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Condylomata acuminata: Diagnose und Therapie von Feigwarzen

Definition der Condylomata acuminata

Condylomata acuminata oder Feigwarzen sind papillomatöse Plattenepithelwucherungen der anogenitalen Region und werden durch humane Papillomaviren verursacht.

Epidemiologie

Häufig, die genaue Prävalenz ist unbekannt. Die virale Prävalenz bei geschlechtsaktiven Menschen beträgt 40–60 %, die meisten sind jedoch asymptomatisch (Dunne u.a., 2006). Der Erkrankungsbeginn liegt i. d. R. nach Aufnahme sexueller Aktivität. Condylomata bei Kindern sind ein Warnhinweis, aber kein Beweis für sexuellen Missbrauch.

Risikofaktoren: Junges Alter, neue oder häufig wechselnde Sexualpartner, ungeschützter Sexualkontakt, Immunsuppression, Männer, die Sex mit Männern haben und fehlende Zirkumzision. Rauchen ist dosisabhängig mit Genitalwarzen und HPV-Persistenz assoziiert, vermutlich durch Beeinträchtigung der lokalen zellulären Immunantwort.

Ätiologie der Condylomata acuminata (Ursachen der Feigwarzen)

Humane Papillomaviren:

DNA-Viren aus der Familie der Papillomaviridae. Mehr als 200 HPV-Typen sind bisher bekannt. Die Übertragung erfolgt v. a. durch direkten Haut-zu-Haut- oder Schleimhautkontakt. HPV-Viren sind sehr widerstandsfähig und können über Finger oder unbelebte Vektoren übertragen werden. Die typischen Condylomata acuminata werden überwiegend von nichtonkogenen HPV-Typen 6, 11, 42, 43 und 44 verursacht.

Immunologie:

Die Persistenz viraler DNA in basalen Epithelzellen verursacht Rezidive. Das zelluläre Immunsystem ist wesentlich für die Kontrolle und Eradikation der Infektion; Störungen der zellulären Immunität, z. B. HIV-Infektion, iatrogene Immunsuppression, Rauchen oder maligne Erkrankungen, erhöhen das Risiko für Progress oder Rezidive.

Onkogenes Risiko:

Hochrisiko-HPV-Typen wie HPV 16, 18, 31 und 33 verursachen intraepitheliale Neoplasien und Karzinome des Penis. Zervix, Anus, Vulva, Vagina und Oropharynx; sie können in Condylomata acuminata als Koinfektion nachweisbar sein. Atypische, pigmentierte, indurierte, blutende, ulzerierte oder therapieresistente Läsionen müssen biopsiert werden.

Molekulare Mechanismen des onkogenen Risikos:

Die persistierende Hochrisiko-HPV-Infektion führt zur Expression viraler Onkoproteine, v. a. E6 und E7. E6 fördert den Abbau von p53, E7 inaktiviert pRB; dadurch werden Zellzyklus-Kontrolle und Apoptose gestört.

Pathologie der Condylomata acuminata

Makroskopie:

siehe Klinik.

Mikroskopie:

Typisch sind Papillomatose (Verbreiterung des Stratum papillare), Hyperkeratose (Verbreiterung der Hornschicht), Akanthose (Verbreiterung der Epidermis) und Koilozytose (Aufhellung um Zellkern).

Symptome der Feigwarzen

Grundeffloreszenz (Aussehen):

Weiche, rotbraune papillomatöse Tumoren, einzeln oder gehäuft, gestielt oder breitbasig.

Lokalisation:

Befall der äußeren Genitalien (Penis, Sulcus coronarius, Penisschaft und Skrotum), Leisten, perinealer Region, Harnröhre, Mundhöhle, Anus und Rektum.

Komplikationen:

Bei massivem Befall mit Riesenkondylomen entsteht der Buschke-Löwenstein-Tumor.

Bei atypischen Läsionen besteht ein höheres Risiko für intraepitheliale Neoplasien oder Karzinome: CIN (cervikal), VIN (vulvär), PIN (penil), PAIN (perianal), VAIN (vaginal), Morbus Bowen oder Erythroplasie Queyrat, Peniskarzinom, Vulvakarzinom oder Zervixkarzinom.

Diagnose der Condylomata acuminata

Inspektion:

Sorgfältige Inspektion der äußeren Genitalien, der Leisten und der Perianalregion. Die Anwendung von 3–5 % Essigsäure kann subklinische Läsionen grau-weißlich anfärben, ist jedoch unspezifisch und nicht für die Routinediagnostik erforderlich.

Zystoskopie:

Die Zystoskopie ist bei Befall des Meatus zur Diagnose von intraurethralen Condylomata indiziert. Die Zystoskopie sollte erst nach Sanierung äußerer Läsionen erfolgen.

