Dr. med. Dirk Manski

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Hypogonadismus des Mannes – Testosteronmangel

Definition

Der Hypogonadismus des Mannes ist eine endokrine Funktionsstörung und führt zu einem Testosteronmangel. Der primäre Hypogonadismus entsteht durch eine Störung der Testosteronproduktion der Hoden, die Releasinghormone sind kompensatorisch erhöht (hypergonadotroper Hypogonadismus). Der sekundäre Hypogonadismus wird durch eine Störung der hypophysären Releasinghormone verursacht (hypogonadotroper Hypogonadismus). Der tertiäre Hypogonadismus entsteht durch eine Störung des Hypothalamus (Köhn, 2004). Leitlinie der EAU: (Dohle u.a., 2017).

Ätiologie des Hypogonadismus: Ursachen des Testosteronmangels

Tertiärer Hypogonadismus:

Bei einem tertiärem Hypogonadismus wird durch eine Störung des Hypothalamus kein GnRH freigesetzt, es entsteht ein hypogonadotroper Hypogonadismus.

Kallmann-Syndrom:

Das Kallmann-Syndrom ist charakterisiert durch eine Anosmie (Geruchsstörung) und fehlendes GnRH durch eine Entwicklungsstörung der Neuronen im Bereich der Geruchsplatte. Verschiedene Gene mit unterschiedlichen Erbgängen sind beschrieben (KAL1, FGFR1, PROK2), häufig tritt die Erkrankung auch spontan auf.

Leitsymptom ist die verzögerte Pubertät mit Hodenatrophie und ein hypogonadotroper Hypogonadismus. Weitere klinische Symptome: Infertilität, Gesichtsasymmetrie, gestörtes Farbsehen, Mikrophallus, Nierenfehlbildungen, Kryptorchismus.

Idiopathischer hypogonadotroper Hypogonadismus:

Wie Kallmann-Syndrom, nur ohne Riechstörung. Viele verschiedene Gene mit einem breitem Spektrum an Erbgängen und Begleitsymptomen sind bekannt.

Prader-Willi-Syndrom:

Das Prader-Willi-Syndrom führt zu einem genetisch bedingten hypogonadotropen Hypogonadismus mit Adipositas und Retardierung.

Sekundärer Hypogonadismus:

Der sekundäre Hypogonadismus wird durch eine Störung der hypophysären Releasinghormone verursacht (hypogonadotroper Hypogonadismus).

Hypophyseninsuffizienz:

Ursachen (Ätiologie) für eine Hypophyseninsuffizienz sind Tumoren, Traumata, Infarkte (vaskuläre Ursachen, Sichelzellanämie), Infektionen (Bakterien, Tbc, Sarkoidose) und die Hämochromatose.

Hyperprolaktinämie:

Eine Hyperprolaktinämie führt zu einem hypogonadotropen Hypogonadismus und damit auch zur Infertilität. Weitere Symptome sind die verminderte Libido, erektile Dysfunktion, Gynäkomastie und Galaktorrhoe. Die Untersuchung von anderen Hypophysenhormonen ist obligat (TSH, ACTH,...).

Die Ursache für die Hyperprolaktinämie ist meist ein prolaktinproduzierendes Hypophysenadenom. Die Höhe der Prolaktinproduktion korreliert mit der Tumorgröße (< 250 ng/ml Mikroadenom meist unter 10 mm, > 250 ng/ml Makroadenom meist über 10 mm).

Isolierter LH-Mangel:

Sehr seltene Störung mit LH-Mangel, klinisch wegweisend ist eine fehlende Virilisierung bei erhaltener Spermatogenese. Der LH-Mangel führt zu einem Testosteronmangel, welcher zu einer unzureichenden Virilisierung führt, für die Spermatogenese ist jedoch (noch) ausreichend Testosteron vorhanden ("fruchtbare Eunuchen").

Isolierter FSH-Mangel:

Der isolierte FSH-Mangel führt zu einer gestörten Spermatogenese mit Unfruchtbarkeit, die Virilisierung ist normal.

