Dr. med. Dirk Manski

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Laparoskopie in der Urologie (1/3)

Grundlagen der Laparoskopie

Geschichte der Laparoskopie

Diagnostische Laparoskopie:

Nach der Erfindung des Zystoskops durch Nitsche 1879 wurde bereits 1901 durch Georg Kelling (1866–1945) die erste diagnostische Laparoskopie an Tieren mit diesem Zystoskop durchgeführt. Hans-Christian Jacobaeus (1879–1937) entwickelte und publizierte 1910 die Technik der diagnostischen Laparoskopie beim Menschen. Die diagnostische Laparoskopie blieb bis Mitte des 20. Jahrhundert in der Hand von Internisten, welche das Verfahren weiterentwickelten. Fortschritte waren u.a. die Veress-Kanüle, CO2-Insufflation, Trokare, leistungsfähige Lichtquellen und Optiken.


Abbildung Laparoskopie Leberzirrhose
Laparoskopie einer Leberzirrhose mit Splenomegalie.

Operative Laparoskopie:

Als Begründer der operativen Laparoskopie wird der Gynäkologe Kurt Semm (1927–2003) gewürdigt. Die Entwicklung von Insufflatoren, Instrumenten, Schlingenligatur und Endokoagulator wird ihm zugeschrieben. Zahlreiche laparoskopische Erstoperationen wurden durch Semm durchgeführt: u.a. erste Myomentfernung Uterus (1972), Eierstockentfernung (1977), Appendektomie (1980).

Erst nach der Etablierung der Laparoskopie durch die Chirurgen (laparoskopische Cholezystektomie durch Mouret 1987) begann die Etablierung der Laparoskopie in der Urologie. Über die zeitliche Entwicklung der Publikation von Ersteingriffen informiert Tab. 1.1.


Tab. 1.1: Übersicht über die zeitliche Entwicklung von laparoskopischen Ersteingriffen in der Urologie.
Jahr Autor Eingriff
1976 Cortesi Hodensuche
1990 Sanchez-de-Badajoz Varikozelenoperation
1991 Schuessler pelvine Lymphadenektomie
1991 Clayman Nephrektomie
1992 Schuessler Prostatektomie
1992 Parra Zystektomie
1992 Gagner Adrenalektomie

Robotisch-assistierte Laparoskopie:

Ein weiterer Meilenstein in der Entwicklung der laparoskopischen Operationstechnik ist die Entwicklung der robotisch-assistierten Laparoskopie. Einziger Anbieter am Markt ist die Firma Intuitive Surgical mit der Da Vinci-Operationskonsole. Die Konsole besteht aus zwei Komponenten: einer Steuerkonsole für den Operateur und einer patientenseitigen Robotikeinheit. An den Armen der Robotikeinheit befinden sich mehrgelenkige Operationsinstrumente und die Kameraeinheit, welches ein 3-dimensionales Bild an die Steuerkonsole liefert. Die Steuerkonsole ermöglicht dem Operateur einen genauen Überblick über das Operationsfeld und ermöglicht in angenehmer Ergonomie die Steuerung der Operationsinstrumente. Dabei werden die über die Steuerkonsole angegebenen Bewegungen mit einer Untersetzung und Bereinigung von Tremor und ruckartigen Bewegungen an die Robotikeinheit weitergeleitet. Die mehrgelenkigen Instrumente ermöglichen Bewegungen, welche mit starren Standardinstrumenten der Laparoskopie nicht denkbar sind.

Vorteile:

Durch oben beschriebene Mechanik werden aufwendig rekonstruktive Eingriffe in der Urologie in einer laparoskopischen Operationstechnik machbar und reproduzierbar. So hat sich die laparoskopische Prostatektomie, früher nur von geübten Laparoskopeuren praktiziert, durch die robotisch-assistierte Technik in mehreren Ländern als neuer Standard etabliert. Weiterhin ermöglicht die robotisch-assistierte Technik komplexe Nierenteilresektionen und die radikale Zystektomie mit verschiedenen Formen der Harnableitung.

Nachteile:

Der Hauptnachteil sind die immensen Kosten der Operationseinheit bestehend aus den Anschaffungskosten, dem Wartungsvertrag mit der Herstellerfirma und dem Verbrauch von Einmalmaterialien. Wenn 300 Fälle pro Jahr mit der robotischen Operationseinheit operiert werden, so entstehen Zusatzkosten pro Operation von etwa 2500 Euro. Bisher existieren keine guten vergleichenden Studien, welche die hohen Kosten für das Gesundheitssystem rechtfertigen.

Indikationen zur Laparoskopie in der Urologie

Diagnostische Laparoskopie:

eine diagnostische Laparoskopie ist in der Urologie selten indiziert, z. B. bei einem Kryptorchismus zur Hodensuche.

Operative Laparoskopie:

das Spektrum an laparoskopisch möglichen Operationen wächst kontinuierlich, entscheidend ist jedoch der Ausbildungsstand des einzelnen Operateurs. Häufig durchgeführte laparoskopische Operationen sind Lymphknotenentfernungen (pelvin, retroperitoneal), Nephrektomie, laparoskopische Nierenteilresektion, Adrenalektomie, Prostatektomie, laparoskopische Varikozelenoperation und Nierenbeckenplastik. Mit Hilfe der robotisch-assistierten Laparoskopie werden aufwendig rekonstruktive Eingriffe in der Urologie erleichtert oder erst ermöglicht, damit kann das Spektrum auf z.B. komplexe Nierenteilresektionen und die radikale Zystektomie mit Harnableitung ausgedehnt werden.

Kontraindikationen der Laparoskopie

Grunderkrankungen:

schwere COPD, schwere Herzinsuffizienz, Peritonitis, Ileus, aktive Blutung, Adipositas per magna, großes Aortenaneurysma.

Voroperationen:

nach unkomplizierter Appendektomie, Hysterektomie oder Cholezystektomie ist ein laparoskopisches Vorgehen meist erfolgreich möglich. Nach mehreren oder ausgedehnten abdominellen Voroperationen mit der Ausbildung eines Verwachsungsbauch sollte auf die Laparoskopie verzichtet werden. Alternativen sind die Retroperitoneoskopie oder offen chirurgische Techniken.



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Literatur

Merseburger, A. S.; Herrmann, T. R. W.; Shariat, S. F.; Kyriazis, I.; Nagele, U.; Traxer, O. & Liatsikos, E. N.
EAU guidelines on robotic and single-site surgery in urology.
2013, 64, 277-291.


Laparoskopie linkes Kolon



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