Dr. med. Dirk Manski

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Keimzelltumoren des Hodens (4/5): Therapie von Seminomen (1/2)


Zusammenfassende Literatur: Empfehlungen der European Germ Cell Cancer Consensus Group (EGCCCG) (Krege et al., 2008a) (Krege et al., 2008b). EAU Leitlinien (Albert u.a., 2018).

Allgemeine Therapieprinzipien

Eine Übersicht über die stadienabhängigen Therapieoptionen bei Hodentumoren zeigt Tab. Therapieübersicht der Hodentumoren in Abhängigkeit des klinischen Stadiums:


Übersicht über die Therapieoptionen bei Hodentumoren in Abhängigkeit des klinischen Stadiums nach Lugano. Die Prognosegruppen im metastasierten Tumorstadium werden anhand der Richtlinien der International Germ Cell Cancer Collaborative Group (IGCCCG) eingeteilt.
Stadium Seminom Nichtseminom
Stadium IA
Stadium IB
Aktive Überwachung oder
1 Zyklus Carboplatin (hohes Risiko)
Aktive Überwachung oder
1 Zyklus PEB (hohes Risiko) oder
nerverhaltende RLA
Stadium IS Strahlentherapie (30 Gy)
oder 1–3 Zyklen PEB
1–3 Zyklen PEB
Stadium IIA Strahlentherapie (30 Gy)
oder 3 Zyklen PEB
Positive Tumormarker: 3 Zyklen PEB

Negative Tumormarker: nervenschonende RLA oder Restaging (CT) in 6 Wochen (siehe Text).
Stadium IIB-III
(gute Prognose)
3 Zyklen PEB 3 Zyklen PEB
Stadium IIB-III
(mittlere Prognose)
4 Zyklen PEB 4 Zyklen PEB
Stadium IIB-III
(schlechte Prognose)
- 4 Zyklen PEB oder
Hochdosis-Chemotherapie in Studien
Residualtumor nach Chemotherapie RLA nur bei PET-aktiven Resttumoren über 3 cm RLA bei Resttumoren > 1–2 cm

Inguinale Orchiektomie:

inguinaler Zugang zum Leistenkanal, Darstellung des Samenstrangs und Absetzen des Organpräparates am inneren Leistenring. Technik und Komplikationen siehe Kapitel Inguinale Orchiektomie. Die inguinale Orchiektomie ist immer der erste Therapieschritt, außer bei lebensbedrohlichen Metastasen, welche zunächst eine Chemotherapie erfordern.

Bei Unsicherheit bezüglich der Diagnose wird bei abgeklemmtem Samenstrang eine organerhaltende Tumorresektion durchgeführt. Das Präparat wird zur Schnellschnitt-Diagnose gesendet. Eine Orchiektomie wird bei Nachweis eines Keimzelltumors durchgeführt, bei benignen Tumoren genügt die organerhaltende Tumorresektion.

Kontralaterale Hodenbiopsie:

s. o. unter Diagnostik des Hodentumors.

Prinzipien der Chemotherapie:

Viele Tumorstadien der Keimzelltumoren der Hoden erfordern eine Chemotherapie. Das am häufigsten angewendete Schema ist die PEB-Chemotherapie mit Cisplatin, Etoposid und Bleomycin. PE-Schema wird bei Kontraindikationen für Bleomycin verwendet. Das PEI-Schema ist ebenfalls eine Alternative bei Kontraindikationen für Bleomycin, insbesondere bei mittlerer und schlechter Prognose. Therapiepläne und pharmakologische Details siehe Abschnitt Chemotherapie.

PEB-Chemotherapie:

Das am häufigsten angewendete Schema ist die PEB- mit Cisplatin, Etoposid und Bleomycin, ein Zyklus PEB dauert 21 Tage:

Die Indikationen zur PEB-Chemotherapie sind fortgeschrittene Seminome ab Stadium IIb, Nichtseminome mit nachgewiesener Metastasierung (ab Stadium II), ein Tumorrezidiv nach Radiatio oder nach einer Lymphadenektomie. Es werden mindestens 3 Zyklen PEB verabreicht, bei großer Tumorlast mindestens 4 Zyklen. Bei Nichtseminomen im Stadium I mit hohem Metastasierungsrisiko ist eine prophylaktische Chemotherapie PEB mit einem Zyklus indiziert.

