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Therapie von Seminom Hodentumoren nach Leitlinien

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Allgemeine Therapieprinzipien von Hodentumoren

Eine Übersicht über die stadienabhängigen Therapieoptionen bei Hodentumoren zeigt Tab. Therapieübersicht der Hodentumoren in Abhängigkeit des klinischen Stadiums:

Inguinale radikale Orchiektomie: erster Therapieschritt bei Hodentumoren

Inguinaler Zugang zum Leistenkanal, Darstellung des Samenstrangs und Absetzen des Organpräparates am inneren Leistenring. Technik und Komplikationen siehe Kapitel Inguinale Orchiektomie. Falls gewünscht (und die Kostenfrage geklärt ist), kann zeitgleich eine Hodenprothese eingesetzt werden. Die inguinale Orchiektomie ist immer der erste Therapieschritt, außer bei lebensbedrohlichen Metastasen, die zunächst eine Chemotherapie erfordern.

Organerhaltende Tumorenukleation:

Bei kleinen Tumoren in der Sonographie oder MRT mit unklarer Dignität ist eine diagnostische inguinale Hodenfreilegung mit Tumorresektion eine Option, um die Orchiektomie zu vermeiden (s.\,o. unter Diagnostik).

Kontralaterale Hodenbiopsie:

Zu erwägen bei Risikopatienten, siehe Diagnostik des Hodentumors.

Prinzipien der Chemotherapie bei Hodentumoren

Viele Tumorstadien der Keimzelltumoren der Hoden erfordern eine Chemotherapie. Das am häufigsten angewendete Schema ist die BEP-Chemotherapie mit Cisplatin, Etoposid und Bleomycin. PE-Schema wird bei Kontraindikationen gegen Bleomycin verwendet. Das PEI-Schema ist ebenfalls eine Alternative bei Kontraindikationen gegen Bleomycin, insbesondere bei mittlerer und schlechter Prognose. Therapiepläne und pharmakologische Details siehe Abschnitt Chemotherapie.

BEP-Chemotherapie:

Das am häufigsten angewendete Schema ist die BEP- mit Bleomycin, Etoposid und Cisplatin, ein Zyklus BEP dauert 21 Tage:

• Cisplatin (20 mg/m²): Tag 1, 2, 3, 4, 5 als Kurzinfusion über 1 h
• Etoposid (100 mg/m²): Tag 1, 2, 3, 4, 5 als Kurzinfusion über 1 h
• Bleomycin (30 Einheiten): Tag 1, 8, 15 als Bolus

Indikationen für drei Zyklen BEP"=Chemotherapie sind fortgeschrittene Seminome ab Stadium IIB, Nichtseminome mit nachgewiesener Metastasierung (ab Stadium II), ein Tumorrezidiv nach Radiatio oder nach einer Lymphadenektomie. Bei großer Tumorlast (mittlere oder schlechte Prognose nach IGCCCG) werden vier Zyklen verabreicht. Bei Nichtseminomen im Stadium I mit hohem Metastasierungsrisiko ist eine prophylaktische Chemotherapie BEP mit einem Zyklus eine Standardoption.

PE-Chemotherapie:

Kombinationschemotherapie mit Cisplatin und Etoposid. Indiziert bei Kontraindikationen gegen Bleomycin für Patienten mit guter Prognose. Ein Zyklus PE dauert 21 Tage, die Dosierung von Cisplatin und Etoposid wie bei BEP. Die Standarddosis bei guter Prognose sind 4 Zyklen PE, diese sind ähnlich effektiv wie 3 Zyklen BEP.

PEI-Chemotherapie:

Kombinationschemotherapie mit Cisplatin, Etoposid und Ifosfamid. Indikationen sind Kontraindikationen gegen Bleomycin bei mittlerer und schlechter Prognose, Erreichen der Maximaldosis für Bleomycin oder Zweitlinientherapie bei Progress nach BEP-Chemotherapie. Ein Zyklus dauert 21 Tage:

• Cisplatin (20 mg/m²): Tag 1, 2, 3, 4, 5 als Kurzinfusion über 1 h
• Etoposid (75 mg/m²): Tag 1, 2, 3, 4, 5 als Kurzinfusion über 1 h
• Ifosfamid (1200 mg/m²): Tag 1, 2, 3, 4, 5 als Kurzinfusion über 4 h.

Therapie der nicht-invasiven Keimzellneoplasie (GCNIS)

Die Methode der Wahl zur Therapie der nicht-invasive Keimzellneoplasie (GCNIS) ist die Bestrahlung des Hodens mit 16–20 Gy mit sehr hoher Heilungsrate. Nachteilig ist die permanente Zerstörung der Spermatogenese, die Testosteronproduktion bleibt oft erhalten. Kontrollen der Testosteronkonzentration sind jedoch notwendig, langfristig kann ein Hypogonadismus entstehen. Bei einem atrophen Hoden mit bereits bestehendem Hypogonadismus ist die Orchiektomie die sinnvollere Option.

Bei Patienten mit Kinderwunsch und GCNIS im kontralateralen Hoden nach Orchiektomie kann aufgrund der Latenz zwischen GCNIS und invasivem Hodentumor die Erfüllung des Kinderwunsches unter engen klinischen Kontrollen abgewartet werden.

Eine Chemotherapie heilt die GCNIS in 50–80 % der Fälle (je nach Dosis), eine Radiatio der GCNIS sollte nicht zusätzlich durchgeführt werden. Zwei Jahre nach Chemotherapie kann eine Hodenbiopsie zur Kontrolle angeboten werden.

