Dr. med. Dirk Manski

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Hodentumoren (Keimzelltumoren): Tumormarker, Bildgebung und Biopsie (3/5)


Zusammenfassende Literatur: Empfehlungen der European Germ Cell Cancer Consensus Group (EGCCCG) (Krege et al., 2008a) (Krege et al., 2008b). EAU Leitlinien (Albert u.a., 2018), Deutsche Leitlinien (DGU u.a., 2019).

Diagnose des Hodentumors

Früherkennung

Eine spezielle (ärztliche) Früherkennungsuntersuchung für Hodenkrebs wird nicht empfohlen. Gegen ein Screeningprogramm spricht die niedrige Inzidenz des Hodentumors und die guten Behandlungsergebnisse auch in fortgeschrittenen Tumorstadien. Der fehlende oder theoretisch geringe Nutzen einer Früherkennung wäre mit einer hohen Rate von falsch-positiven Ergebnissen, Ängste der Männer und Schäden durch diagnostische Testverfahren wie Hodenbiopsien verbunden. Die DGU empfiehlt eine monatliche Selbstuntersuchung der Männer zwischen 15–45 Jahren und fordert eine initiale Anleitung durch einen Urologen, dies wird aktuell von den Krankenkassen jedoch abgelehnt.

Obligate Diagnostik

Tumormarker:

die Hodentumormarker (außer LDH) sind aufgrund fehlender physiologischer Produktion beim Mann hochspezifisch und sensitiv. Eine Tumorlast von 105 Zellen kann nachgewiesen werden, lange vor dem Nachweis in der Bildgebung. Nur 10–15 % der fortgeschrittenen Keimzelltumoren haben normale Tumormarker.

Wichtig ist die Abnahme der Tumormarker vor der Orchiektomie. Bei erhöhten Markern sind weitere Bestimmungen alle 5–7 Tage nach Orchiektomie notwendig, um anhand des Verlaufes von AFP und HCG die Resttumorlast richtig einschätzen zu können (Halbwertszeiten s.u.). Die Höhe der Tumormarker korreliert am besten mit der Prognose der Patienten, daher ist in der TNM-Klassifikation eine Rubrik (S0 bis S3) für die Tumormarker eingeführt worden. Für die Eingruppierung wird der niedrigste Wert (Nadir) der Tumormarker nach Orchiektomie verwendet.

Alpha-Fetoprotein (AFP):

Normwert: <15 ng/ml bzw. <10 IU/ml. Halbwertszeit 5 Tage. Eine AFP-Erhöhung weist auf ein Nichtseminom hin, reife Teratome, reine Seminome oder reine Chorionkarzinome sind AFP-negativ.

Humanes Choriongonadotropin (HCG):

Normwert: bei Männern: <5 mIU/ml. Halbwertszeit 24–36 h. HCG wird bei Keimzelltumoren in chorionkarzinomatösen Anteilen oder von synzytiotrophoblastischen Riesenzellen (Seminom, embryonales Karzinom, Chorionkarzinom, Dysgerminom) gebildet. Werte über 500 mIU/ml sprechen gegen ein reines Seminom. Beim Chorionkarzinom korreliert die HCG-Konzentration fast linear mit der Tumormasse, wobei 10 mIU/ml ungefähr 1 000 000 Zellen entsprechen.

Laktatdehydrogenase (LDH):

Normwert: 60–120 U/l. LDH ist ein ubiquitär vorkommendes intrazelluläres Enzym, nicht spezifisch für einen Hodentumor. Nur für den Krankheitsverlauf von Tumorerkrankungen geeignet, da das Enzym sehr gut mit der Tumorlast korreliert.

Plazentare alkalische Phosphatase (PLAP):

wird teilweise von HCG-negativen Seminomen exprimiert, falsch-positiv bei Rauchern. Keine Standarddiagnostik.

M371-Test:

Quantitative PCR mit Nachweis von microRNA miR-371a-3p im Serum. Der Test zeigt eine deutliche höhere Sensitivität (90\,\%) und Spezifität (94\,\%) als alle anderen verfügbaren Marker, die microRNA wird von allen Keimzelltumoren außer Teratomen exprimiert (Dieckmann u.a., 2019). Der M371-Test ist keine Standarddiagnostik und kommerziell noch nicht verfügbar.

Sonographie des Hodens:

In der Sonographie der Hoden manifestiert sich ein Hodentumor typischerweise als echoarme bis echogemischte Läsion im Hodenparenchym mit verstärkter Durchblutung [Abb. Seminom im Ultraschall], [Abb. Teratom im Ultraschall] und [Abb. Embryonales Karzinom im Ultraschall].


Sonographie Hodentumor: echoarme Läsion (Histologie: Seminom) umgeben von normalem Hodenparenchym.
Sonographie Hodentumor: echoarme Läsion (Histologie: Seminom) umgeben von normalem Hodenparenchym


Sonographie Hodentumor: zystische Raumforderung (Histologie Teratom)
Sonographie Hodentumor: zystische Raumforderung (Histologie: reifes Teratom mit Faserknochen, Hornschollen und zystischem Gewebe).


