Dr. med. Dirk Manski

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Erektile Dysfunktion (2/2): Therapie der Impotenz


Zusammenfassende Literatur erektile Dysfunktion: (Lue, 2000) (Derouet u.a., 2004). EAU Leitlinie: Hatzimouratidis u.a., 2016.

Therapie der erektilen Dysfunktion

Änderung der Lebensgewohnheiten:

Verzicht auf Rauchen, regelmäßige Bewegung, nur moderate Mengen an Alkohol und eine gesunde Ernährung können die Ausbildung einer erektilen Dysfunktion verhindern. Die Umstellung der Lebensgewohnheiten in einem späteren Lebensabschnitt bei manifester erektiler Dysfunktion greift jedoch meist zu spät: trotz mehrjähriger Umstellung ist eine Besserung der erektilen Funktion in nur 30% der Männer zu erwarten (Esposito u.a., 2004). Fortgeschrittene Gefäßveränderungen sind nicht reversibel. Die Umstellung der Lebensgewohnheiten sollte jedoch prinzipiell allen Patienten mit ED empfohlen werden, da die Wirksamkeit der oralen Medikamente gesteigert und die kardiovaskuläre Prognose verbessert wird (Meldrum u.a., 2011). Bei Alkoholikern ist bei Abstinenz eine Besserung der erektilen Dysfunktion zu erwarten. Die Umstellung einer Medikation mit Nebenwirkungen auf die erektile Funktion ist eine gute Option, wenn die kardiale oder neurologische Sicherheit es erlauben.

Physiotherapie:

die Beckenbodengymnastik zeigt bei milder venöser Insuffizienz eine therapeutische Wirkung.

Therapie des Altershypogonadismus:

Bei nachgewiesenem Hypogonadismus und erektiler Dysfunktion ist eine Testosteronsubstitution zu erwägen. Dabei ist der Effekt der Substitutionstherapie auf die erektile Funktion nur moderat, eine verminderte Libido und die Wirksamkeit der oralen Therapeutika kann jedoch deutlich gebessert werden [siehe auch Kapitel Altershypogonadismus].

Ein Hypogonadismus ist häufig mit einem metabolischen Syndrom vergesellschaftet, die Testosteronsubstitution verbessert mehrere Parameter des metabolischen Syndroms. Ob eine Langzeitsubstitution mit Testosteron in der Summe einen Nutzen für den Patienten zeigt, bleibt abzuwarten. Über die Langzeitrisiken der Testosteronsubstitution ist bisher wenig bekannt. Weiterhin zeigen Carnitine (natürliches Betain, Vitamin T) oder DHEA eine Wirksamkeit in der Therapie der ED bei Symptomen des Altershypogonadismus.

Phosphodiesterasehemmer:

Die Phosphodiesterasehemmer (PDE 5-Hemmer) haben die Therapie der erektilen Dysfunktion vereinfacht. PDE 5-Hemmer bieten im Vergleich zu anderen oral wirksamen Medikamenten eine überlegende Wirksamkeit bei sehr guter Verträglichkeit. Die Erfolgsraten der PDE 5-Hemmer liegen für die maximale Dosierung bei 70–75 % (erfolgreich beendete Koitusversuche). Allgemeine Wirkmechanismen, Nebenwirkungen und Pharmakokinetik siehe Kapitel Phosphodiesterasehemmer.

Sildenafil:

Die Dosierung von

  • Sildenafil ist 25 mg, 50 mg und 100 mg. Wirkeintritt in 30–60 min. Wirkdauer 4–6 h. Markenname: Viagra und verschiedene Generika.

    Tadalafil:

    Die Dosierung von Tadalafil ist 10–20 mg. Wirkeintritt 60–120 min. Wirkdauer 12–36 h. Markenname: Cialis und verschiedene Generika.

    Vardenafil:

    Die Dosierung von Vardenafil ist 10–20 mg. Wirkeintritt 25–60 min. Wirkdauer 4–8 h. Markenname: Levitra.

    Avanafil:

    Die Dosierung von Avanafil ist 50–200 mg. Wirkeintritt 15–30 min. Wirkdauer >6 h. Markenname: Spedra.