Rektoskopie:

V. a. bei Befall des Anus.

Biopsie:

Bei atypischen Läsionen und vor operativer Therapie.

Molekularbiologische Typisierung:

Durch PCR, Southern Blot, Hybrid-Capture-Technik (AK detektiert DNA) können die entsprechenden Subtypen identifizieren, dies ist jedoch keine Routinediagnostik.

HPV-Serologie:

Kommerzielle HPV-Serologien, z. B. Prevo-Check (HPV16-L1-Antikörper), werden teilweise als Krebsrisiko- oder Früherkennungstest beworben. Trotz häufiger Verfügbarkeit ist die Ausagekraft gering und die Anwendung nicht leitlinienkonform.

Therapie der Condylomata acuminata

Eine sichere Eradikation der HPV-Infektion ist durch die Therapie sichtbarer Condylomata acuminata nicht gewährleistet, da HPV-DNA in basalen Keratinozyten des angrenzenden Epithels persistieren kann. Die Therapie zielt daher primär auf die Beseitigung sichtbarer Läsionen und die Symptomkontrolle. Nach vollständiger chirurgischer Entfernung werden Rezidivraten von 20–40% berichtet.

Lokale Therapie:

Podophyllotoxin:

0,5 % Lösung, 2× täglich für 3 Tage, dann 4 Tage Therapiepause, 4 Zyklen Therapie.

Imiquimod:

5 % Creme 3×/Woche über 16 Wochen. Die immunmodulatorische Wirkung induziert Interferone und Tumornekrosefaktor, dies führt zu einer Abheilung in 35–50 %.

Sinecatechine:

Wirkstoffe aus grünem Tee, erhältlich als 10%-Salbe, die dreimal täglich aufgetragen wird. Die Behandlungsergebnisse sind mit denen von Imiquimod vergleichbar.

Trichloressigsäure 80 %:

Wird ärztlich unter Schutz der benachbarten Haut gezielt aufgetragen und kann in wöchentlichen Abständen wiederholt werden. Nachteile: Schmerzhaft und relativ hohe Rezidivrate.

Ablative und operative Verfahren:

Exzision, Kryotherapie, Kürettage, Elektrochirurgie und Laserablation sind geeignete Verfahren, insbesondere bei ausgedehnten, keratinisierten, symptomatischen oder therapieresistenten Läsionen.

Zirkumzision:

Bei Befall des Präputiums.

Laserkoagulation:

Mit z. B. CO2-Laser oder Neodym:YAG-Laser. Vor der Lasertherapie wird die Diagnose durch eine Biopsie gesichert. Laserrauch muss konsequent an der Quelle abgesaugt werden; ergänzend sind dicht sitzender FFP3 Atemschutz sowie Augen- und Laserschutz erforderlich.

Harnröhrenbefall:

Endoskopische Laserkoagulation. Off-Label-Option: topische Therapie mit 5-Fluoruracil-Salbe 5 %.

Partnertherapie:

Sexualpartner sollten über die HPV-Infektion informiert und bei Symptomen klinisch untersucht werden. Bis zur Abheilung sichtbarer Läsionen sollte auf sexuelle Kontakte verzichtet werden.

Prophylaxe:

Kondome sind nur begrenzt effektiv, senken aber das Übertragungsrisiko. Entscheidend sind HPV-Impfung vor Aufnahme sexueller Aktivität. Der neunvalente Impfstoff schützt u. a. vor HPV 6 und HPV 11 und kann dadurch den Großteil der Genitalwarzen verhindern.

Prognose der Condylomata acuminata

Der Großteil der HPV-Infektionen verläuft subklinisch und kann spontan ausheilen; bei einem Teil der Patienten persistiert das Virus. Die Persistenz von HPV in Epithelzellen der Läsion und der umgebenden Haut erklärt die hohe Rezidivneigung.

 Sachregistersuche: A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

Literatur

Centers for Disease Control and Prevention: “Sexually Transmitted Infections (STI) Treatment Guidelines,” 2021. [Online]. Available: https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/STI-Guidelines-2021.pdf

CDC Guideline on Anogenital warts: https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/anogenital-warts.htm

E. F. Dunne, C. M. Nielson, K. M. Stone, L. E. Markowitz, and A. R. Giuliano, “Prevalence of HPV infection among men: A systematic review of the literature.,” J Infect Dis., vol. 194, no. 8, pp. 1044–1057, 2006.

IUSTI, “European guideline for the management of anogenital warts,” 2019. [Online]. Available: https://iusti.org/wp-content/uploads/2020/08/IUSTIHPVGuidelines2020.pdf

  English Version: Condyloma acuminata (Genital warts)

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