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Priapismus: Ursachen und Therapie einer Dauererektion

Definition des Priapismus

Der Priapismus ist eine seit mindestens 2 h bestehende Dauererektion, die ohne sexuelle Erregung besteht und mit Gefahr der Schwellkörperischämie einhergeht (Melman und Serels, 2000). EAU Guidelines Sexual Health.

Der Name Priapismus leitet sich von Priapos ab, dem griechischen Gott der Fruchtbarkeit.

Epidemiologie

Die Inzidenz beträgt ungefähr 1–3/100 000. Häufig im Alter von 5–10 Jahren und 20–50 Jahren, prinzipiell aber in jedem Alter möglich .
Die SKAT-Therapie und die Sichelzellenanämie sind wichtige Risikofaktoren.

Ursachen des Priapismus

Idiopathischer Priapismus (30 %):

Das Versagen der physiologischen Detumeszenz bleibt ungeklärt.

Medikamente und Drogen (20 %):

Kokain, Alkohol, Schmerzmittel, Psychopharmaka, Narkose, Antiepileptika, Antihypertensiva. Der Antagonismus an α₁-Rezeptoren verhindert die glattmuskuläre Kontraktion des Schwellkörpers und damit die Detumeszenz. Phosphodiesterasehemmer sind nur selten die Ursache für einen Priapismus.

Priapismus durch Sichelzellenanämie (10–20 %):

Die Sludge-Bildung der Erythrozyten wird begünstigt durch Azidose, Hypoxie, Dehydratation oder nächtliche Hypoventilation und führt zu vermindertem venösem Abfluss mit ischämischem Priapismus. Die Ischämie verstärkt die Sludge-Bildung und den venösen Verschluss. Bis zu etwa die Hälfte der Männer mit Sichelzellkrankheit erleidet im Verlauf Priapismus; häufig beginnen die Episoden im Kindes- oder Jugendalter.

Intrakavernöse Injektionstherapie (SKAT):

Hauptsächlich ältere Präparate der SKAT-Therapie wie Papaverin (Opiumalkaloid) und Phentolamin (Alphablocker) verursachen häufig einen Priapismus. Trotz steigender Inzidenz der SKAT sinkt die Häufigkeitverursachen häufiger Priapismus. Unter Alprostadil ist das Risiko geringer, aber weiterhin vorhanden; eine korrekte Dosistitration und Patientenaufklärung sind obligat.

Neurologische Erkrankungen:

Rückenmarkkompression (Lumbalstenose, Bandscheibenvorfall), selten durch Spinalnarkose.

Priapismus durch Tumoren:

Die Tumorinfiltration (lokal oder metastatisch) führt zur venösen Kompression. Insgesamt selten, beschrieben für Leukämie, Prostatakarzinom, Nierenzellkarzinom, Melanom und entzündliche Beckentumoren.

Trauma:

Ein stumpfes perineales Trauma oder Schwellkörperpunktionen können Arterien im Corpus cavernosum verletzen. Wird die venöse Abstromkapazität überschritten, entsteht ein nichtischämischer High-flow-Priapismus.

Seltene Ursachen des Priapismus:

Nach langer sexueller Aktivität, Insektenstiche, parenterale Ernährung (bei schneller hochkonzentrierter Fettinfusion).

Pathogenese und Klinik des Priapismus

Ischämischer Priapismus (low flow):

Durch das Versagen der physiologischen Detumeszenz persistiert die Erektion, welche prall und schmerzhaft ist. Der Druck im Schwellkörper liegt über dem diastolischen Druck (80–120 mmHg), die Durchblutung ist gestört. Die Ischämie führt zur Lähmung der glattmuskulären Schwellkörpermuskeln, daraus entsteht ein Circulus vitiosus. Durch die erhöhte fibrinolytische Aktivität im Corpus cavernosum entsteht kein Thrombus im Schwellkörper. Nach über 12 h Krankheitsverlauf beginnt der irreversible ischämische Schaden an den Schwellkörpern mit fibrotischer Abheilung.

