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Stadienabhängige Therapie von Nichtseminomen nach Leitlinien

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Eine Übersicht über die stadienabhängigen Therapieoptionen bei Hodentumoren zeigt Tab. Therapieübersicht der Hodentumoren in Abhängigkeit des klinischen Stadiums:

Therapie des Nichtseminoms Stadium I

Die Gefäßinvasion im Orchiektomiepräparat ist ein entscheidender Risikofaktor für die Progression und definiert folgende Risikogruppen: 15–20 % Progression ohne Gefäßinvasion (Niedrigrisiko-Nichtseminom Stadium I) vs. 40–50 % Progression mit Gefäßinvasion (Hochrisiko-Nichtseminom Stadium I). Die Therapie des Nichtseminoms Stadium I mit allen hier vorgestellten Optionen resultiert in einer Heilungsrate von 99 %.

Niedrigrisiko Nichtseminom Stadium I:

Die Standardtherapie besteht in der engmaschigen Überwachung (watchful waiting), da das niedrige Risiko der Progression keine Therapie mit Nebenwirkungen akzeptabel macht. Die Nachsorge beinhaltet regelmäßige Tumormarkerbestimmungen und Schnittbildgebung, siehe Empfehlungen der Nachsorge bei Hodentumoren (s.u.). Nachteilig sind der psychische Stress der initialen Nichttherapie, ungefähr 15–20 % der Patienten benötigen drei Zyklen BEP bei Progress.

Eine engmaschige Überwachung ist keine gute Option bei Patienten mit großer Tumorangst, hohem Therapiewunsch oder schlechter Compliance. In dieser Situation kann eine adjuvante Chemotherapie mit einem Zyklus BEP empfohlen werden (Beyer u.a., 2013).

In erfahrenen Händen ist die nervenschonende RLA die dritte Therapieoption, falls Überwachung oder adjuvante Chemotherapie nicht gewünscht wird. Im direkten Vergleich mit einem Zyklus BEP existieren jedoch onkologische Vorteile für die adjuvante Chemotherapie (1,1 % vs. 7,5 % Rezidiv). Als weiterer Nachteil der RLA ist die chirurgische Morbidität zu nennen.

Hochrisiko-Nichtseminom Stadium I:

Die adjuvante Chemotherapie mit einem Zyklus BEP ist eine Standardoption und senkt das Rezidivrisiko auf etwa 2--3\,\%. Alternativ kann eine aktive Überwachung durchgeführt werden, wenn der Patient über das höhere Rezidivrisiko und die Notwendigkeit einer engmaschigen Nachsorge aufgeklärt ist. Eine nervenschonende RLA ist in ausgewählten Fällen eine weitere Option.

Nachteilig an der adjuvanten Therapie ist die Übertherapie eines Teils der Patienten und die potenzielle Langzeittoxizität der BEP"=Chemotherapie. Nachteile der aktiven Überwachung sind das deutlich höhere Rezidivrisiko, fast die Hälfte der Patienten benötigt drei Zyklen BEP. Statistisch erhält diese Gruppe am meisten Chemotherapiezyklen. Nachteile der RLA sind die Operationsmorbidität und die Untertherapie extraretroperitonealer Mikrometastasen, aber etwa 70--85\,\% der Patienten können eine Chemotherapie vermeiden. Statistisch erhält die Patientengruppe mit primärer RLA am wenigsten Chemotherapiezyklen, allerdings um den Preis eines operativen Eingriffs bei allen Patienten.

Teratome mit maligner somatischer Transformation:

Teratome mit maligner somatischer Transformation sprechen schlecht auf eine Chemotherapie an und haben eine schlechte Prognose. Die 5"=JÜR liegt im klinischen Stadium I bei etwa 83\,\% (Giannatempo u.a., 2016). Im Stadium I sollte eine RLA erwogen werden, sie bietet eine Chance auf Heilung.

Therapie des Nichtseminoms Stadium IS

Im Stadium IS zeigen sich persistierend erhöhte Tumormarker nach Orchiektomie, ohne dass im Staging Metastasen nachweisbar sind. Bei isoliert erhöhter LDH müssen unspezifische Ursachen ausgeschlossen und die Bildgebung wiederholt werden. Bei persistierend oder ansteigend erhöhtem AFP oder HCG ist eine okkulte metastatische Erkrankung wahrscheinlich; eine Chemotherapie mit drei Zyklen BEP ist notwendig.

