sind Harnblasendivertikel Pseudodivertikel oder echte Divertikel.


Zystoskopie eines Harnblasendivertikels
Abbildung Harnblasendivertikel in der Zystoskopie

Ätiologie

Angeborene Harnblasendivertikel:

Angeborene Divertikel sind häufig mit vesikoureteralen Reflux assoziiert. Eine weitere Ursache sind kongenitale Schwächen der Harnblasenwand, besonders häufig im Bereich der Harnleitermündung (Hutch-Divertikel) oder im Rahmen von Fehlbildungen des Urachus am Harnblasendach. Siehe auch Abschnitt Urachusfehlbildungen. Manche angeborene Harnblasendivertikel können auch echte Divertikel mit Hernierung aller Wandschichten sein.

Erworbene Harnblasendivertikel:

Erworbene Divertikel der Harnblase entstehen durch eine subvesikale Obstruktion oder vesikourethrale Fehlfunktion (DSD) im Rahmen von neurogenen Harnblasenerkrankungen. Die Ursache ist meist ein chronisch erhöhter Druck innerhalb der Harnblase, welcher zur Ausstülpung der Harnblasenschleimhaut durch Lücken der Muskelwandung führt.

Pathologie

Angeborene Harnblasendivertikel:

Angeborene Harnblasendivertikel sind sowohl echte wie auch falsche Divertikel. Bei Lokalisation im Bereich der Uretermündung mündet nicht selten der Ureter in das Divertikel.

Erworbene Harnblasendivertikel:

Erworbene Harnblasendivertikel sind Pseudodivertikel, da nicht alle Schichten der Harnblasenwand hernieren. Die Divertikelwand besteht aus Mukosa (Urothel), Bindegewebe (Lamina propria mucosae) und vereinzelten Anteilen von glatter Muskulatur. Im Verlauf der Divertikelentstehung bildet sich eine Pseudokapsel um die Divertikelwand, welche bei der Resektion des Divertikels hilfreich ist. Typisch ist auch ein enger, sphinkterartiger Divertikelhals, welcher die Urinstase im Divertikel verstärkt.

Klinik

LUTS (häufig auch durch die Grunderkrankung), rezidivierende Harnwegsinfektionen, Harnblasensteinbildung.

Diagnose

Urin:

Urinkultur, ggf. Urinzytologie bei älteren Patienten.

Sonographie der Harnblase:

Im gefüllten Zustand sind Divertikel der Harnblase zuverlässig zu erkennen [Abb. kleines Harnblasendivertikel und großes Harnblasendivertikel].


Abbildung Sonographie eines kleinen Harnblasendivertikels.
Sonographie eines kleinen Harnblasendivertikels.


Sonographie eines großen Harnblasendivertikels bei subvesikaler Obstruktion (Sagittalschnitt links und Horizontalschnitt rechts): das Divertikel ist deutlich größer als die Harnblase (HB), massive Detrusorwandverdickung, enger Divertikelhals. Mit freundlicher Genehmigung, Dr. med. C. Zimmermann, Augsburg..
Abbildung Sonographie eines großen Harnblasendivertikels

Miktionszystogramm:

Untersuchung im lateralen und a.p.-Strahlengang zur genauen Dokumentation der Größe und Lokalisation [Abb. MCU eines Harnblasendivertikels]. Wichtig sind in der Beurteilung des Miktionszystogramms das Ausmaß der Divertikelfüllung nach Beendigung der Miktion.


Zystogramm eines Harnblasendivertikels vor operativer Therapie: ein Katheter wurde in das Divertikel eingelegt und mit 50 ml geblockt. Zuvor wurde eine Harnleiterschiene aufgrund der Nähe zum Ostium eingelegt. Der Harnleiter und die Harnblase ist durch das linksseitige Divertikel nach rechts verlagert.
Abbildung Zystogramm eines Harnblasendivertikels

Zystoskopie und retrograde Pyelographie:

Beurteilung der Schleimhaut von Harnblase und Divertikel [Abb. Zystoskopie eines Harnblasendivertikel in der Zystoskopie, suspekte Bezirke sollten biopsiert werden (Cave: dünne Divertikelwand). Dokumentation der anatomische Beziehung zwischen Divertikelhals und Ureter, ggf. ist die Einlage einer Ureterschiene vor operativer Therapie sinnvoll.

Bildgebung des oberen Harntrakts:

Mittel der Wahl ist die Sonographie der Nieren, bei Auffälligkeiten kann ggf. ein Ausscheidungsurogramms oder CT notwendig werden.

Urodynamik:

Zum Ausschluss oder Bestätigung einer subvesikalen Obstruktion oder neurogenen Harnblasenerkrankungen.

Therapie

Konservative Therapie:

Signifikante Harnblasendivertikel mit subvesikaler Obstruktion werden bei Patienten mit hohem operativem Risiko mit Dauerkatherisierung oder, falls möglich, mit intermittierender Selbstkatheterisierung behandelt.

Endoskopische Therapie:

Grenzwertig signifikante Harnblasendivertikel können im Rahmen der subvesikalen Desobstruktion endoskopisch therapiert werden. Therapieprinzip ist die Resektion des engen Divertikelhalses zur Verbesserung der Kommunikation mit der Harnblase, zusätzlich wird die komplette Divertikelschleimhaut zur Einleitung einer narbigen Schrumpfung koaguliert. Die Datenlage bezüglich der endoskopischen Therapie von Harnblasendivertikeln ist spärlich (Adachi u.a., 1991).

Operative Therapie:

Verschiedene operative Techniken der Harnblasendivertikelresektion sind beschrieben, siehe auch Abschnitt Harnblasendivertikelresektion.

Offen chirurgische transvesikale Divertikelresektion:

geeignet für die Therapie von kleinen Harnblasendivertikeln, insbesondere im Zusammenhang der transvesikalen Adenomektomie der Prostata.

Extravesikale Divertikelresektion:

geeignet für die Therapie von großen Harnblasendivertikeln. Die Technik kann offen chirurgisch oder laparoskopisch durchgeführt werden, je nach Notwendigkeit der gleichzeitigen Desobstruktion der Prostata oder einer Harnleiterreimplantation.







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Literatur

Adachi, M.; Nakada, T.; Yamaguchi, T.; Suzuki, H.; Hirano, J.; Hirano, K.; Hashimoto, T.; Iijima, Y.; Ishii, N. & Gotoh, Y.
Transurethral treatment of bladder diverticula.
Eur. Urol. 1991, 19, 104-108.


Powell, C. R. & Kreder, K. J.
Treatment of bladder diverticula, impaired detrusor contractility, and low bladder compliance.
Urol Clin North Am 2009, 36, 511-25.