PE-Chemotherapie:

Kombinationschemotherapie mit Cisplatin und Etoposid. Indiziert bei Kontraindikationen für Bleomycin für Patienten mit guter Prognose. Ein Zyklus PEB dauert 21 Tage, die Dosierung von Cisplatin und Etoposid wie bei PEB. Die Standarddosis bei guter Prognose sind 4 Zyklen PE, diese sind genauso effektiv wie 3 Zyklen PEB.

PEI-Chemotherapie:

Kombinationschemotherapie mit Cisplatin, Etoposid und Ifosfamid. Indikationen sind Kontraindikationen für Bleomycin bei mittlerer und schlechter Prognose, Erreichen der Maximaldosis für Bleomycin, Zweitlinientherapie bei Progress nach PEB-Chemotherapie. Ein Zyklus dauert 21 Tage:

Therapie der nicht-invasiven Keimzellneoplasie

Mittel der Wahl zur Therapie der nicht-invasive Keimzellneoplasie (GCNIS) ist die Bestrahlung des Hodens mit 16–20 Gy (8–10 × 2 Gy über 2 Wochen). Nachteilig ist die permanente Zerstörung der Spermatogenese, die Testosteronproduktion bleibt oft erhalten. Kontrollen der Testosteronkonzentration sind jedoch notwendig.

Bei Patienten mit Kinderwunsch und GCNIS im kontralateralen Hoden nach Orchiektomie kann aufgrund der Latenz zwischen GCNIS und Hodentumor von 5 Jahren auf die Vaterschaft unter engen klinischen Kontrollen gewartet werden.

Eine Chemotherapie heilt die GCNIS in 66 % der Fälle, eine Radiatio der GCNIS sollte nicht zusätzlich durchgeführt werden. 2 Jahre nach Chemotherapie ist eine Hodenbiopsie zur Kontrolle notwendig.

Die Orchiektomie aufgrund einer GCNIS ist eine sinnvolle Option bei zufälliger Entdeckung im Rahmen der Diagnostik einer Infertilität oder bei extragonadalen Keimzelltumoren, insbesondere wenn der Hoden atroph ist.

Therapie des Seminoms Stadium IA/IB

Nach der inguinalen Ablatio testis beträgt das Progressionsrisiko für Stadium I-Seminome 12–30 %. Folgende Möglichkeiten existieren für die adjuvante Therapie:

Aktive Überwachung bei Stadium I Seminom:

Aktive Überwachung oder engl. active surveillance: Risikofaktoren für den Progress sind eine Primärtumorgröße über 4 cm und die Tumorinvasion in das Rete testis. Das Risiko des Progresses beträgt ohne Risikofaktoren 6 %, bei einem Risikofaktor 16 % und bei Vorliegen von 2 Risikofaktoren bis zu 30 %. Eine leitliniengerechte Überwachung und adjuvante Therapie bei Rezidiv vorausgesetzt, ist die Prognose für den Patienten hervorragend (Heilungsrate von 99 %) und die aktive Überwachung die beste Therapieoption.

Adjuvante Chemotherapie bei Stadium I Seminom:

1 Zyklus Carboplatin in der Dosierung von AUC (area under the curve) von 7 reduziert das Rezidivrisiko auf 3–4 %. Siehe Abschnitt Carboplatin zur Berechnung der Dosis und zur Pharmakologie. Im Vergleich zur Strahlentherapie existieren folgende Vorteile: die Kürze und Einfachheit der adjuvanten Therapie und die Reduktion des Risikos für kontralaterale Hodentumoren (2 von 573 vs. 15 von 904 im Vergleich zur Strahlentherapie). Nachteilig ist die bisher kurze Nachbeobachtungszeit von 6 Jahren der MRC/EORTC Studie Strahlentherapie vs. Carboplatin (Oliver u.a., 2011), so dass das Risiko für die Induktion von Zweittumoren noch nicht abschließend beurteilbar ist. Die adjuvante Chemotherapie ist eine Therapieoption bei Seminom Stadium I mit hohem Progressionsrisiko.

Radiatio der retroperitonealen Lymphknoten:

die prophylaktische Bestrahlung der retroperitonealen Lymphknoten wird aktuell im Stadium I nicht mehr empfohlen, da sich in Langzeitstudien eine 20%ige Erhöhung der Prävalenz von Zweittumoren fand (Lewinshtein u.a., 2012). Dies ist im Angesicht der hervorragenden Daten für die aktive Überwachung nicht zu akzeptieren.