Therapie des Nichtseminoms Stadium IIA/IIB

Die Therapie nach Leitlinien führt zu einer Heilungsrate um 98 %. Der Therapiealgorithmus unterscheidet zwischen einem marker-positiven Nichtseminom (AFP, HCG oder LDH persistierend pathologisch nach Orchiektomie) oder einem marker-negativen Nichtseminom (Tumormarker im Normbereich nach der Orchiektomie).

Marker-positives Nichtseminom Stadium IIA und alle Stadium IIB:

Standardtherapie sind 3–4 Zyklen BEP, je nach Höhe der Tumormarker (siehe Kriterien der IGCCCG). Marker-negative Residualtumoren nach Chemotherapie von über 1 cm Durchmesser werden mit einer RLA entfernt (siehe unten). Viele Patienten erreichen eine Vollremission und benötigen keine RLA (83–91 % im Stadium IIA, 61–87 % im Stadium IIB).

Marker-negatives Nichtseminom Stadium IIA:

Insgesamt selten, Ursachen für marker"=negative Lymphknotenvergrößerungen sind v.\,a. das Teratom, Metastasen oder gutartige Lymphknotenvergrößerungen. Zwei Therapieoptionen existieren: sofortige RLA oder Restaging nach 6 Wochen.

Nervensparende RLA:

Keine weitere Therapie ist notwendig bei benigner Histologie oder Teratom. Bei Nachweis von Lymphknotenmetastasen (Schnellschnittdiagnose) wird die kontralaterale Dissektion durchgeführt, alternativ Gabe von 1–2 Zyklen BEP, dadurch werden okkulte Metastasen in der Lunge (um 25%) mitbehandelt. Nach bilateraler RLA ohne adjuvante Chemotherapie engmaschige Nachsorgen insbesondere der Lunge und drei Zyklen BEP bei nachgewiesenem Progress.

Restaging nach 6 Wochen:

Erneutes CT-Abdomen zur erneuten Beurteilung der vergrößerten Lymphknoten. Folgende Befunde sind möglich: regrediente Lymphknoten, vergrößerte Lymphknoten ohne Tumormarker und ansteigende Tumormarker bei vergrößerten Lymphknoten:

• Regrediente Lymphknoten werden nicht weiter therapiert, regelhafte Nachsorgen folgen.
• Persistierende oder wachsende Lymphknoten ohne Tumormarkernachweis erfordern eine nervenschonende RLA.
• Bei ansteigenden Tumormarkern und vergrößerten Lymphknoten sind drei Zyklen BEP notwendig.

Growing Teratoma Syndrome:

Das "growing teratoma syndrome" ist die Größenzunahme der retroperitonealen Lymphknoten unter BEP-Chemotherapie trotz adäquater Markernormalisierung. Verantwortlich sind wachsende Teratomanteile in den Lymphknotenmetastasen, die nicht auf eine Chemotherapie ansprechen. Voraussetzung für die Diagnose ist das Vorkommen von Teratomanteilen im Hodentumor. Nach Abschluss der Chemotherapie muss im Anschluss eine RLA mit vollständiger Resektion aller Tumoranteile durchgeführt werden. Die komplexe Operation erfordert häufig die Mitresektion größerer Gefäße wie Aorta oder Vena cava und sollte mit Gefäßchirurgen geplant werden.

Therapie von Keimzelltumoren Stadium IIC und III

Für die Wahl der Chemotherapie ist die Eingruppierung des Patienten in die Risikogruppen nach IGCCCG wegweisend.

Gute Prognose:

Chemotherapie mit drei Zyklen BEP. Bei Kontraindikation gegen Bleomycin sind 4 Zyklen PE (Cisplatin und Etoposid) möglich.

Mittlere Prognose:

Chemotherapie mit 4 Zyklen BEP. Bei Kontraindikation gegen Bleomycin sind alternativ vier Zyklen PEI (Cisplatin, Etoposid und Ifosfamid) möglich.

Schlechte Prognose:

Chemotherapie mit 4 Zyklen BEP. Bei Kontraindikation gegen Bleomycin sind alternativ 4 Zyklen PEI (Cisplatin, Etoposid und Ifosfamid) möglich. Folgende Risikofaktoren sprechen für eine Intensivierung der Therapie (Hochdosis-Chemotherapie): schlechtes Ansprechen der Tumormarker nach 1–2 Zyklen, Hirnmetastasen, Knochenmetastasen und primär mediastinale Erkrankung. Die genaue Indikation und weitere Subgruppen, die von der Dosiseskalation profitieren, sind jedoch nicht klar definiert. Nicht nur aus diesem Grunde sollte die Therapie dieser Patientengruppe in speziellen Zentren im Rahmen von Studien durchgeführt werden.

