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Laparoskopie (Bauchspiegelung): Technik

• Laparoskopie: Grundlagen, Indikationen, Kontraindikationen
• Laparoskopie: Technik
• Laparoskopie: Nachsorge, Komplikationen

Technik der Laparoskopie

Präoperative Vorbereitung:

Zur Verbesserung der intraabdominellen Übersicht sollte am präoperativen Tag die Ernährung auf klare Flüssigkeiten (Wasser, Säfte, Brühe) beschränkt werden. Zusätzlich Einlauf am Abend vor der Operation. Perioperativ werden eine Magensonde und Dauerkatheter gelegt. Perioperative Antibiotikaprophylaxe bei Risikofaktoren für Wundinfektionen.

Lagerung bei Nierenoperationen:

Lagerung des Patienten auf einer Vakuummatratze mit abgeschwächter Seitenlagerung. Gute Fixierung des Patienten, um ein Kippen des Patienten in alle Richtungen zu ermöglichen.

Lagerung bei Beckeneingriffen:

Rückenlage mit leichter Überstreckung der Lendenwirbelsäule. Fixierung durch Gurte über Brust, Becken und Waden mit angelagerten Armen, sodass eine Trendelenburg-Lagerung möglich ist.

Pneumoperitoneum:

Ziel ist die Distension der Peritonealhöhle mit CO₂, der Arbeitsdruck sollte so niedrig wie möglich eingestellt werden (10–14 mmHg bei Erwachsenen, 6–10 mmHg bei Kindern). Die offen-chirurgische Anlage des Pneumoperitoneums mit Hilfe einer Minilaparotomie ist sicherer (Hasson u.a., 2000) als die Verwendung der Veress-Kanüle.

Pneumoperitoneum mit offener Technik:

2 cm lange paraumbilikale Inzision, Darstellung des vorderen Blatts der Rektusscheide mit der Hilfe von zwei kleinen Langenbeck-Haken. Vorlegen von Haltefäden durch das vordere Blatt der Rektusscheide. Stumpfe Spaltung des M. rectus abdominis. Inzision der Fascia transversalis und des Peritoneums. Austasten des Abdomens zum Ausschluss adhärenter Darmschlingen. Einknüpfen eines Hasson-Optiktrokars mit Hilfe der Haltefäden. Anschließen des Insufflators an den Optiktrokar, Arbeitsdruck zunächst 12 mmHg, möglicher Gasfluss auf Maximaleinstellung. Die Füllung der Bauchhöhle über den Trokar ermöglicht einen hohen Gasfluss und kompensiert ein wenig die längeren Dissektionszeiten der offenen Technik.

Pneumoperitoneum mit Veress-Kanüle:

1 cm lange paraumbilikale Inzision. Mit Hilfe von scharfen Backhaus-Klemmen wird paraumbilikal die Bauchdecke ergriffen, vom Assistenten angehoben und die Veresskanüle durch die Bauchwandschichten in die Peritonealhöhle vorgeschoben. Das Erreichen der Peritonealhöhle wird durch das Klicken des Innenschafts angezeigt, der stumpf durch einen Federmechanismus hervorspringt und den Darm vor dem scharfen Außenschaft schützt. Die richtige Lage der Veresskanüle wird mit einer 20 ml-Spritze überprüft, die mit 10 ml Kochsalzlösung gefüllt ist:

• Aspiration: weder Flüssigkeit (Blut, Galle, Stuhl) noch Luft können aspiriert werden.
• Injektion: 10 ml Kochsalzlösung können ohne Widerstand injiziert werden, die anschließende Aspiration bleibt ohne Flüssigkeitsnachweis.
• Die Nadel kann ohne Widerstand vorgeschoben und frei gedreht werden.

Der Insufflator wird angeschlossen und die Bauchhöhle mit 10–12 mmHg CO₂ gefüllt, der Gasfluss sollte über 1 l/min liegen. Ein Anstieg des Arbeitsdrucks oder eine geringe Flussrate deuten auf eine Fehlposition der Veress-Kanüle hin. Nach kompletter Füllung der Bauchhöhle, dies wird durch ein Sistieren des Gasflusses angezeigt, wird vorsichtig der Optiktrokar in die Peritonealhöhle drehend vorgeschoben. Moderne Systeme ermöglichen das Vorschieben des ersten Trokars unter optischer Kontrolle durch das Laparoskop.

Laparoskopie:

Systematische Inspektion der gesamten einsehbaren Bauchhöhle.

