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Diagnose und Staging des Hodentumors (Keimzelltumoren)
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- Hodentumor: Diagnose
- Hodentumor: Therapie der Seminome
- Hodentumor: Therapie der Nichtseminome, Prognose
Früherkennung von Hodentumoren
Eine spezielle (ärztliche) Früherkennungsuntersuchung für Hodenkrebs wird nicht empfohlen. Gegen ein Screeningprogramm spricht die niedrige Inzidenz des Hodentumors und die guten Behandlungsergebnisse auch in fortgeschrittenen Tumorstadien. Der fehlende oder theoretisch geringe Nutzen einer Früherkennung wäre mit einer hohen Rate von falsch-positiven Ergebnissen, Ängste der Männer und Schäden durch diagnostische Testverfahren wie Hodenbiopsien verbunden. Die DGU empfiehlt eine monatliche Selbstuntersuchung der Männer zwischen 15–45 Jahren und fordert eine initiale Anleitung durch einen Urologen, dies wird aktuell von den Krankenkassen jedoch abgelehnt.
Obligate Diagnostik bei Verdacht auf einen Hodentumor
Tumormarker:
Die Hodentumormarker AFP, HCG und LDH sollen vor der Orchiektomie bestimmt werden. AFP und HCG sind relativ spezifisch für Keimzelltumoren, LDH ist unspezifisch und korreliert vor allem mit der Tumorlast. Normale Tumormarker schließen einen Keimzelltumor nicht aus.
Wichtig ist die Abnahme der Tumormarker vor der Orchiektomie. Bei erhöhten Markern sind weitere Bestimmungen alle 5–7 Tage nach Orchiektomie notwendig, um die Geschwindigkeit des Abfalls (Halbwertszeiten siehe unten) und den niedrigsten Wert (Nadir) zu ermitteln. Eine längere Halbwertszeit als normal spricht für eine metastatische Erkrankung, auch wenn das Nadir der Tumormarker den Normbereich erreicht. Die Höhe der Tumormarker nach Orchiektomie korreliert eng mit der Prognose der Patienten; deshalb wurde beim Hodentumor die serologische S-Kategorie als Besonderheit in die TNM-Klassifikation eingeführt. Für die Eingruppierung wird der niedrigste Wert (Nadir) der Tumormarker nach Orchiektomie bzw. der prä-chemotherapeutische Wert verwendet.
Alpha-Fetoprotein (AFP):
Normwert <10–15 ng/ml. Halbwertszeit 5 Tage. Eine AFP-Erhöhung weist auf ein Nichtseminom hin, reife Teratome, reine Seminome oder reine Chorionkarzinome sind AFP-negativ.
Humanes Choriongonadotropin (HCG):
Normwert bei Männern <5 mIU/ml. Halbwertszeit 24–36 h. HCG wird bei Keimzelltumoren sowohl in Seminomen als auch in Nichtseminomen gebildet. Werte über 500 mIU/ml sprechen gegen ein reines Seminom. Beim Chorionkarzinom sind extrem hohe HCG-Konzentrationen möglich, dies korreliert dann auch mit der disseminierten Tumormasse.
Laktatdehydrogenase (LDH):
Normwert 60–120 U/l. LDH ist ein ubiquitär vorkommendes intrazelluläres Enzym und nicht spezifisch für einen Hodentumor. LDH wird zur Beurteilung des Therapieerfolges und der Prognose von fortgeschrittenen Keimzelltumoren verwendet, da das Enzym sehr gut mit der Tumorlast korreliert.
Plazentare alkalische Phosphatase (PLAP):
Wird teilweise von HCG-negativen Seminomen exprimiert, falsch-positiv bei Rauchern. Keine Standarddiagnostik.
M371-Test:
Quantitative PCR mit Nachweis von microRNA miR-371a-3p im Serum. Der Test zeigt eine deutliche höhere Sensitivität (90%) und Spezifität (94%) als alle anderen verfügbaren Marker, die microRNA wird von allen Keimzelltumoren außer Teratomen exprimiert (Dieckmann u.a., 2019). Der M371-Test ist vielversprechend, aber noch keine leitlinienbasierte Standarddiagnostik.
Diagnose eines Hodentumors durch Sonographie:
In der Sonographie der Hoden manifestiert sich ein Hodentumor typischerweise als echoarme bis echogemischte Läsion im Hodenparenchym mit verstärkter Durchblutung [Abb. Seminom im Ultraschall], [Abb. Teratom im Ultraschall] und [Abb. Embryonales Karzinom im Ultraschall].
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Obligat ist die Sonographie des kontralateralen Hodens zum Ausschluss eines bilateralen Hodentumors und zur Einschätzung des Risikos für eine GCNIS (Hodenvolumen? Testikuläre Mikrolithiasis (Sternenhimmel)?).
CT-Abdomen:
Das CT-Abdomen ist das Diagnostikum der Wahl zum Nachweis von retroperitonealen Lymphknotenmetastasen oder Lebermetastasen [Abb. Lymphknotenmetastasen in der CT]. Bei Kontrastmittelallergie oder zur Strahlenreduktion kann ein MRT des Abdomens erwogen werden.
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CT-Thorax:
Zum Nachweis von Lungenmetastasen oder mediastinalen Lymphknotenmetastasen. Das CT-Thorax wird zeitgleich mit dem CT-Abdomen durchgeführt.
