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Verletzungen der hinteren Harnröhre

Definition der hinteren Harnröhrenverletzung

Verletzungen der hinteren Harnröhre sind meist Beckenfraktur-assoziierte Harnröhrenverletzungen (engl. pelvic fracture urethral injury, PFUI) mit partieller oder kompletter Diskontinuität der membranösen Harnröhre.

Ätiologie der hinteren Harnröhrenverletzung

Durch die Fixierung der membranösen Harnröhre am Beckenboden können Beckenringfrakturen mit Scher- und Distraktionskräften eine Ruptur am prostatomembranösen Übergang verursachen. Das entstehende pelvine Hämatom und Urinom verdrängt den Prostata-Blasenhals-Komplex nach kranial.

Klinik der hinteren Harnröhrenverletzung

Beckenfraktur, perineales, skrotales oder peniles Hämatom, keine Urinausscheidung, blutige Sekretion aus dem Meatus. Eine digital-rektale Untersuchung zur Suche nach einer hochstehenden Prostata ist unzuverlässig und obsolet. Bei verzögerter Diagnose drohen Urinextravasation, Infektion und Urinphlegmone.n

Diagnostik der hinteren Harnröhrenverletzung

Bei schwerem Beckentrauma richtet sich die Reihenfolge der Diagnostik nach dem Schockraumalgorithmus: Bei ausreichender Stabilität erfolgt zunächst das Trauma-CT zur Beurteilung von Blutung, Frakturmuster und Begleitverletzungen. Bei Hinweisen auf eine Harnröhrenverletzung (blutige Sekretion aus dem Meatus, Harnverhalt, Makrohämaturie oder erschwerter Katheterisierung) folgt die gezielte urethrale Diagnostik mittels retrogradem Urethrogramm [Abb. 2.4] und/oder flexibler Urethrozystoskopie. Ein unauffälliges CT schließt eine Harnröhrenverletzung nicht aus.

Abbildung 2.4: hintere Harnröhrenverletzung: Urethrogramm einer hinteren Harnröhrenverletzung im Rahmen einer Beckenfraktur. Das Kontrastmittel in der Harnblase (vom CT) demonstriert die kraniale Verlagerung der Harnblase und der prostatischen Harnröhre. Mit freundlicher Genehmigung, Dr. G. Antes, Kempten.

Therapie der hinteren Harnröhrenverletzung

Vorsichtiger Versuch eines transurethralen Katheters:

Eine Option für Patienten mit unvollständigem Harnröhrenausriss in der Bildgebung, am besten mithilfe eines hydrophilen Führungsdrahtes. Eine Kontrolle der korrekten Katheterposition mit Sonographie oder Durchleuchtung ist obligatorisch.

Suprapubischer Katheter:

Indiziert bei instabilen Patienten (nicht narkosefähig, andere dringende chirurgische Eingriffe erforderlich) und wenn die Einlage eines transurethralen Katheters nicht möglich war.

Frühes endoskopisches Realignment:

Geeignet für stabile Patienten (Narkosefähig, keine weiteren dringlichen OP-Indikationen). Zunächst wird die Harnröhre mit einem Arbeitsdraht aufgefädelt, dabei kommt die antegrade und retrograde Urethroskopie (auch kombiniert) zum Einsatz, eine zusätzliche Orientierung bietet die Röntgenkontrolle. Über den Arbeitsdraht wird ein zentral offener 20 CH Spülkatheter in die Harnblase vorgeschoben. Nach 2–3 Wochen kann der DK entfernt werden, es besteht die Chance einer primären Heilung ohne weitere Operation. Kurzstreckige Strikturen können endourologisch therapiert werden.

Offen-chirurgisches Realignment:

Nur ausnahmsweise indiziert. Blutung, pelvines Hämatom, Ödem und schlechte Übersicht erschweren die Präparation und erhöhen das Risiko für Striktur, Inkontinenz und erektile Dysfunktion. Wird die Beckenfraktur offen-chirurgisch versorgt, kann der Zugang in selektierten Fällen zur Harnableitung oder zur drahtgeführten Katheteranlage genutzt werden; eine definitive End-zu-End-Anastomose im frischen Hämatom soll vermieden werden.

Verzögerte operative Versorgung:

Bei kompletter posteriorer Harnröhrendurchtrennung ist die suprapubische Harnableitung mit verzögerter Urethroplastik nach mindestens drei Monaten der Standard. Operative Schritte sind die perineale Freilegung, Exzision der Narbe und End-zu-End-Anastomose. Nach verzögerter Urethroplastik werden hohe Striktur-freie Erfolgsraten berichtet.

Komplikationen:

Belastungsinkontinenz (10 %), erektile Dysfunktion (20 %), Harnröhrenstrikturrezidiv (30–60 %), je nach Ausmaß der Verletzung.

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Literatur

EAU Guidelines: Urological Trauma

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In: J Urol
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In: Urologe B
40 (2000), S. 560–571

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