Arbeitstrokare:

Je nach geplanter Operation werden nun unter Sicht die Arbeitstrokare eingebracht. Die Trokare werden idealerweise so angeordnet, dass die Instrumente der rechten und linken Hand im Operationsgebiet im rechten Winkel zueinander erreichen.

Laparoskopische Instrumente:

Grundsächlich bestehen laparoskopische Instrumente aus einem Handgriff (arretierbar oder nicht arretierbar), dem Instrumentenschaft (normale Länge 33–36 cm) und dem Arbeitseinsatz, der über den Instrumentenschaft mit dem Handgriff verbunden ist.

Scheren:

Häufig werden Scheren mit gebogenen Branchen verwendet (nach Metzenbaum). Es besteht die Möglichkeit, monopolaren Strom für die gleichzeitige Koagulation anzuschließen. Scheren mit bipolarer Koagulation sind ebenfalls verfügbar.

Ultraschallskalpell:

Die Gewebedurchtrennung mit dem Ultraschallskalpell führt zu einer sehr guten Koagulation mit geringer Wärmebelastung für das benachbarte Gewebe. Die Operationszeit kann durch den Einsatz eines Ultraschallskalpells verkürzt werden, da gleichzeitig geschnitten und koaguliert wird.

Fasszangen:

Es gibt eine große Produktpalette mit folgenden Eigenschaften, die variabel kombiniert werden können: scharf oder stumpf, verschiedene Maulweiten und Maullängen, mit oder ohne Koagulationsmöglichkeit. Sehr gut geeignet für normale Präparationsaufgaben ist eine bipolare stumpfe Fasszange mit guten Greifeigenschaften, so dass für die Koagulation kein Instrumentenwechsel erforderlich ist.

Weitere Instrumente:

Sauger, Nadelhalter, Clipzangen, Bergebeutel, Retraktionssysteme, lineare Klammernahtgeräte (Stapler).

Instrumente für die roboter-assistierte Laparoskopie:

Alle wichtigen Instrumente wie Greifer, Scheren, Retraktoren und Nadelhalter sind auch für die roboter-assistierte Technik verfügbar. Die Instrumente verfügen über Gelenke und ermöglichen mehrere Freiheitsgrade, vergleichbar mit der Beweglichkeit einer Hand. Spezielle Instrumente wie Stapler oder besondere Klemmen werden vergleichbar zur konventionellen Laparoskopie in die Bauchhöhle geführt und vom Assistenten bedient.

Laparoskopische Blutstillung:

Für eine gute Sicht ist eine bluttrockene Operationstechnik erforderlich. Venöse Blutungen werden durch den Arbeitsdruck limitiert. Die Blutstillung wird je nach Größe mit Strom, Clips oder Gefäßnähten erreicht. Arterielle Blutungen werden durch den Arbeitsdruck nicht limitiert. Wenn die endoskopische Blutstillung nicht erfolgreich ist, sollte die Laparotomie zur Blutstillung nicht verzögert werden.

Koagulation mit Strom:

Für die Koagulation mit Strom sollte ausschließlich die bipolare Technik verwendet werden, da die Anwendung von monopolarem Strom unkalkulierbare Risiken durch Instrumentendefekte und Fehlströme birgt (s. u.).

Ligaturclips:

Als Standard werden Titanclips verwendet, die auch in Magazinen für Multiclipzangen erhältlich sind. Zuverlässiger, aber teurer sind nicht resorbierbare Polymerclips mit Arretierung. Diese Clips eignen sich sogar für die Durchtrennung großer Gefäße wie die Nierenvene.

Stapler:

Für die Durchtrennung großer Gefäße oder Darm stehen lineare Klammernahtgeräte (Stapler) zur Verfügung. Sie sind wesentlich teurer als Ligaturclips, können aber die Operation erheblich vereinfachen.

Hämostatika:

Der Einsatz von blutstillenden Wundkompressen oder Gelen hilft bei der flächenhaften Blutung, z. B. nach Nierenteilresektion.

Nachsorge von laparoskopischen Operationen

Allgemeine Maßnahmen:

Frühe Mobilisation. Thromboseprophylaxe. Katheter- und Wunddrainagenentfernung am 1. pOP. Kostaufbau ab 2. pOP. Demissio je nach Operation ab 4. pOP möglich.

Analgesie:

Schmerztherapie mit einer Kombination aus Nichtopioid und Opioid.

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Literatur

Merseburger, A. S.; Herrmann, T. R. W.; Shariat, S. F.; Kyriazis, I.; Nagele, U.; Traxer, O. & Liatsikos, E. N. EAU guidelines on robotic and single-site surgery in urology.
2013, 64, 277-291.

  English Version: Laparoscopy: surgical technique