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Harnblasendivertikel

Definition

Harnblasendivertikel sind eine Hernierung der Harnblasenschleimhaut durch die Lamina muscularis der Harnblasenwand. Je nach dem ob alle Wandschichten prolabieren oder nur die Harnblasenschleimhaut, sind Harnblasendivertikel Pseudodivertikel oder echte Divertikel.

Zystoskopie eines Harnblasendivertikels

Epidemiologie

Erworbene Divertikel treten überwiegend bei Männern ab dem 50. Lebensjahr sekundär infolge einer chronischen infravesikalen Obstruktion auf. Angeborene Harnblasendivertikel sind selten und betreffen meist Knaben vor dem 10. Lebensjahr.

Ursachen

Angeborene Harnblasendivertikel:

Ursache sind kongenitale Schwächen der Harnblasenwand, besonders häufig im Bereich der Harnleitermündung (Hutch-Divertikel) oder im Rahmen von Fehlbildungen des Urachus am Harnblasendach. Siehe auch Abschnitt Urachusfehlbildungen. Bei trigonalen Harnblasendivertikeln ist vesikoureteraler Reflux gehäuft vorhanden und der Ureter kann direkt in das Divertikel münden. Manche angeborene Harnblasendivertikel können auch echte Divertikel mit Hernierung aller Wandschichten sein.

Erworbene Harnblasendivertikel:

Die Ursache ist meist ein chronisch erhöhter Druck innerhalb der Harnblase, welcher zur Ausstülpung der Harnblasenschleimhaut durch Lücken der Muskelwandung führt (Pseudodivertikel). Im Verlauf der Divertikelentstehung bildet sich eine Pseudokapsel um die Divertikelwand, welche bei der Resektion des Divertikels hilfreich ist. Typisch ist auch ein enger, sphinkterartiger Divertikelhals, welcher die Urinstase im Divertikel verstärkt.

• Benigne Hyperplasie der Prostata: betrifft ältere Männer ab 50 Lebensjahre.
• Neurogene Funktionsstörungen des unteren Harntrakts: insbesondere bei Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie.
• Harnröhrenklappen: betrifft Jungen.
• Iatrogen: nach insuffizienter Harnblasennaht.

Klinik

Miktionsbeschwerden (LUTS, häufig auch durch die Grunderkrankung bedingt), rezidivierende Harnwegsinfektionen und Harnblasendivertikelsteine.

Diagnose

Urin:

Urinkultur vor operativer Therapie.

Sonographie:

Im gefüllten Zustand sind Divertikel der Harnblase zuverlässig zu erkennen [Abb. kleines Harnblasendivertikel und großes Harnblasendivertikel]. Die Niere wird untersucht, um eine Hydronephrose auszuschließen oder eine Doppelniere zu identifizieren.

Sonographie eines kleinen Harnblasendivertikels.

Sonographie eines großen Harnblasendivertikels bei subvesikaler Obstruktion (Sagittalschnitt links und Horizontalschnitt rechts): das Divertikel ist deutlich größer als die Harnblase (HB), massive Detrusorwandverdickung, enger Divertikelhals. Mit freundlicher Genehmigung, Dr. med. C. Hornig, Augsburg..

Miktionszysturethrogramm:

Untersuchung im lateralen und a.p.-Strahlengang zur genauen Dokumentation der Größe und Lokalisation [Abb. MCU eines Harnblasendivertikels]. Wichtig sind in der Beurteilung des Miktionszysturethrogramms das Ausmaß der Divertikelfüllung nach Beendigung der Miktion.

Zystogramm eines Harnblasendivertikels vor operativer Therapie: ein Katheter wurde in das Divertikel eingelegt und mit 50 ml geblockt. Zuvor wurde eine Harnleiterschiene aufgrund der Nähe zum Ostium eingelegt. Der Harnleiter und die Harnblase sind durch das linksseitige Divertikel nach rechts verlagert.

Zystoskopie:

Beurteilung der Schleimhaut von Harnblase und Divertikel, suspekte Bezirke sollten biopsiert werden (Cave: dünne Divertikelwand). Dokumentation der anatomischen Beziehung zwischen Divertikelhals und Ureterostium. Beurteilung der Prostata und Harnröhre hinsichtlich einer subvesikalen Obstruktion.

Zystoskopische Befunde bei BPH, Blasendivertikel und trabekulierte Harnblasenschleimhaut.

Zystoskopischer Befund eines Blasendivertikels mit Harnblasenkarzinom. Mit freundlicher Genehmigung, Dr. J. Schönebeck, Ljungby, Schweden.

Bildgebung des oberen Harntrakts:

Sonographie der Nieren, bei Auf"|fälligkeiten kann ergänzend eine CT-Urographie oder eine retrograde Pyelographie notwendig werden. Das klassische Ausscheidungsurogramms gilt als überholt.

Urodynamik:

Ggf. bei unklaren Miktionsstörungen oder zum Ausschluss einer Detrusorunterfunktion vor operativer Sanierung.

Therapie

Konservative Therapie:

Asymptomatische Harnblasendivertikel bedürfen keiner Therapie. Signifikante Divertikel mit infravesikaler Obstruktion werden bei Patienten mit hohem operativem Risiko mit sauberem intermittierendem Selbstkatheterismus (ISK) oder, falls nicht anders möglich, mit einer Dauerkatheterisierung behandelt.

Endoskopische Therapie:

Grenzwertig signifikante Harnblasendivertikel können im Rahmen der infravesikalen Desobstruktion endoskopisch mittels Divertikelhalsinzision therapiert werden. Therapieprinzip ist die Resektion des engen Divertikelhalses zur Verbesserung der Kommunikation mit der Harnblase; zusätzlich wird die komplette Divertikelschleimhaut zur Einleitung einer narbigen Schrumpfung koaguliert. Die Datenlage bezüglich der endoskopischen Therapie von Harnblasendivertikeln ist limitiert (Adachi u.a., 1991).

Operative Therapie:

Verschiedene operative Techniken der Harnblasendivertikelresektion sind beschrieben, siehe auch Abschnitt Harnblasendivertikelresektion:

Offen-chirurgische transvesikale Divertikelresektion:

Geeignet für die Therapie von kleinen Harnblasendivertikeln, insbesondere im Zusammenhang mit einer transvesikalen Adenomektomie der Prostata.

Extravesikale Divertikelresektion:

Geeignet für die Therapie von großen Harnblasendivertikeln. Die Technik kann offen-chirurgisch, laparoskopisch oder roboterassistiert durchgeführt werden, je nach Notwendigkeit der gleichzeitigen Desobstruktion der Prostata oder einer Harnleiterreimplantation. Die Einlage einer Ureterschiene und eines DK in das Divertikel vereinfacht die Orientierung während der operativen Therapie.

Prognose

Bei Harnblasendivertikeln besteht ein höheres Risiko für ein Urothelkarzinom (Divertikelkarzinom), bedingt durch die chronische Urinstase.

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Literatur

Adachi, M.; Nakada, T.; Yamaguchi, T.; Suzuki, H.; Hirano, J.; Hirano, K.; Hashimoto, T.; Iijima, Y.; Ishii, N. & Gotoh, Y. Transurethral treatment of bladder diverticula.
Eur. Urol. 1991, 19, 104-108.

Powell, C. R. & Kreder, K. J. Treatment of bladder diverticula, impaired detrusor contractility, and low bladder compliance.
Urol Clin North Am 2009, 36, 511-25.

  English Version: Diagnosis and treatment of bladder diverticulum

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