Therapie des Seminoms Stadium IS

Im Stadium IS zeigen sich persistierend erhöhte Tumormarker nach Orchiektomie, das Staging und der kontralaterale Hoden sind unauffällig. Bei steigenden spezifischen Hodentumormarkern (HCG) im Stadium I ist eine Strahlentherapie vergleichbar wie im Stadium IB&nda

sh;IIA indiziert. Es existieren keine genauen Empfehlungen bezüglich der Dosierung der Strahlentherapie sowie des Bestrahlungfeldes.

Als Alternative zur Strahlentherapie ist eine primäre Chemotherapie mit PEB möglich. Es existieren keine genauen Empfehlungen bezüglich der Dosierung der Chemotherapie (1–3 Zyklen), sie sollten individuell und von der Höhe der Tumormarker abhängig gemacht werden.

Als Alternative zur sofortigen Therapie kann auch durch Abwarten und regelmäßige Bildgebung der Nachweis und die Lokalisierung der Metastasen angestrebt werden.

Therapie des Seminoms Stadium IIA

Bei erhöhten Tumormarkern ist die Diagnose eindeutig und die Therapie kann sofort beginnen. Schwieriger ist die Therapieentscheidung bei Marker-negativen Patienten, da auch gutartige Lymphknotenvergrößerungen in Betracht gezogen werden müssen. Die Lymphknotenmetastasierung sollte mit Hilfe einer Biopsie, eines Re-Staging nach 6 Wochen oder durch Tumormarkeranstieg nachgewiesen werden.

Im Falle des Metastasierungsnachweis werden die retroperitonealen Lymphknoten mit 30 Gy bestrahlt. Die Fraktionierung beträgt 2 Gy/d und 5 Bestrahlungen pro Woche. Das Bestrahlungsfeld wird im Vergleich zu Stadium I auf die ipsilaterale Iliakal/Inguinalregion ausgedehnt. Nach therapeutischer Bestrahlung ist in 8%, mit einem Rezidiv zu rechnen, die Lokalisation des Rezidivs liegt regelhaft außerhalb des Bestrahlungsfeld (z.B. Lunge). Ein Rezidiv wird mit drei Zyklen PEB behandelt. Die Heilungsrate beträgt insgesamt 99%.

Als Alternative zur Strahlentherapie ist eine primäre Chemotherapie mit drei Zyklen PEB möglich. Als Vorteil gilt das niedrige Rezidivrisiko nach Abschluss der Therapie und das geringe Risiko für Zweitmalignome im Langzeitverlauf. Die Nebenwirkungen (Frühtoxizität) der Chemotherapie sind jedoch deutlich höher als bei der Strahlentherapie.

Therapie des Seminoms Stadium IIB

Im Stadium IIB eine Chemotherapie mit 3 Zyklen PEB Mittel der Wahl, als Alternative ist eine Radiatio der retroperitonealen Lymphknoten mit 36 Gy möglich. Nach therapeutischer Bestrahlung ist in 10%, mit einem Rezidiv zu rechnen, welches mit drei Zyklen PEB behandelt wird. Die Heilungsrate beträgt insgesamt 99%.







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Literatur Hodentumor


H. W. Herr, J. Sheinfeld, H. S. Puc, R. Heelan, D. F. Bajorin, P. Mencel, G. J. Bosl, and R. J. Motzer.
Surgery for a post-chemotherapy residual mass in seminoma.
J Urol, 157 (3): 860–862, Mar 1997.

S. Krege, J. Beyer, R. Souchon, P. Albers, and EGCCCG-Members.
European consensus conference on diagnosis and treatment of germ cell cancer: a report of the second meeting of the european germ cell cancer consensus group (egcccg): part i.
Eur Urol, 53 (3): 478–496, Mar 2008a.

S. Krege, J. Beyer, R. Souchon, P. Albers, and EGCCCG-Members.
European consensus conference on diagnosis and treatment of germ cell cancer: a report of the second meeting of the european germ cell cancer consensus group (egcccg): part ii.
Eur Urol, 53 (3): 497–513, Mar 2008b.

Oliver, R. T. D.; Mead, G. M.; Rustin, G. J. S.; Joffe, J. K.; Aass, N.; Coleman, R.; Gabe, R.; Pollock, P. & Stenning, S. P.
Randomized trial of carboplatin versus radiotherapy for stage I seminoma: mature results on relapse and contralateral testis cancer rates in MRC TE19/EORTC 30982 study (ISRCTN27163214).
J Clin Oncol, 2011, 29, 957-962.