Fertilitätsdiagnostik:
Patienten mit aktuellem oder künftig möglichem Kinderwunsch sollen vor Therapiebeginn über die Möglichkeit der Kryokonservierung aufgeklärt werden. Wenn der Patient dies wünscht und der Zeitablauf es erlaubt, sollte die Kryokonservierung von Spermien vor Orchiektomie angeboten werden, spätestens jedoch vor Chemo- oder Strahlentherapie. Besonders dringlich ist die fertilitätserhaltende Beratung bei Einzelhoden, bilateralen Hodentumoren, atrophem kontralateralem Hoden oder geplanter gonadotoxischer Therapie. Ein Spermiogramm dokumentiert die Ausgangsfertilität und dient der Planung der Kryokonservierung; Testosteron, LH und FSH dienen der endokrinen Basisdiagnostik. Die Kosten für fertilitätserhaltende Maßnahmen werden von den gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland übernommen.
Fakultative Diagnostik
MRT-Abdomen:
Das MRT besitzt eine vergleichbare diagnostische Genauigkeit wie ein CT-Abdomen. Vorteile sind die fehlende Strahlenbelastung und das besser verträgliche Kontrastmittel. Nachteile sind eine längere Untersuchungsdauer, die fehlende gleichzeitige Bildgebung des Thorax und höhere Kosten.
MRT-Hoden:
Zur Abklärung suspekter oder unklarer Befunde im Ultraschall, insbesondere wenn dadurch eine inguinale Hodenfreilegung vermieden werden kann. Seltene Indikation.
Sonographie Abdomen:
Die Sonographie des Abdomens ist geeignet für eine schnelle Diagnose einer fortgeschrittenen Erkrankung [Abb. Retroperitoneale Metastase im US Abdomen]. Das CT-Abdomen ist sensitiver und kann durch die Sonographie nicht ersetzt werden.
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Kranielle MRT oder CT:
Bei neurologischen Symptomen oder fortgeschrittener Erkrankung mit erhöhtem Risiko für Hirnmetastasen, z. B. bei multiplen Lungenmetastasen oder schlechter IGCCCG-Prognosegruppe.
Skelettbildgebung:
Keine routinemäßige Suchdiagnostik; gezielte MRT oder CT nur bei Symptomen oder klinischem Verdacht auf Knochenmetastasen.
PET:
Das PET hat für das primäre Staging bei nachgewiesenem Hodentumor vor Erstlinientherapie keine Bedeutung. Das Positronenemisionstomographie hat nur eine gesicherte Rolle bei der Diagnose von residualen Lymphknotenvergrößerungen nach Chemotherapie von fortgeschrittenen Seminomen. Durch den Nachweis einer erhöhten Stoffwechselaktivität mit dem Tracer FDG kann zwischen Narbengewebe und Tumorgewebe unterschieden werden.
Inguinale Hodenfreilegung und Biopsie:
Bei kleinen Läsionen in der Sonographie oder MRT mit unklarer Dignität ist eine diagnostische inguinale Hodenfreilegung mit Tumorresektion eine Option, um die Orchiektomie zu vermeiden. Der Hodentumor wird per Schnellschnitt untersucht. Bei benignen Tumoren wird der Eingriff organerhaltend beendet. Bei Nachweis eines malignen Hodentumors im Schnellschnitt ist die hohe inguinale Semikastration das Standardverfahren [Abb. Orchiektomiepräparat]. Bei kleinen malignen Läsionen kann nach einer kompletten Resektion des Tumors erwogen werden, den Resthoden zu erhalten, insbesondere bei bilateraler Manifestation oder bei Einzelhoden. Da ein hohes Risiko für eine begleitende GCNIS besteht, ist eine adjuvante lokale Strahlentherapie des Hodens mit 16–20 Gy sinnvoll.
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Kontralaterale Hodenbiopsie:
Das Risiko einer kontralateralen GCNIS liegt bei 5 %. Risikofaktoren für eine kontralaterale GCNIS sind ein Hodenvolumen von unter 12 ml, Hodenhochstand in der Anamnese und einem Erkrankungsalter unter 30 Jahren. Die Option der kontralateralen Hodenbiopsie sollte zumindest bei Patienten mit Risikofaktoren für eine GCNIS diskutiert werden. Zur Technik der kontralateralen Hodenbiopsie siehe Abschnitt inguinale Orchiektomie.
Wenn eine cisplatinhaltige Chemotherapie schon zum Zeitpunkt der Orchiektomie absehbar ist, sollte keine kontralaterale Hodenbiopsie durchgeführt werden. Die Chemotherapie heilt die GCNIS in etwa 60 % der Fälle. Bei Risikofaktoren für eine GCNIS sollte die kontralaterale Hodenbiopsie ggf. zwei Jahre nach Abschluss der Therapie des Primärtumors durchgeführt werden.
Fertilitätsdiagnostik
Bei Patienten mit Kinderwunsch in der Zukunft sollte vor Orchiektomie die Fruchtbarkeit bestimmt werden: Spermiogramm, Testosteron, LH und FSH. Der Patient muss vor Orchiektomie über die Möglichkeit der Kryokonservierung informiert werden.
Bei Patienten mit bilateralen Tumoren, Einzelhoden, schwerer Oligozoospermie oder Aspermie ist die testikuläre Spermienextraktion während der Orchiektomie eine Option.
Differentialdiagnose
Siehe Abschnitt Skrotaler Tumor
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Literatur
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Serum Levels of
MicroRNA-371a-3p (M371 Test) as a New Biomarker of Testicular Germ Cell
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English Version: Etiology, Pathology, tumor stages and diagnosis of germ cell tumors (testicular cancer)
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