Bardet-Biedl-Syndrom:

Das Bardet-Biedl-Syndrom führt zu hypogonadotropen Hypogonadismus mit Retardierung, Retinitis pigmentosa und Handfehlbildung (Polydaktylie).

Primärer Hypogonadismus:

Der primäre Hypogonadismus entsteht durch bilaterale Erkrankungen der Hoden, Erkrankungen eines Einzelhodens oder durch eine Störung der Testosteronbiosynthese.

Klinik des Testosteronmangels

Präpubertärer Hypogonadismus:

Wegweisende Symptome sind die verzögerte oder ausbleibende Pubertät, fehlendes Peniswachstum, gering ausgeprägtes Skrotum, geringes Hodenvolumen, gerade Pubeshaargrenze, Hochwuchs, verlängerte Armspannweite, Gynäkomastie, fehlende oder gering ausgeprägte sekundäre Geschlechtsmerkmale (Stimmbruch, Behaarung, Bartwuchs, Muskulatur) [Abb. äußeres Genital bei Hypogonadismus].


Äußeres Genital bei präpubertär manifestem Hypogonadismus mit kleinem Penis, fehlendem Skrotum, femininer Fettverteilung und gerader Pubeshaargrenze. Mit freundlicher Genehmigung, Prof. Dr. R. Harzmann, Augsburg.
Abbildung äußeres Genital bei Hypogonadismus

Postpubertärer Hypogonadismus:

Wegweisende sichtbare körperliche Symptome sind bei dem postpubertären Hypogonadismus oft nicht vorhanden. Frühe Symptome des Hypogonadismus sind die Abnahme der Libido und Störungen von Antrieb und Motivation, welche bereits im unteren Normbereich der Testosteronkonzentration auftreten können. Im weiteren Verlauf sind Erektionsstörungen, Infertilität, depressive Stimmungslage und Hitzewallungen typisch.

Komplikationen des Testosteronmangels:

Ohne Therapie des Hypogonadismus drohen Anämie, Osteoporose und Abnahme der Muskelmasse.

Diagnose des Testosteronmangels

Labor:

Initial werden Testosteron und FSH bestimmt, durch pathologische Werte dieser zwei Hormone werden 99% der Hormonstörungen empfindlich erfasst. Der untere Normwert für Testosteron beträgt 12 nmol/l (3 ng/ml). Bei pathologischen Werten wird die Messung wiederholt und weitere Parameter ermittelt: SHBG, Prolaktin, LH und TSH. Relevante Systemerkrankungen werden durch Bestimmung von Blutbild, CRP, Leberwerten und Retentionsparameter erfasst. Ein GnRH-Test ist bei erniedrigten Gonadotropinen indiziert.

Spermiogramm:

Hinweise für einen Hypogonadismus im Spermiogramm sind ein erniedrigtes Ejakulatvolumen und niedrige bis fehlende Spermatozoen. Ein Spermiogramm ist nur bei jüngeren Männern (mit Kinderwunsch) indiziert.

Genetische Beratung:

Bei familiärem hypogonadotropen Hypogonadismus sind viele verschiedene Gene (KAL1, FGFR1, PROK2, GnRHR, GPR54) mit einem breitem Spektrum an Erbgängen und Begleitsymptomen bekannt. Mit Hilfe einer genetischen Beratung (Anamnese, Stammbaumanalyse) können verantwortliche Gene durch den Humangenetiker eingegrenzt werden und das Wiederholungsrisiko bei (assistierter) Reproduktion eingeschätzt werden, welches teilweise bis zu 50% beträgt (Tüttelmann u.a., 2008).

Weitere Untersuchungen:

Bei gesicherter Diagnose eines Testosteronmangels ist eine Knochendichteuntersuchung und bei älteren Männern der Ausschluss eines Prostatakarzinoms vor Testosteronsubstitution sinnvoll.

Therapie des Testosteronmangels

Hypogonadotroper Hypogonadismus:

Die Substitution von GnRH in Form einer subkutanen Applikation über eine Medikamentenpumpe kann Patienten fruchtbar machen. Die Alternative ist bei gleicher Wirksamkeit die subkutane Gabe von Gonadotropinen: HCG (LH-Aktivität) 1000–2500 IE 3×/Woche kombiniert mit HMG (FSH-Aktivität) 75–150 IE 3×/Woche. Eine Virilisierung ohne Wunsch nach Fruchtbarkeit wird mit einer Testosteronsubstitution erreicht.