Embryonales Karzinom in der Sonographie und in der Makroskopie: echogemischter großer Hodentumor in der Sonographie (links). In der pathologischen Diagnostik zeigte sich ein embryonales Karzinom, siehe auch makroskopisches Präparat (rechts). Mit freundlicher Genehmigung, Pathologicum Augsburg Prof. Dr. Stömmer, Dr. Erhardt & Kollegen.
Abbildung embryonales Karzinom in der Sonographie und in der Makroskopie

Obligat ist die Sonographie des kontralateralen Hodens zum Ausschluss eines bilateralen Hodentumors und zur Einschätzung des Risikos für eine GCNIS (Hodenvolumen? Testikuläre Mikrolithiasis (Sternenhimmel)?).

CT-Abdomen:

Das CT-Abdomen ist Mittel der Wahl zum Nachweis von retroperitonealen Lymphknotenmetastasen oder Lebermetastasen [Abb. Lymphknotenmetastasen in der CT]. Alternativ MRT-Abdomen bei Kontrastmittelallergie oder Kindern (siehe unten).


CT-Abdomen und Thorax, frontale Rekonstruktion: multiple retroperitoneale, iliakale Lymphknotenmetastasen bei einem linksseitigem Nichtseminom des Hodens, welche eine Harnstauungsniere links verursachen. Zusätzlich multiple Lungenmetastasen. Mit freundlicher Genehmigung, Prof. Dr. K. Bohndorf, Augsburg
Abbildung CT-Abdomen und Thorax, frontale Rekonstruktion: multiple retroperitoneale, iliakale  Lymphknotenmetastasen bei einem linksseitigem Nichtseminom des Hodens, welche eine Harnstauungsniere links verursachen. Zusätzlich multiple Lungenmetastasen.

CT-Thorax:

Mittel der Wahl zum Nachweis von Lungenmetastasen oder mediastinalen Lymphknotenmetastasen. Das CT-Thorax wird zeitgleich mit dem CT-Abdomen durchgeführt.



Fertilitätsdiagnostik:

Der Patient muss vor Orchiektomie über die Möglichkeit der Kryokonservierung informiert werden. Bei Patienten mit Kinderwunsch sollte vor Orchiektomie die Fruchtbarkeit bestimmt werden: Spermiogramm, Testosteron, LH und FSH. Bei Patienten mit bilateralen Tumoren oder Einzelhoden und schwerer Oligospermie oder Azoospermie ist die testikuläre Spermienextraktion während der Orchiektomie eine Option.

Fakultative Diagnostik

MRT-Hoden:

Ein MRT des Hodens ist indiziert zur weiteren Abklärung suspekter Befunde im Ultraschall, welche nicht unbedingt freigelegt werden müssen (seltene Indikation!).

Sonographie Abdomen:

Die Sonographie des Abdomens dient zur Aufdeckung von retroperitonealen Lk- oder Lebermetastasen [Abb. Retroperitoneale Metastase im US Abdomen]. Das CT-Abdomen ist sensitiver und kann durch die Sonographie nicht ersetzt werden.


Sonographie Retroperitoneum: große pararenale Lymphknotenmetastase links.
Sonographie Retroperitoneum: große pararenale Lymphknotenmetastase links bei Hodentumor Keimzelltumor

MRT-Abdomen

Das MRT besitzt eine vergleichbare diagnostischen Genauigkeit wie ein CT-Abdomen. Vorteile sind die fehlende Strahlenbelastung und das besser verträgliche Kontrastmittel. Nachteile sind eine längere Untersuchungsdauer, die fehlende gleichzeitige Bildgebung des Thorax und höhere Kosten. Die Leitlinien empfehlen nicht den routinemäßigen Einsatz der MRT in der primären Ausbreitungsdiagnostik. Anerkannte Indikationen für ein MRT sind Kinder und die Unverträglichkeit von jodhaltigem Kontrastmittel.

MRT des ZNS:

Bei fortgeschrittener Erkrankung oder bei Symptomen verdächtig für Hirnmetastasen. Alternativ CCT.

Knochenszintigraphie:

Bei klinischem Verdacht auf Knochenmetastasen.

PET:

Das PET hat für das primäre Staging bei nachgewiesenem Hodentumor vor Erstlinientherapie keine Bedeutung. Das Positronenemisionstomographie hat eine gesicherte Rolle bei der Diagnose von residualen Lymphknotenvergrößerungen nach primärer Therapie (Chemotherapie und/oder Strahlentherapie). Durch den Nachweis einer erhöhten Stoffwechselaktivität mit dem Tracer FDG kann zwischen Narbengewebe und Tumorgewebe unterschieden werden. Die Unterscheidung zwischen Teratom und Tumor ist schwieriger. Eine weitere Indikation zur PET besteht bei Anstieg der Hodentumormarker im Verlauf der Tumornachsorge.