Nichtischämischer Priapismus (high flow):

Weniger pralle und nicht schmerzhafte Erektion durch vermehrten arteriellen Einstrom, kompensiert durch erhaltenen venösen Abstrom. Die Gefahr eines ischämischen Schadens am Schwellkörper besteht nicht.

Diagnose

Anamnese und Untersuchung:

Erfragt werden Dauer der Erektion, Schmerz, vorausgehende SKAT-Therapie, Medikamente, Drogen, Trauma, hämatologische Erkrankungen und frühere Episoden. Die körperliche Untersuchung beurteilt Rigidität der Corpora cavernosa und neurologische Auffälligkeiten.

Blutgasanalyse aus den Schwellkörpern:

Die Blutgasanalyse aus dem Corpus cavernosum dient der Differenzierung zwischen High-flow- und Low-flow-Priapismus anhand von Sauerstoffpartialdruck, Kohlendioxidpartialdruck und pH-Wert. Arterielle Blutgaswerte sprechen für high-flow-Priapismus (pO₂ >60 mmHg, keine Azidose, pCO₂ <50 mmHg). Venöse oder stärker ischämische Werte sind typisch für low-flow-Priapismus (pO₂ <50 mmHg, Azidose, pCO₂ >60 mmHg).

Labor:

Je nach Anamnese erfolgen Gerinnungsdiagnostik, Drogenscreening oder Blutbild, Differential-BB und Bestimmung von Hämoglobin S zum Ausschluss der Sichelzellenanämie oder Leukämie.

Doppler-Ultraschall:

Die Doppler-Sonographie des Penis zeigt nur einen geringen arteriellen Flow bei einem ischämischen Priapismus (low flow). Nichtischämischer Priapismus (high flow): unregelmäßiges hohes Doppler-Signal in der Gegend der Verletzung [Abb. Doppler-Sonographie des High flow-Priapismus] und erhaltener venöser Abstrom.

Doppler-Sonographie eines High-flow-Priapismus nach perinealem Trauma: hoher arterieller Fluss in eine von einer Pseudokapsel umgebende Höhle im Corpus cavernosum. Mit freundlicher Genehmigung, Dr. A. Passon, Augsburg.

Therapie des Priapismus

Der ischämische Priapismus ist ein urologischer Notfall.

Punktion des Schwellkörpers:

Punktion des Corpus cavernosum mit einer Butterfly-Kanüle und Aspiration von Blut zur Durchführung einer BGA (s. o.). Die weitere Aspiration von ischämischen Blut bessert die Oxygenierung und ermöglicht die Injektion von Medikamenten.

Alpha-Rezeptorenagonisten:

Mittel der Wahl ist intrakavernöses Phenylephrin wegen seiner relativen α1-Selektivität, Dosierungen siehe Tab. [Tab. Dosierung der intrakavernösen Priapismustherapie. Blutdruck und Puls müssen während der Gabe kontrolliert werden. Die Injektionen können alle 5–10 min wiederholt werden (maximal 5 Injektionen in beide Corpora, Abbruch bei Hypertonie oder Tachykardie). Niedrigere Dosen sind bei Kindern und kardiovaskulären Risikopatienten erforderlich.

Sichelzellenanämie:

Die lokale Standardtherapie des ischämischen Priapismus darf nicht verzögert werden. Zusätzlich erfolgen Analgesie, Sauerstoffgabe bei Hypoxie, normovoläme Hydratation und hämatologische Mitbeurteilung.

Operative Therapie des Priapismus:

Bei Versagen von Aspiration und intrakavernösen Sympathomimetika erfolgt eine operative Shunt-Therapie.