Prinzipien der Chemotherapie bei fortgeschrittenen Hodentumoren

Die Chemotherapie sollte ohne Dosisreduktion und ohne Zeitverzögerung (Zyklusdauer 21 Tage) durchgezogen werden. Fieber, eine Neutropenie unter 500/μl oder eine Thrombozytopenie unter 100 000/μl sind seltene Gründe, die Chemotherapie um maximal drei Tage zu verschieben.

Die prophylaktische Gabe von G-CSF ist nur nach fiebriger Neutropenie gerechtfertigt. Die prophylaktische Gabe von Antibiotika nach fiebriger Neutropenie ist umstritten.

Die Bestimmung der Tumormarker vor Beginn jedes Zyklus ist Pflicht. Nach dem zweiten Zyklus und nach Abschluss der Chemotherapie wird ein Restaging durchgeführt. Bei unzureichendem Ansprechen (Tumormarkerverlauf, Bildgebung) ist eine Hochdosischemotherapie notwendig. Die Therapie dieser Patientengruppe sollte in speziellen Zentren im Rahmen von Studien durchgeführt werden.

Das Erreichen der Bleomycin-Maximaldosis oder bei pulmonalen Nebenwirkungen macht einen Wechsel auf das PEI-Schema notwendig (Cisplatin, Etoposid und Ifosfamid).

Therapie von Hirnmetastasen bei Hodentumoren

Hirnmetastasen haben eine Heilungschance von 30\,\%, die Therapie besteht aus einer Kombination von Chemotherapie und Strahlentherapie. Hirnmetastasen, die sich unter oder nach Therapie als Rezidiv manifestieren, haben eine sehr schlechte Prognose.

Knochenmetastasen:

Knochenmetastasen gehen mit einer ungünstigen Prognose einher. Im Anschluss an die Chemotherapie soll eine Lokaltherapie der Knochenherde erwogen werden (Chirurgie oder Strahlentherapie). Eine primäre Hochdosis-Chemotherapie sollte individuell erwogen werden.

Resttumoren nach Chemotherapie von Hodentumoren

Die operative Entfernung von Residualtumorgewebe (retroperitoneale Lymphadenektomie = RLA) ist eine schwierige Operation mit hoher Morbidität. Ursächlich dafür sind die fibrotischen Veränderungen nach Chemotherapie, die vitale Leitungsbahnen (Vena cava, Aorta und Ureteren) fest mit dem Residualtumor verbinden und eine Präparation teilweise unmöglich machen. Für ein gutes onkologisches Ergebnis müssen entsprechende Resektionen und Gefäßersatz eingeplant werden. Weiterhin besitzen die Patienten nach mehreren Zyklen Chemotherapie nur eingeschränkte Reserven. Die Indikationen für eine Post-Chemotherapie RLA unterscheiden sich zwischen Seminom und Nichtseminom. Die Bildgebung hinsichtlich eines Residualtumors sollte frühestens 6--8 Wochen nach Ende der Chemotherapie durchgeführt werden.

Retroperitonealer Resttumor nach Seminomtherapie:

Häufig bleibt nach Chemotherapie ein fibrotischer Resttumor zurück, der sich wie Morbus Ormond um die großen Gefäße legt. Resttumoren nach einer Chemotherapie werden mittels Tumormarker und Bildgebung nachgesorgt. Bei großen Resttumoren über 3 cm ist eine PET-Untersuchung sinnvoll. Bei großen Resttumoren über 3~cm ist eine PET"=Untersuchung sinnvoll. Bei Progress oder vitalem Tumorverdacht erfolgt (wenn möglich) die RLA in einem erfahrenen Zentrum oder eine cisplatin"=basierte Salvage"=Chemotherapie.

Retroperitonealer Resttumor nach Nichtseminomtherapie:

Indiziert ist die RLA bei Resttumoren über 1 cm Größe und bei negativen Tumormarkern. Progrediente Tumormarker sind eine Kontraindikation für eine RLA, eine Salvage-Chemotherapie ist notwendig (s.u.). Die zusätzliche Bildgebung mit z. B. PET ist nicht hilfreich. Ziel ist die Entfernung von chemoresistenten Tumoranteilen (Teratom) und die Festlegung der Notwendigkeit einer weiteren Chemotherapie. Die Grenzen der Lymphadenektomie richten sich nach dem Ausmaß der Metastasierung vor Chemotherapie, das Mindestmaß der Dissektion zeigt Abb. Dissektionsgrenzen der modifizierten rechtsseitigen und linksseitigen retroperitonealen Lymphadenektomie. Die Wahrscheinlichkeit für vitale maligne Resttumoranteile beträgt ungefähr 15 %, in 35 % wird ein Teratom nachgewiesen und in 50 % Nekrosen.