    Weitere Präparate:
    In Deutschland sind folgende PDE 5-Hemmer nicht zugelassen: Lodenafil, Mirodenafil und Udenafil.

    Therapie bei Hyperprolaktinämie:

    Dopaminagonist Cabergolin.

    Weitere medikamentöse Therapieoptionen:

    Aufgrund der Effektivität der PDE 5-Hemmer in der Therapie der erektilen Dysfunktion haben unten aufgeführte Medikamente eine geringe klinische Bedeutung:

    Yohimbin:

    kompetitiver α-adrenerger Antagonist, zentral wirksam. Yohimbin begünstigt durch zentrale Mechanismen die Erektion, als Voraussetzung ist jedoch ein organisch weitgehend intakter Erektionsapparat notwendig. Dosierung: beginnend für 3 Tage 3 × 5 mg p.o., dann 3 × 10 mg p.o.

    Nebenwirkungen von Yohimbin: gastrointestinale Symptome, Herzklopfen, Kopfschmerzen, Aufgeregtheit, Angst, Hypertonie (Cave: Herz-Kreislauf-Erkrankungen).

    Apomorphin:

    dopaminerger Agonist, aktiviert zentrale D1- und D2-Rezeptoren im Hypothalamus (paraventrikulären Nukleus, Area praeoptica medialis...), einem Zentrum des sexuellen Verlangens. Dosisabhängige Wirksamkeit: 2 mg vs. Placebo (45.8 % vs. 32.2 %); 4 mg vs. Placebo (52 % vs. 35 %) und 6 mg vs. Placebo (59.7 % vs. 34.2 %). Dies gilt allerdings auch für die Hauptnebenwirkung Übelkeit: 2.1 %, 21.5 % und 41.1 % für 2, 4 und 6 mg. Weitere Nebenwirkungen außer Übelkeit: Schwindel, Erbrechen, Schwitzen, Müdigkeit, Synkopen (sehr selten).

    Apomorphin kann nur sublingual verabreicht werden. Eine Indikation für Apomorphin besteht bei Patienten mit oralen Therapiewunsch, welche Phosphodiesteraseinhibitoren nicht einnehmen dürfen (z. B. bei Nitrattherapie).

    Trazodon:

    nichttrizyklisches Antidepressivum mit therapeutischer Wirksamkeit bei erektiler Dysfunktion mit Depressionen und bei psychogener erektiler Dysfunktion, Dosierung 50 bis 150 mg/d.

    Doxazosin:

    Alpha-Rezeptorenblocker, wird v. a. bei Patienten mit symptomatischer BPH und erektiler Dysfunktion verordnet.

    Phentolamin:

    Alpha-Rezeptorblocker, welcher oral gegeben die Erektion verbessern kann.

    Lokale Therapie:

    eine moderate Wirkung der topischen Therapie (Salben u.ä.) konnte in randomisierten Studien nachgewiesen werden. Zumindest bei psychogener erektiler Dysfunktion ist dies eine interessante Therapieoption. Folgende Inhaltsstoffe kommen zur Anwendung: Testosteron, vasoaktive Substanzen wie Prostaglandine, Ergotamine oder Nitrate.

    Wirksame Naturpräparate mit randomisierten Studien:

    Butea superba, koreanischer Ginseng.

    Schwellkörper Autoinjektionstherapie (SKAT) der erektilen Dysfunktion:

    Die Indikation für SKAT besteht bei Patienten mit unzureichender Wirksamkeit der oralen Therapie oder Kontraindikation für PDE-Hemmer. In der diagnostischen SKAT wird die notwendige Dosis bestimmt, welche meist zwischen 5 bis 20 μg Alprostadil (Prostaglandin PGE1) liegt. Nach Unterweisung des Patienten in die Schwellkörper-Injektionstechnik sind Erfolgsraten von 94 % nach Injektion berichtet worden.

    Nebenwirkungen: schmerzhafte Injektion, welche durch langsame Injektion vermieden werden kann, im Langzeitverlauf bei 5 % der Männer prolongierte Erektion, Priapismus 1 %, Schwellkörperfibrose 2 %, Hämatom 8 %. Bei fehlendem Ansprechen der Therapie sind weitere Medikamente als Option vorhanden: Papaverin (Opiumalkaloid) und Phentolamin (Alpha-Blocker). Entweder einzeln oder kombiniert gegeben kann bei fehlendem Ansprechen von PGE1 eine Erektion erreicht werden, das Nebenwirkungsspektrum ist jedoch deutlich höher.