Hypergonadotroper Hypogonadismus:

Die Testosteronsubstitution ist indiziert bei niedrigem freien Testosteron mit erhöhten Gonadotropinen und klinischen Beschwerden. Kontraindikationen zur Substitutionstherapie sind das Prostatakarzinom, das virile Mammakarzinom und die obstruktive Schlafapnoe. Die Langzeitkomplikationen der Testosteronsubstitution bei partiellem Androgenmangel (Altershypogonadismus) sind in der Häufigkeit und Schwere ungesichert, es fehlen vergleichende randomisierte Studien.

Intramuskuläre Depotpräparate:

Testosteronundecanoat ermöglicht eine sichere und langfristige Testosteronsubstitution. Die Nebenwirkungen durch Schwankungen der Testosteronkonzentration sind gegenüber älteren Präparaten wie z.B. Testosteroncypionat und Testosteronenanthat reduziert. Dosierung: Testosteronundecanoat 1000 mg i.m., erster Injektionsabstand 6 Wochen, dann etwa alle 10–14 Wochen, je nach Testosteronkonzentration und Beschwerden/Wohlbefinden.

Orale Testosteronpräparate:

Orale Substitutionstherapie z. B. mit Testosteronundecanoat (Andriol) 120–240 mg/d 1–1–1. Nachteilig ist die kurze Halbwertszeit. Ältere orale Testosteronpräparate sind lebertoxisch und damit obsolet.

Transdermale Testosteronpräparate:

Die Anwendung eines Testosterongels (Präparat Testogel, Testim oder Androtop) wird morgens empfohlen. Mit Hilfe der transdermalen Applikation werden die physiologischen Testosteronschwankungen gut nachempfunden. Die initiale Dosierung beträgt meist 50 mg/d, die Dosis wird nach klinischen Parametern und Hormonkontrollen angepasst. Die maximale Tagesdosis wird mit 100 mg/d angegeben. Testosteronpflaster haben sich in der klinischen Praxis nicht etablieren können.

Nebenwirkungen der Testosteronsubstitutionstherapie:

Suppression der LH und FSH-Produktion mit Unfruchtbarkeit, Brustspannen oder Brustvergrößerung, Erythrozytose, Erhöhung des LDL-Cholesterin und Senkung des HDL-Cholesterin, kardiovaskuläre Komplikationen denkbar (Thrombose, Dekompensation einer Herzinsuffizienz), Exazerbation eines okkulten Prostatakarzinoms.

Therapieüberwachung bei Testosteronsubstitution:

Das Ziel der Substitutionstherapie wird in Abhängigkeit der Symptome unterschiedlich schnell erreicht. Eine Verbesserung der Libido kann in wenigen Wochen erwartet werden, nach 6 Wochen wird bei konstanter Dosierung keine Verbesserung mehr eintreten. Eine Verbesserung der erektilen Dysfunktion, Ejakulation oder Vitalität dauert bis zu 6 Monate. Eine Verbesserung der Knochendichte wird erst nach 6 Monaten messbar und wird bis zu 3 Jahren nach Therapiebeginn ansteigen.

Überwachung von möglichen Komplikationen:

Rektale Untersuchung, PSA, Blutbild (Hämatokrit), Blutfette und Leberwerte im ersten Jahr mindestens halbjährlich, dann jährlich.







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Literatur

Köhn, F.-M. (2004).
[diagnosis and therapy of hypogonadism in adult males].
Urologe A, 43(12):1563-81; quiz 1582–3.

Trottmann, M., Dickmann, M., Stief, C. G., and Becker, A. J. (2010).
[laboratory work-up of testosterone].
Urologe A, 49(1):11–15.

Tüttelmann, F.; Gromoll, J. & Kliesch, S.
[Genetics of male infertility].
Urologe A, 2008, 47, 1561-2, 1564-7