Residualtumoren in der Lunge:

Die Resektion von Residualtumoren über 1~cm Größe sollte bei normalisierten Tumormarkern angestrebt werden. Bei bilateralen Residualtumoren soll individuell und nach Vorliegen der Histologie der ersten Resektionsseite entschieden werden.

Dissektionsgrenzen der modifizierten rechtsseitigen und linksseitigen retroperitonealen Lymphadenektomie. A. phrenica inferior (1), Truncus coeliacus (2), A. mesenterica sup. (3), A. renalis (ohne Beschriftung), A. testicularis/ovarica (4), A. mesenterica inf. (5), A. sacralis mediana (6), A. iliaca communis (7). Abb. modifiziert aus Gray’s Anatomy, Lea and Febiger 1918, Philadelphia, USA.

Salvage-Chemotherapie

Indikationen für eine Salvage-Chemotherapie sind der rezidivierende oder persistierende Keimzelltumor trotz Erstlinientherapie. Folgende Kombinationen werden angewendet: PEI, VeIP (Vinblastin, Ifosfamid und Cisplatin) oder TIP (Paclitaxel, Ifosfamid und Cisplatin).

RLA nach Salvage-Chemotherapie:

Es gibt Ansätze einer RLA bei markerpositiven Resttumoren nach Salvage-Chemotherapie, mit einer Ansprechrate von etwa 25 % ("desperation surgery"). Diese Therapie ist eine Option für Patienten mit lokalisierter Erkrankung im Retroperitoneum und moderat erhöhten Tumormarkern ohne schnellen Progress.

Therapie des Spätrezidivs:

Ein Spätrezidiv ist definiert als ein Wiederauftreten des Tumors mehr als zwei Jahre nach erfolgreicher Erstlinientherapie. Patienten mit einem Spätrezidiv nach Erstlinien-Chemotherapie haben eine sehr schlechte Prognose. Wenn möglich sollte die Resektion des Tumorrezidivs durchgeführt werden, alternativ wird die Salvage-Chemotherapie in Abhängigkeit von Biopsien des Rezidivs geplant.

Prognose von Keimzelltumoren

Nichtmetastasierten Hodentumoren haben eine sehr gute Prognose (Heilungsrate nahe 100\,\%). Reine Seminome sind in 15--35\,\%, Nichtseminome sind in 60--70\,\% bei Diagnosestellung metastasiert. Für die Prognose von metastasierten Hodentumoren siehe Tab. Risikogruppen nach IGCCCG.

Langzeitkomplikationen nach Chemotherapie und Strahlentherapie von Hodentumoren

Insbesondere die Strahlentherapie aber auch die Chemotherapie beherbergen das Risiko für Langzeitkomplikationen, die dosisabhängig Jahre bis Jahrzehne nach "erfolgreicher" Therapie auftreten können. Es gibt leider keine vergleichenden Langzeitstudien hinsichtlich der Nebenwirkungen nach adjuvanter Strahlentherapie oder Chemotherapie (Travis u.a., 2010).

Induktion von Zweittumoren:

Die genauen Häufigkeiten von Zweittumoren nach Chemotherapie oder Strahlentherapie sind unklar. Zweittumoren nach Strahlentherapie treten hauptsächlich in der Nähe des Strahlenfelds auf (Kolon, Pankreas, Magen, Harntrakt), die Erhöhung des relativen Risikos beträgt 2–3. Die Chemotherapie erhöht das Risiko für solide Tumoren und für Leukämien.

kardiovaskuläre Komplikationen:

Chemotherapie erhöht das kardiovaskuläre Risiko durch Endothelschäden und durch die erhöhte Häufigkeit eines metabolischen Syndroms. Das Risiko der Lungenembolie ist bei Pat. mit fortgeschrittenem Tumorstadium während einer Chemotherapie deutlich erhöht.

Nephrotoxizität:

Kurative cisplatin"=haltige Chemotherapie kann zu einer langfristigen Reduktion der GFR führen; dies könnte auch ein Mechanismus für das erhöhte kardiovaskuläre Risiko sein.