    Transurethrale Gabe von Prostaglandin:

    eine wirksame Therapieoption, welche v. a. bei Patienten mit Angst vor Injektionen hilfreich ist, ist die transurethrale Applikation eines Prostaglandin-haltigen Gels. Die Effektivität und Beliebtheit bei den Patienten wird unterschiedlich beurteilt. Die englische Abkürzung lautet MUSE für medicated urethral system for erection.

    Vakuumtherapie der erektilen Dysfunktion:

    ein Plastikzylinder wird über den Penis gestülpt und an der Basis abgedichtet. Durch den Aufbau eines Unterdrucks mit einer Handpumpe entsteht durch passive Füllung eine Erektion des Penis. Die Erektion wird durch die Applikation eines Gummirings an der Penisbasis nach Entfernung des Plastikzylinders gehalten.

    Trotz guter objektiver Erfolgsraten der Vakuumtherapie besteht aufgrund hoher Nebenwirkungsrate (Schmerzen, erschwerte Ejakulation) und effektiver Konkurrenztherapien eine Akzeptanzrate von 30 % bis 70 %. Der Therapieerfolg kann durch eine Kombination mit Sildenafil oder transurethraler Prostaglandingabe gebessert werden.



    Stoßwellentherapie des Penis:

    Die Stoßwellentherapie des Penis in niedriger Intensität wurde als neues Therapieverfahren eingeführt. Die Stoßwellentherapie soll zur Zellproliferation, Angiogenese und Regeneration von Schwellkörpergewebe anregen, so dass auch ein langfristiger Effekt erzielt werden kann. Mehrere kleinere vergleichende Studien zeigten eine Verbesserung der erektilen Funktion hinsichtlich IEFF und Erection Hardness Score mit Ansprechraten um 60–80% (Lu u.a., 2017). Es gibt auch vergleichende Studien ohne Nachweis einer Wirksamkeit (Fojecki u.a., 2017). Bis zur Publikation von größeren randomisierten Studien mit langer Nachbeobachtung kann noch keine klare Empfehlung ausgesprochen werden.

    Ligatur der dorsalen Penisvenen:

    eine Indikation zur Venenligatur besteht bei isolierter venöser Insuffizienz über die Dorsalvene des Penis und nachgewiesener arterieller Suffizienz. Der diagnostische Gang sollte die SKAT-Dopplersonographie und Cavernosographie/-metrie beinhalten. Nach infrapubischem Zugang wird die Dorsalvene an der Penisbasis ligiert, bei Insuffizienz im Bereich der Cruralvenen sind auch dort Ligaturen beschrieben worden. Initial werden gute Erfolge bis 70 % berichtet. Im Langzeitverlauf jedoch moderate bis enttäuschende Ergebnisse, aufgrund der geringen Morbidität jedoch eine therapeutische Option.

    Arterielle penile Revaskularisationen:

    Indikationen zur penilen Revaskularisation bestehen bei jungen Patienten mit arterieller Insuffizienz und unzureichender Wirkung bei der SKAT. Eine venöse Insuffizienz sollte vor Revaskularisierung ausgeschlossen werden. Schlechte Ergebnisse sind bei Patienten mit pAVK oder Diabetes mellitus zu verzeichnen. Es existieren unterschiedliche Operationsverfahren, allgemeine Komplikationen sind Shuntverschluss, Glanshyperämie und schlechte Langzeitergebnisse (30–40 % Erfolg).

    Michal I-Verfahren:

    Anastomose A. epigastrica inf. mit dem Corpus cavernosum. Wird nicht mehr angewandt.

    Michal II-Verfahren:

    Anastomose A. epigastrica inf. mit A. dorsalis penis.

    Technik nach Furlow-Fischer:

    Anastomose der A. epigastrica inf. mit der V. dorsalis penis, akzeptable Langzeitergebnisse.

    Hauri-Verfahren:

    Anastomose A. epigastrica inf. gleichzeitig mit A. und V. dorsalis penis (AV-Fistel). Durch den hohen Blutfluss ist die Thrombose der Anastomose deutlich reduziert. Akzeptable Langzeitergebnisse.

