Dr. med. Dirk Manski

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Laparoskopie (Bauchspiegelung): Technik (2/3)

Technik der Laparoskopie

Präoperative Vorbereitung:

zur Verbesserung der intraabdominellen Übersicht sollte am präoperativen Tag die Ernährung auf klare Flüssigkeiten (Wasser, Säfte, Brühe) beschränkt werden. Zusätzlich Einlauf am Abend vor der Operation. Perioperativ wird eine Magensonde und Dauerkatheter gelegt. Perioperative Antibiotikaprophylaxe bei Risikofaktoren für eine Wundinfektion.

Lagerung bei Nierenoperationen:

Lagerung des Patienten auf einer Vakuummatratze mit abgeschwächter Seitenlagerung. Gute Fixierung des Patienten, um eine Kippung des Patienten in alle Richtungen zu ermöglichen.

Lagerung bei Beckeneingriffen:

Rückenlage mit leichter lumbaler Überstreckung. Fixierung per Gurt über Brust, Becken und Waden bei angelagerten Armen, sodass eine Trendelenburg-Lagerung möglich ist.

Pneumoperitoneum:

Ziel ist die Distension der Bauchhöhle mit CO2, der Arbeitsdruck beträgt zwischen 12–15 mmHg. Aufgrund der höheren Sicherheit sollte das Pneumoperitoneum mit Hilfe einer Minilaparotomie etabliert werden, alternativ kann das Pneumoperitoneum mit Hilfe der Veress-Kanüle angelegt werden.

Pneumoperitoneum mit offener Technik:

2 cm lange paraumbilikale Inzision, Darstellung des vorderen Blatts der Rektusscheide mit der Hilfe von zwei kleinen Langenbeckhaken. Vorlegen von Haltefäden durch das vordere Blatt der Rektusscheide. Stumpfe Spaltung des M. rectus abdominis. Inzision der Fascia transversalis und des Peritoneums. Austasten des Abdomens zum Ausschluss von adhärenten Darmschlingen. Einknüpfen eines Hassan-Optiktrokars mit Hilfe der Haltefäden. Anschließen des Insufflators an den Optiktrokar, Arbeitsdruck zunächst 12 mmHg, Gasfluss auf maximale Einstellung. Die Füllung der Bauchhöhle über den Trokar ermöglicht einen hohen Gasfluss und kompensiert ein wenig die längeren Dissektionszeiten der offenen Technik.

Pneumoperitoneum mit Veress-Kanüle:

1 cm lange paraumbilikale Inzision. Mit Hilfe von scharfen Backhaus-Klemmen wird paraumbilikal die Bauchdecke ergriffen und nach ventral durch den Assistenten angehoben, dabei wird die Veress-Kanüle durch die Bauchwandschichten in die Peritonealhöhle vorgeschoben. Das Erreichen der Peritonealhöhle wird durch das Klicken des Innenschafts angezeigt, welcher stumpf durch einen Federmechanismus hervorspringt und den Darm vor dem scharfen Außenschaft schützt.
Die richtige Lage der Veresskanüle wird mit Hilfe einer 20 ml-Spritze überprüft, welche mit 10 ml Kochsalzlösung gefüllt ist:


Der Insufflator wird angeschlossen und die Bauchhöhle mit 12 mmHg CO2 gefüllt, der Gasfluss sollte über 1 l/min liegen. Ein Ansteigen des Arbeitsdrucks oder eine geringe Flussrate legen eine Fehlposition der Veress-Kanüle nahe.
Nach kompletter Füllung der Bauchhöhle, dies wird durch ein Sistieren des Gasflusses angezeigt, wird vorsichtig der Optiktrokar in die Peritonealhöhle drehend vorgeschoben.

Laparoskopie:

systematische Inspektion der gesamten einsehbaren Bauchhöhle.

Arbeitstrokare:

je nach geplanter Operation werden nun unter Sicht die Arbeitstrokare eingesetzt. Die Trokare werden idealerweise so angeordnet, dass die Instrumente der rechten und linken Hand im Operationsgebiet im rechten Winkel zueinander treffen.

Laparoskopische Instrumente:

prinzipiell bestehen laparoskopische Instrumente aus einem Handgriff (arretierbar oder nicht arretierbar), Instrumentenschaft (normale Länge 33–36 cm) und dem Arbeitseinsatz, welcher durch den Instrumentenschaft mit dem Handgriff verbunden ist.