Hypogonadismus:

Ohne Chemotherapie ist das Risiko für Hypogonadismus trotz Orchiektomie gering. Nach Chemotherapie entwickeln langfristig 10–30% einen Testosteronmangel, dies erhöht auch das Risiko für das metabolische Syndrom.

Infertilität:

Dosisabhängige langfristige Verschlechterung der Spermienanzahl bis zur Azoospermie. Wenn maximal drei Zyklen BEP verabreicht werden, so erholen sich die Spermiogrammparameter innerhalb von 2 Jahren bei vielen Patienten (Suzuki u.a., 2013).

Weitere Langzeitkomplikationen:

Chronisches Erschöpfungssyndrom (RR 1,5–2), Ototoxizität mit Hochtonschwerhörigkeit und Tinnitus, Neurotoxizität mit peripherer Polyneuropathie.

Nachsorge der Hodentumoren

Basisnachsorge:

Die Basisnachsorge wird in den beiden ersten Nachsorgejahren alle drei Monate, in den Jahren 3–5 alle sechs Monate und dann jährlich durchgeführt. Bei Patienten nach Bestrahlung oder Chemotherapie endet die Basisnachsorge nicht, bei Patienten mit aktiver Überwachung (Stadium I) kann die Nachsorge nach 10 Jahren beendet werden. Die Basisnachsorge besteht aus:

• Körperliche Untersuchung: Hoden, Abdomen, Palpation der Lymphknotenstationen am Rumpf, Blutdruckmessung und Körpergewicht.
• Tumormarker: Bestimmung von AFP, HCG und LDH, auch wenn diese initial im Normbereich waren.
• Sonographie des kontralateralen Hodens: jährliche Untersuchung.
• Erweitertes Labor: jährliche Bestimmung von Blutfetten, Testosteron, LH und FSH, um einen Hypogonadismus oder metabolisches Syndrom zu erkennen.

Die Bildgebung von Abdomen und Thorax hängt vom Tumorstadium und durchgeführter Therapie ab, es folgen Empfehlungen in Anlehnung an die deutsche S3-Leitlinie und EAU-Leitlinie:

Seminom und Nichtseminom Stadium I ohne Chemotherapie:

Die Rezidivgefahr beträgt in Abhängigkeit der Risikofaktoren und Histologie 12–48%, das Rezidiv tritt v.a. im 1.–3. Jahr nach Therapie auf.

• CT- oder MRT-Abdomen: in den Monaten 6, 12, 18 und 24. Die EAU empfiehlt zusätzliche Bildgebung in den Monaten 36 und 60 anstatt Ultraschall Abdomen.
• Ultraschall Abdomen: in den Monaten 30, 36, 48 und 60.
• Rö-Thorax: In den Monaten 6 und 12. Bei Nichtseminom auch in den Monaten 18, 24, 30, 36, 48 u. 60.

Seminom und Nichtseminom Stadium I–IIC mit Chemotherapie oder Strahlentherapie:

Die Rezidivgefahr beträgt in Abhängigkeit Tumorstadium und Histologie 3–18%, das Rezidiv tritt v.a. im 1.–3. Jahr nach Therapie auf.

• CT- oder MRT-Abdomen: in den Monaten 12 und 24. Die EAU empfiehlt zusätzliche Bildgebung in den Monaten 6, 36 und 60 anstatt Ultraschall Abdomen.
• Ultraschall Abdomen: in den Monaten 6, 18, 36, 48 und 60.
• Rö-Thorax: in den Monaten 6, 12, 18, 24, 30, 36, 48 und 60.

Seminom oder Nichtseminom mit Stadium III nach Chemotherapie mit guter Prognose:

Das Rezidivrisiko beträgt bis zu 18%.

• CT- oder MRT-Abdomen: in den Monaten 6, 12 und 24. Die EAU empfiehlt zusätzliche Schnittbildgebung in den Monaten 36 und 60 anstatt Ultraschall Abdomen.
• Ultraschall Abdomen: in den Monaten 18, 36, 48 und 60.
• CT-Thorax: in den Monaten 6, 12, 24 und 60.

Metastasierte Tumoren mit mittlerer oder schlechter Prognose:

Individuell abgestimmte Nachsorge in Abhängigkeit von Ansprechen und Verlauf, als Minimum siehe auch Empfehlung für die Nachsorge Stadium III.

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Literatur

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  English Version: Treatment of testicular cancer: Seminoma and Treatment of testicular cancer: Nonseminoma

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