Die Orchiektomie aufgrund einer GCNIS ist eine sinnvolle Option bei zufälliger Entdeckung im Rahmen der Diagnostik einer Infertilität oder bei extragonadalen Keimzelltumoren, insbesondere wenn der Hoden atroph ist.

Therapie des Seminoms Stadium IA/IB

Nach der inguinalen Ablatio testis beträgt das Rezidivrisiko für Stadium"=I"=Seminome unter aktiver Überwachung etwa 12--20\,\%. Folgende Möglichkeiten existieren für die adjuvante Therapie:

Aktive Überwachung bei Stadium I Seminom:

Aktive Überwachung oder engl. active surveillance: Die aktive Überwachung ist die bevorzugte Strategie beim Seminom Stadium I. Risikofaktoren für den Progress sind eine Primärtumorgröße über 4 cm und die Tumorinvasion in das Rete testis. Eine leitliniengerechte Überwachung und adjuvante Therapie bei Rezidiv vorausgesetzt, ist die Prognose für den Patienten hervorragend (Heilungsrate von 99 % unabhängig vom Rezidivrisiko) und die aktive Überwachung die beste Therapieoption.

Adjuvante Chemotherapie bei Stadium I Seminom:

Ein Zyklus Carboplatin AUC~7 reduziert das Rezidivrisiko gegenüber der aktiven Überwachung deutlich, siehe Abschnitt Carboplatin für die Berechnung der Dosis und zur Pharmakologie von Carboplatin. Vorteile sind eine geringere Wahrscheinlichkeit einer später notwendigen Salvage"=Therapie und eine reduzierte psychische Belastung durch das Rezidivrisiko. Vorteile gegenüber der Strahlentherapie sind die kurze Therapiedauer und die Vermeidung eines Strahlenfeldes im Retroperitoneum. Nachteilig sind die Übertherapie eines großen Teils der Patienten, potenzielle Langzeitfolgen und ein geringes, aber relevantes Rezidivrisiko.

Adjuvante Strahlentherapie bei Stadium I Seminom:

Die prophylaktische Bestrahlung der paraaortalen Lymphabflusswege reduziert das Rezidivrisiko, wird beim Seminom Stadium I aufgrund möglicher Langzeittoxizität und Zweitmalignome heute jedoch nur noch in begründeten Ausnahmefällen empfohlen. Wenn sie eingesetzt wird, beträgt die übliche Dosis 20~Gy. Feldgrenzen: Oberkante BWK 11 bis Unterkante LWK 5, ipsilateral Nierenhilus und kontralateral Querfortsätze der Wirbel.

Therapie des Seminoms Stadium IS

Im seltenen Stadium IS des Seminoms zeigen sich persistierend erhöhte spezifische Tumormarker nach Orchiektomie, ohne dass im Staging Metastasen nachweisbar sind. Da persisierende Tumormarker ohne bildmorphologisches Korrelat auf eine systemische Mikro-Metastasierung hinweisen, ist eine rein lokoregionale Radiotherapie unzureichend. Das Stadium IS erfordert eine primäre Systemchemotherapie mit drei Zyklen BEP.

Therapie des Seminoms Stadium IIA

Eine Lymphknotenvergrößerung bis 2~cm kann maligne oder benigne Ursachen haben. Bei erhöhten Tumormarkern sind Lymphknotenmetastasen wahrscheinlich und die Therapie kann nach erneuter Plausibilitätsprüfung beginnen. Schwieriger ist die Therapieentscheidung bei marker"=negativen Patienten, da auch gutartige Lymphknotenvergrößerungen in Betracht gezogen werden müssen. Die Lymphknotenmetastasierung sollte mithilfe eines Re"=Stagings nach 6 Wochen oder durch Tumormarkeranstieg nachgewiesen werden. In spezialisierten Zentren kann eine primäre retroperitoneale Lymphadenektomie bei ausgewählten Patienten diskutiert werden.

Im Falle des Metastasennachweises im Retroperitoneum sind Strahlentherapie oder Chemotherapie etablierte Optionen. Die Strahlentherapie erfolgt üblicherweise mit 30~Gy. Das Bestrahlungsfeld wird im Vergleich zu Stadium I auf die ipsilaterale Iliakal/Inguinalregion ausgedehnt. Nach therapeutischer Bestrahlung ist bei etwa 8\,\% der Patienten mit einem Rezidiv zu rechnen; Rezidive treten meist außerhalb des Bestrahlungsfeldes auf, z.\,B. pulmonal. Alternativ ist eine Chemotherapie mit 3 Zyklen BEP oder 4 Zyklen PE bei Bleomycin"=Kontraindikation möglich. Als Vorteil der primären Chemotherapie gilt das niedrige Rezidivrisiko nach Abschluss der Therapie und die Vermeidung einer retroperitonealen Strahlenexposition. Nachteilig ist die höhere akute Toxizität im Vergleich zur Strahlentherapie.

Eine experimentelle Alternative zur Senkung der Toxizität ist die Kombination beider Therapieverfahren in reduzierter Dosis: Dosis- und Feldreduktion der Strahlentherapie mit Beschränkung auf die vergrößerten Lymphknoten und Gabe von einem Zyklus Carboplatin als Chemotherapie (Horwich u.a., 2013).

Therapie des Seminoms Stadium IIB

Im Stadium IIB ist eine Chemotherapie mit 3 Zyklen BEP die Standardtherapie. Eine Strahlentherapie der retroperitonealen Lymphknoten mit 36~Gy ist eine Alternative bei ausgewählten Patienten, wird jedoch wegen höherer Rückfallraten und Langzeittoxizität zurückhaltender eingesetzt.

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Literatur

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  English Version: Treatment of testicular cancer: Seminoma and Treatment of testicular cancer: Nonseminoma

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