    Penisimplantate:

    Mittel der letzten Wahl, wenn die SKAT oder Vakuumtherapie versagen.

    Semiregide Penisprothesen:

    Vorteile der semirigiden Penisprothese sind die einfache Implantation und die niedrigen Kosten. Nachteilig ist die permanent semiregide Erektion, welche im Alltagsleben stören kann.

    Hydraulische Penisprothesen:

    der prinzipielle Aufbau der hydraulischen Penisprothesen ähnelt dem eines künstlichen Harnblasensphinkters (dreiteiliger Aufbau): Schwellkörperimplantat, Reservoir und Pumpe (z. B. AMS 700).

    Der Vorteil von hydraulischen Prothesen ist die bessere Funktionalität, als Nachteil ist der hohe Preis zu erwähnen und die Gefahr des mechanischen Versagens.


    Hydraulische dreiteilige Penisprothese (AMS 700) zur operativen Therapie der erektilen Dysfunktion. Mit freundlicher Genehmigung, American Medical Systems, www.americanmedicalsystems.com, Minnetonka, USA.
    Penisprothese (AMS 700) zur operativen Therapie der erektilen Dysfunktion

    Sexualtherapie der erektilen Dysfunktion:

    in 40 % basiert die erektile Dysfunktion auf einer psychogenen Ursache. Aufgrund der Häufigkeit der Erkrankung existieren keine Kapazitäten, alle Männer mit psychogener erektiler Dysfunktion einer Sexualtherapie zuzuführen. Im Langzeitverlauf hat die Sexualtherapie schlechte Erfolgsraten von unter 50 %.





     Sachregistersuche: A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z


    Literatur erektile Dysfunktion

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    Epidemiology of erectile dysfunction: results of the Cologne Male Survey.
    In: Int J Impot Res
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    Esposito, K.; Giugliano, F.; Di Palo, C.; Giugliano, G.; Marfella, R.; D'Andrea, F.; D'Armiento, M. & Giugliano, D.
    Effect of lifestyle changes on erectile dysfunction in obese men: a randomized controlled trial
    JAMA, 2004, 291, 2978-84.


    Fojecki, G. L.; Tiessen, S. & Osther, P. J. S.
    Effect of Low-Energy Linear Shockwave Therapy on Erectile Dysfunction-A Double-Blinded, Sham-Controlled, Randomized Clinical Trial.
    The journal of sexual medicine, 2017, 14, 106-112.


    Hatzimouratidis, K.; Amar, E.; Eardley, I.; Giuliano, F.; Hatzichristou, D.; Montorsi, F.; Vardi, Y. & Wespes, E.
    Guidelines on male sexual dysfunction: erectile dysfunction and premature ejaculation.
    Eur Urol, 2010, 57, 804-814

    Johannes u.a. 2000 JOHANNES, C. B. ; ARAUJO, A. B. ; FELDMAN, H. A. ; DERBY, C. A. ; KLEINMAN, K. P. ; MCKINLAY, J. B.:
    Incidence of erectile dysfunction in men 40 to 69 years old: longitudinal results from the Massachusetts male aging study.
    In: J Urol
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    Lu, Z.; Lin, G.; Reed-Maldonado, A.; Wang, C.; Lee, Y.-C. & Lue, T. F.
    Low-intensity Extracorporeal Shock Wave Treatment Improves Erectile Function: A Systematic Review and Meta-analysis.
    European urology, 2017, 71, 223-233.


    Lue 2000 LUE, T. F.:
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    In: N Engl J Med
    342 (2000), Nr. 24, S. 1802–13

    Derouet, H.; Osterhage, J. & Sittinger, H.
    [Erectile dysfunction. Epidemiology, physiology, etiology, diagnosis and therapy].
    Urologe A, 2004, 43, 197-207; quiz 208-9


    Meldrum, D. R.; Gambone, J. C.; Morris, M. A.; Meldrum, D. A. N.; Esposito, K. & Ignarro, L. J.
    The link between erectile and cardiovascular health: the canary in the coal mine.
    Am J Cardiol, 2011, 108, 599-606.