Dr. med. Dirk Manski

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Laparoskopische Nephrektomie

Zusammenfassende Literatur laparoskopische Nephrektomie: (Allan u.a., 2001).

Indikationen zur Nephrektomie

Benigne Erkrankungen:

funktionslose Niere mit Beschwerden (Hämaturie, rez. Infektionen, Nephrolithiasis, Hydronephrose, Flankenschmerzen, arterieller renaler Hypertonus...).

Maligne Erkrankungen:

Nierenzellkarzinome bis 6 cm Größe, welche nicht organerhaltend therapiert werden können.

Kontraindikationen

Absolute Kontraindikationen:

gute Möglichkeit der organerhaltenden Teilnephrektomie bei Einzelnieren, Niereninsuffizienz, bei beidseitigem oder hereditärem Nierenzellkarzinom.

Relative Kontraindikationen:

gute Möglichkeit der organerhaltenden Teilnephrektomie bei kleinem Tumor.
Bei großen Nierentumoren (über 8 cm), Lymphknotenmetastasen oder Venenthrombus sollte das offen chirurgische Vorgehen gewählt werden. Kein laparoskopischer Zugang bei ausgeprägten abdominellen Voroperationen (Hemikolektomie der gleichen Seite o.ä.), alternativ Retroperitoneoskopie oder lumbale Nephrektomie.

Bei benigner Indikation:

Die Kontraindikationen sind abhängig von der Grunderkrankungen (Operationsrisiko), der Nierenfunktion der Gegenseite und der Bedeutung der Nephrektomie für die Lebensqualität oder Lebenserwartung des Patienten.

Technik der laparoskopischen Nephrektomie

Präoperative Vorbereitung:

zur Verbesserung der intraabdominellen Übersicht sollte am präoperativen Tag die Ernährung auf klare Flüssigkeiten (Wasser, Säfte, Brühe) beschränkt werden. Zusätzlich Einlauf am Abend vor der Operation.
Perioperativ werden Magensonde und Dauerkatheter gelegt. Perioperative Antibiotikaprophylaxe bei Risikofaktoren für eine Wundinfektion.

Lagerung:

des Patienten auf einer Vakuummatratze mit abgeschwächter Seitenlagerung. Gute Fixierung des Patienten, um eine Kippung des Patienten in alle Richtungen zu ermöglichen.

Trokarpositionen:

zu empfehlen ist eine Minilaparotomie und Einknotung eines Hassan-Optiktrokars (10 mm). Die Lokalisation liegt supraumbilikal oder lateral des Nabels in Nabelhöhe.
Der zweite 10 mm Trokar wird etwas kaudal des Nabels lateral des ipsilateralen Rektus eingesetzt.
5 mm Trokar zwischen Xiphoid und Nabel in der Mittellinie.
Zusätzlicher 5 mm Trokar (falls notwendig) zur Retraktion von Leber, Kolon oder Milz, z. B. unterhalb des Xiphoids oder Rippenbogens.

Handassistierte Technik:

ist durch einen speziellen Handport möglich, nachteilig sind die hohen Kosten des Einmalartikels. Über den Handport wird die eine Hand des Operateurs in die Bauchhöhle geführt und hilft bei der Dissektion. Die handassistiere Technik kann auch durch einen der Handgröße angepassten Schnitt durchgeführt werden, das Gasleck wird mit Hilfe von feuchten Bauchtüchern limitiert. Die Inzision für den Handport kann für die Organbergung verwendet werden.

Operativer Zugang:

großzügige laterokolische Inzision zur Mobilisation des Kolons nach medial. Rechtsseitig wird das Duodenum von der V. cava nach medial präpariert.
Darstellung und Durchtrennung des Ureters. Durchtrennung der V. testicularis/ovarica auf der linken Seite. Linksseitig wird die Aorta nach kranial verfolgt, rechtsseitig die V. cava, bis der Nierenhilus erreicht wird. Die Präparation wird durch Zug am Ureter nach lateral erleichtert.

Abbildung 1.1: Laparoskopische Tumornephrektomie: (von links nach rechts und oben nach unten): a) Kolonpräparation b) Ureter- und V. testicularis-Präparation c) Durchtrennung der V. testicularis d) Präparation der Hilusgefäße e) Klippen der Nierenvene f) Durchtrennung der Nierenvene g) geklippte Nierenarterie h) Organpräparat im Bergebeutel
Laparoskopische Tumornephrektomie a) Kolonpräparation b) Ureter- und V. testicularis-Präparation c) Durchtrennung der V. testicularis d) Präparation der Hilusgefäße e) Klippen der Nierenvene f) Durchtrennung der Nierenvene g) geklippte Nierenarterie h) Organpräparat im Bergebeutel Nierenzellkarzinom

Hiluspräparation:

die Nierengefäße werden isoliert dargestellt. Die Arterie wird zwischen Ligaturclips durchtrennt (nach proximal 2–3 Clips). Durchtrennung der Vene mit einem linearem Einweg-Klammerinstrument für Gefäße [Abb. Durchtrennung der Nierenvene] oder speziellen Clips für große Gefäße. Die Vena suprarenalis der linken Seite kann meist geschont werden.