Winter-Shunt:

Invasive Therapie der ersten Wahl und häufig ausreichend. Punktion des Corpus cavernosum (beidseitig durch die Glans) mit dicker Biopsienadel oder großlumigem Venenzugang (Winter, 1976), siehe auch Abbildung Winter-Shunt. Nach Aspiration des alten Blutes und Spülung der Schwellkörper werden Alpha-Rezeptorenagonisten injiziert [Tab. Dosierung der intrakavernösen Priapismustherapie].

Winter-Shunt zur Therapie des Priapismus.

Ebbehoj-Shunt:

Analog zum Wintershunt wird mit einem Stichskalpell das Corpus cavernosum beidseits durch die Glans eröffnet, danach die Glans mit dünner Naht verschlossen (Ebbehoj, 1974).

Al-Ghorab-Shunt:

Transversale Glansinzision distal des Sulcus coronarius. Darstellung der Corpora cavernosa und zirkuläre Inzision der Tunica albuginea. Eine dünne monofile Naht verschließt die Glansinzision (Ercole u.a., 1981).

Proximale Shunts und Penisprothese

Proximale spongiokavernöse Shunts sind nach erfolgloser distaler Shunt-Therapie nur noch selten indiziert, wenn die Ischämiedauer nicht sehr lang ist und eine funktionell relevante Erholung der Schwellkörpermuskulatur noch plausibel erscheint. Bulbäre Freilegung des Corpus spongiosum und Corpus cavernosum, beidseitige Seit-zu-Seit-Anastomose nach ovaler Exzision der Tunica albuginea der beiden Corpora. Alternativ ist die frühzeitige Penisprothesenimplantation zu diskutieren, insbesondere bei prolongiertem refraktärem ischämischem Priapismus und deutlicher ischämischer Schädigung der Schwellkörpermuskulatur im MRT. Ultima ratio bei therapierefraktärer Dauererektion nach distaler Operation.

Therapie des High-Flow Priapismus:

Die spontane Heilung des high-flow Priapismus (bis zu 60%) kann durch lokale Kühlung mit Eispackungen und lokaler Kompression unterstützt werden. Bei fehlender spontanen Besserung ist die selektive Embolisation der rupturierten Arterie notwendig. Ultima ratio ist die chirurgische Unterbindung der rupturierten Arterie, die mithilfe des intraoperativen Doppler-US identifiziert werden kann.

Prognose nach Priapismus

Die Prognose hängt vor allem von der Dauer des ischämischen Priapismus, dem Alter und der vorbestehenden erektilen Funktion ab. Bei Detumeszenz innerhalb von 24 h kann die erektile Funktion häufig erhalten bleiben. Nach frustraner Shunt-Therapie und mehr als 36–48 h Dauer steigt das Risiko für schwere erektile Dysfunktion deutlich. Selten entwickelt sich ein Syndrom aus immer wiederkehrenden (stuttering) low-flow Priapismen aufgrund von endothelialen Veränderungen.

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Literatur

T. J. Bivalacqua, B. K. Allen, and G. B. Brock et al., “Diagnosis and Management of Priapism: AUA/SMSNA Guideline,” 2022. [Online]. Available: https://www.auanet.org/guidelines-and-quality/guidelines/diagnosis-and-management-of-priapism-aua/smsna-guideline-(2022).

EAU-Guidelines: Sexual and Reproductive Health

Ebbehoj 1974 EBBEHOJ, J.: A new operation for priapism.
In: Scand J Plast Reconstr Surg
8 (1974), Nr. 3, S. 241–2

Ercole u.a. 1981 ERCOLE, C. J. ; PONTES, J. E. ; PIERCE, Jr.: Changing surgical concepts in the treatment of priapism.
In: J Urol
125 (1981), Nr. 2, S. 210–1

Melman und Serels 2000 MELMAN, A. ; SERELS, S.: Priapism.
In: Int J Impot Res
12 Suppl 4 (2000), S. S133–9

Winter 1976 WINTER, C. C.: Cure of idiopathic priapism: new procedure for creating fistula between glans penis and corpora cavernosa.
In: Urology
8 (1976), Nr. 4, S. 389–91

  English Version: Priapism

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