Scheren:

häufig wird eine Schere mit gebogenen Branchen verwendet (nach Metzenbaum). Es besteht die Möglichkeit, monopolaren Strom für die gleichzeitige Koagulation anzuschließen. Scheren mit bipolarer Koagulation sind ebenfalls erhältlich.

Ultraschallskalpell:

die Gewebedurchtrennung durch ein Ultraschallskalpell führt zu einer sehr guten Koagulation bei geringer Wärmeentstehung oder Tiefenwirkung. Die Operationszeiten von laparoskopischen Operationen können durch den Einsatz eines Ultraschallskalpells gesenkt werden, da gleichzeitig geschnitten und koaguliert wird.

Fasszangen:

es besteht eine große Produktpalette mit folgenden, variabel kombinierbaren Eigenschaften: scharfe oder stumpfe, unterschiedliche Maullänge und Maulbreite, mit oder ohne Koagulationsmöglichkeit.
Sehr gut geeignet für normale Präparationsaufgaben ist eine bipolare stumpfe Fasszange mit guten Greifeigenschaften, sodass für die Koagulation kein Instrumentenwechsel notwendig ist.

Weitere Instrumente:

Sauger, Nadelhalter, Klipzangen, Bergebeutel, Retraktionssysteme, lineare Klammernahtgeräte (Stapler).

Instrumente für die robotisch-assistierte Laparoskopie:

Alle wichtigen Instrumente wie Greifer, Schere, Retraktor und Nadelhalter sind auch für die robotisch-assistierte Technik verfügbar. Die Instrumente verfügen über multiple Gelenke und ermöglichen mehrere Freiheitsgrade, vergleichbar mit der Beweglichkeit einer Hand. Spezielle Instrumente wie Stapler oder spezielle Klemmen werden vergleichbar zur konventionellen Laparoskopie in die Bauchhöhle geführt und vom Assistenten bedient.

Laparoskopische Blutstillung:

für eine gute Übersicht ist eine bluttrockene Operationstechnik notwendig. Venöse Blutungen werden durch den Arbeitsdruck limitiert, welcher ggf. bis auf 20 cm H2O gesteigert wird. Die Blutstillung wird je nach Größe mit Strom, Clips oder Gefäßnähten erreicht. Arterielle Blutungen werden durch den Arbeitsdruck nicht signifikant limitiert. Falls eine endoskopische Blutstillung nicht erfolgreich ist, sollte die Laparotomie zur Blutstillung nicht verzögert werden.

Koagulation mit Strom:

für die Koagulation mit Strom sollte ausschließlich die bipolare Technik verwendet werden, da die Anwendung des monopolaren Stroms durch Instrumentendefekte und Fehlströme unkalkulierbare Risiken birgt (s. u.).

Ligaturclips:

als Standard werden Titanclips verwendet, welche auch in Magazinen für Multiklipzangen zur Verfügung stehen. Zuverlässiger, aber teurer sind nicht resorbierbare Polymer-Clips mit Arretierung. Diese Clips sind selbst für die Durchtrennung großer Gefäße wie die Nierenvene geeignet.

Stapler:

für die Durchtrennung großer Gefäße sind lineare Klammernahtgeräte (Stapler) erhältlich. Der Einsatz ist wesentlich teurer als Ligaturclips.

Hämostatika:

der Einsatz von blutstillenden Wundkompressen oder Gelen hilft bei der flächenhaften Blutung, z. B. nach Nierenteilresektion.

Nachsorge von laparoskopischen Operationen

Allgemeine Maßnahmen:

frühzeitige Mobilisation. Thromboseprophylaxe. Katheter- und Wunddrainagenentfernung am 1. pOP. Kostaufbau ab 2. pOP. Demissio je nach Operation ab 4. pOP möglich.

Analgesie:

Schmerzmittel nach WHO-Stufenschema, z. B. Metamizol und Tramadol.



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Literatur

Merseburger, A. S.; Herrmann, T. R. W.; Shariat, S. F.; Kyriazis, I.; Nagele, U.; Traxer, O. & Liatsikos, E. N.
EAU guidelines on robotic and single-site surgery in urology.
2013, 64, 277-291.


Laparoskopie linkes Kolon



  English Version: Laparoscopy: surgical technique