Durchtrennung der Nierenvene mit einem linearen Klammernahtinstrument. Nach der Durchtrennung (Bild rechts) ist die dreifache Klammernahtreihe direkt an der Vena cava zu erkennen.
Durchtrennung der Nierenvene mit einem linearen Klammernahtinstrument

Präparation des Oberpols:

entlang der großen Gefäße (V. cava oder Aorta) wird weiter nach kranial präpariert. Die Schicht zwischen Nebenniere und Oberpolfettkapsel wird durchtrennt. Linksseitig ist auf die Vasa lienales und den Pankreasschwanz zu achten.

Adrenalektomie:

falls onkologisch notwendig, ist die Adrenalektomie laparoskopisch gut durchführbar. Entlang der großen Gefäße (V. cava oder Aorta) wird weiter nach kranial präpariert. Die Äste zur Nebenniere werden je nach Größe geklippt oder koaguliert.

Organbergung:

Durchtrennung der restlichen Organbefestigungen an der lateralen Seite. Das Organ wird in einem Bergebeutel deponiert, welcher durch den 10 mm Trokar eingebracht wurde. Nach einem muskelschonenden Wechselschnitt kann die Niere komplett entfernt werden. Fakultativ wird eine Robinsondrainge durch einen 5 mm Trokar eingelegt.

Lymphadenektomie:

Bei Tumoren mit T1–2 cN0 sollte keine Lymphadenektomie durchgeführt werden, da in einer großen EORTC-Studie kein Überlebensvorteil demonstriert werden konnte (Blom u.a., 1999 und 2009). Bei vergrößerten Lymphknoten ist eine limitierte regionale Lymphadenektomie laparoskopisch durchführbar.

Morcellation:

von einer Morcellation der Niere bei Nierentumoren ist abzuraten. Bei der Mehrzahl der publizierten Portmetastasen wurde die Morcellation angewendet. Techniken, welche die Tumorzellverschleppung vermeiden, wurden beschrieben aber nicht prospektiv getestet.

Nachsorge nach laparoskopischer Nephrektomie

Allgemeine Maßnahmen:

Frühzeitige Mobilisation. Atemtherapie. Thromboseprophylaxe. Laborkontrollen (Hb, Kreatinin). Wundkontrollen. Tumornachsorge.

Analgesie:

Schmerzmittel nach WHO-Stufenschema, z. B. Metamizol und Tramadol.

Komplikationen nach laparoskopischer Nephrektomie

Prinzipiell besteht das gleiche Komplikationsspektrum wie bei der offenen Tumornephrektomie [siehe Kapitel Tumornephrektomie].
Die in vergleichenden Studien reduziert die laparoskopische Technik die zugangsbedingten Komplikationen wie Schmerzen, paralytischer Ileus, Wundinfektion und Narbenhernie. Weiterhin ist die Blutungsmenge geringer.



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Literatur laparoskopische Nephrektomie

Allan u.a. 2001 ALLAN, J. D. ; TOLLEY, D. A. ; KAOUK, J. H. ; NOVICK, A. C. ; GILL, I. S.:
Laparoscopic radical nephrectomy.
In: Eur Urol
40 (2001), Nr. 1, S. 17–23

Blom u.a. 1999 BLOM, J. H. ; POPPEL, H. van ; MARECHAL, J. M. ; JACQMIN, D. ; SYLVESTER, R. ; SCHRODER, F. H. ; PRIJCK, L. de:
Radical nephrectomy with and without lymph node dissection: preliminary results of the EORTC randomized phase III protocol 30881. EORTC Genitourinary Group.
In: Eur Urol
36 (1999), Nr. 6, S. 570–5

Blom, Jan H M; van Poppel, Hein; Maréchal, Jean M; Jacqmin, Didier; Schröder, Fritz H; de Prijck, Linda; Sylvester, Richard & E. O. R. T. C. Genitourinary Tract Cancer Group
Radical nephrectomy with and without lymph-node dissection: final results of European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) randomized phase 3 trial 30881.
Eur Urol, 2009, 55, 28-34.

Desai u.a. 2005 DESAI, M. M. ; STRZEMPKOWSKI, B. ; MATIN, S. F. ; STEINBERG, A. P. ; NG, C. ; MERANEY, A. M. ; KAOUK, J. H. ; GILL, I. S.:
Prospective randomized comparison of transperitoneal versus retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy.
In: J Urol
173 (2005), Nr. 1, S. 38–41