Inguinale Hodenfreilegung und Biopsie:

Bei Läsionen in der Sonographie oder MRT, welche auch einer benignen Erkrankung zugeordnet werden können, ist eine diagnostische inguinale Hodenfreilegung mit Tumorresektion indiziert. Der Hodentumor wird per Schnellschnitt untersucht. Bei benignen Tumoren wird der Eingriff organerhaltend beeendet. Bei Nachweis eines malignen Hodentumors im Schnellschnitt ist die hohe inguinale Semikastration das Standardverfahren [Abb. Orchiektomiepräparat]. Bei kleinen malignen Läsionen kann nach einer kompletten Resektion des Tumors erwogen werden den Resthoden zu erhalten, insbesondere bei bilateraler Manifestation oder bei Einzelhoden. Da ein hohes Risiko für eine begleitende GCNIS besteht, soll eine adjuvante lokale Strahlentherapie des Hodens mit 16–20 Gy durchgeführt werden.


Orchiektomie-Präparat: der longitudinal aufgeschnittene Hoden zeigt einen Hodentumor (Histologie Seminom) am Unterpol des Hodens. Mit freundlicher Genehmigung, Dr. R. Mayer, Kempten.
Orchiektomie-Präparat: der longitudinal aufgeschnittene Hoden zeigt einen Hodentumor (Histologie Seminom) am Unterpol des Hodens

Kontralaterale Hodenbiopsie:

das Risiko einer kontralateralen GCNIS liegt zwischen 5–30 %. Risikofaktoren für eine kontralaterale GCNIS sind ein Hodenvolumen von unter 12 ml und einem Erkrankungsalter unter 30 Jahren, das Risiko beträgt dann 34 %. Die Optionen der kontralateralen Hodenbiopsie sollte zumindest bei Patienten mit Risikofaktoren für eine GCNIS diskutiert werden. Zur Technik der kontralateralen Hodenbiopsie siehe Abschnitt inguinale Orchiektomie.

Wenn eine cisplatinhaltige Chemotherapie schon zum Zeitpunkt der Orchiektomie absehbar ist, sollte keine kontralaterale Hodenbiopsie durchgeführt werden. Die Chemotherapie des Primärtumors heilt die GCNIS in über 60 % der Fälle. Bei Risikofaktoren für eine GCNIS sollte die kontralaterale Hodenbiopsie ggf. 2 Jahre nach Abschluss der Therapie des Primärtumors durchgeführt werden.



Fertilitätsdiagnostik

Bei Patienten mit Kinderwunsch in der Zukunft sollte vor Orchiektomie die Fruchtbarkeit bestimmt werden: Spermiogramm, Testosteron, LH und FSH. Der Patient muss vor Orchiektomie über die Möglichkeit der Kryokonservierung informiert werden.

Bei Patienten mit bilateralen Tumoren, Einzelhoden, schwerer Oligozoospermie oder Aspermie ist die testikuläre Spermienextraktion während der Orchiektomie eine Option.

Differentialdiagnose

Siehe Abschnitt Skrotaler Tumor







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Literatur Hodentumor

Dieckmann, K.-P.; Radtke, A.; Geczi, L.; Matthies, C.; Anheuser, P.; Eckardt, U.; Sommer, J.; Zengerling, F.; Trenti, E.; Pichler, R.; Belz, H.; Zastrow, S.; Winter, A.; Melchior, S.; Hammel, J.; Kranz, J.; Bolten, M.; Krege, S.; Haben, B.; Loidl, W.; Ruf, C. G.; Heinzelbecker, J.; Heidenreich, A.; Cremers, J. F.; Oing, C.; Hermanns, T.; Fankhauser, C. D.; Gillessen, S.; Reichegger, H.; Cathomas, R.; Pichler, M.; Hentrich, M.; Eredics, K.; Lorch, A.; Wülfing, C.; Peine, S.; Wosniok, W.; Bokemeyer, C. & Belge, G.
Serum Levels of MicroRNA-371a-3p (M371 Test) as a New Biomarker of Testicular Germ Cell Tumors: Results of a Prospective Multicentric Study.
Journal of clinical oncology, 2019, JCO1801480

S. Krege, J. Beyer, R. Souchon, P. Albers, and EGCCCG-Members.
European consensus conference on diagnosis and treatment of germ cell cancer: a report of the second meeting of the european germ cell cancer consensus group (egcccg): part i.
Eur Urol, 53 (3): 478–496, Mar 2008a.

S. Krege, J. Beyer, R. Souchon, P. Albers, and EGCCCG-Members.
European consensus conference on diagnosis and treatment of germ cell cancer: a report of the second meeting of the european germ cell cancer consensus group (egcccg): part ii.
Eur Urol, 53 (3): 497–513, Mar 2008b.