Dr. med. Dirk Manski

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Laparoskopische Nephrektomie: Technik und Komplikationen

Die laparoskopische Nephrektomie hat gegenüber der offenen Nephrektomie deutliche Vorteile (weniger Blutverlust, postoperative Schmerzen, paralytischer Ileus, Wundinfektion und Narbenhernie) und führt zu einer schnelleren postoperativen Erholung des Patienten.

Indikationen zur Nephrektomie

Benigne Erkrankungen:

funktionslose Niere mit Beschwerden (Hämaturie, rezidivierenden Infektionen, Nephrolithiasis, Hydronephrose, Flankenschmerzen, arterieller renaler Hypertonus...).

Maligne Erkrankungen:

Nierentumoren bis 8 cm Größe, welche nicht organerhaltend therapiert werden können.

Kontraindikationen

Gerinnungsstörungen. Die weiteren Kontraindikationen sind abhängig von den Grunderkrankungen (Operationsrisiko), der Nierenfunktion der Gegenseite (Niereninsuffizienz) und der Bedeutung der Nephrektomie für die Lebenserwartung oder Lebensqualität des Patienten. Keine Durchführung der Nephrektomie, wenn eine organerhaltenden Teilnephrektomie möglich ist, insbesondere bei Einzelnieren, Niereninsuffizienz, bei beidseitigem oder hereditärem Nierenzellkarzinom.

Bei großen Nierentumoren (über 8 cm), Lymphknotenmetastasen oder Venenthrombus sollte das offen-chirurgische Vorgehen gewählt werden. Kein laparoskopischer Zugang bei ausgeprägten abdominellen Voroperationen (Hemikolektomie der gleichen Seite o.ä.), alternativ Retroperitoneoskopie oder lumbale Nephrektomie.

Technik der laparoskopischen Nephrektomie

Präoperative Vorbereitung:

zur Verbesserung der intraabdominellen Übersicht sollte am präoperativen Tag die Ernährung auf klare Flüssigkeiten (Wasser, Säfte, Brühe) beschränkt werden. Zusätzlich Einlauf am Abend vor der Operation.
Perioperativ werden Magensonde und Dauerkatheter gelegt. Perioperative Antibiotikaprophylaxe bei Risikofaktoren für eine Wundinfektion.

Lagerung:

des Patienten auf einer Vakuummatratze mit abgeschwächter Seitenlagerung. Gute Fixierung des Patienten, um eine Kippung des Patienten in alle Richtungen zu ermöglichen.

Trokarpositionen:

Zu empfehlen ist eine Minilaparotomie und Einknotung eines Hasson-Optiktrokars (10 mm) am Nabel. Der zweite 10 mm Trokar wird etwas kaudal des Nabels lateral des ipsilateralen Rektus eingesetzt.
5 mm Trokar zwischen Xiphoid und Nabel in der Mittellinie.
Zusätzlicher 5 mm Trokar (falls notwendig) zur Retraktion von Leber, Kolon oder Milz, z. B. unterhalb des Xiphoids oder Rippenbogens.

Trokarpositionen bei der laparoskopischen Nephrektomie rechts: ein Optiktrokar (solider Punkt), ein 10 mm Trokare (*) im linken Unterbauch, ggf. zum Bergeschnitt erweitert, zwei 5 mm Trokare (*) am Xiphoid und etwas darunter.
Abbildung rokarpositionen bei der laparoskopischen Nephrektomie rechts

Technische Modifikationen

Handassistierte Technik:

Über einen speziellen Handport kann eine Hand des Operierenden in die Bauchhöhle geführt werden und hilft bei der Dissektion. Der Arm wird mit einem zusätzlichen sterilen Ärmelschoner geschützt. Nachteilig sind die hohen Kosten des Einmalartikels. Die handassistierte Technik kann auch durch einen der Handgröße angepassten Wechselschnitt durchgeführt werden, das Gasleck wird mit Hilfe von feuchten Bauchtüchern limitiert. Die Inzision für den Handport wird später für die Organbergung verwendet.

Operativer Zugang:

Großzügige laterokolische Inzision zur Mobilisation des Kolons nach medial [Abb. Kolonmobilisation 1 und Kolonmobilisation 2]. Rechtsseitig wird das Duodenum von der V. cava nach medial präpariert. Darstellung und Durchtrennung des Ureters [Abb. Durchtrennung des Ureters]. Durchtrennung der V. testicularis/ovarica auf der linken Seite. Linksseitig wird die Aorta nach kranial verfolgt, rechtsseitig die V. cava, bis der Nierenhilus erreicht wird. Die Präparation wird durch Zug am Ureter nach lateral erleichtert.




Hiluspräparation:

Die Nierengefäße werden isoliert dargestellt [Abb. Nierenhilus], Vorsicht vor Anomalien der Nierenhilusgefäße [Abb. Gefäßanomalien Niere]. Die Nierengefäße werden zwischen Ligaturclips durchtrennt, nach proximal sollten 2–3 Clips plaziert werden [Abb. Durchtrennung der Nierenvene und Durchtrennung der Nierenarterie]. Alternativ werden die Hilusgefäße mit einem linearen Klammernahtinstrument für Gefäße (Endo-GIA, 30–45 mm) durchtrennt. Der Nierenhilus kann auch mit einem langen (60 mm) Endo-GIA en-block durchtrennt werden, siehe Abb. Durchtrennung der Nierengefäße mit Endo-GIA. Die Vena suprarenalis der linken Seite kann meist geschont werden.









Präparation des Oberpols:

entlang der großen Gefäße (V. cava oder Aorta) wird weiter nach kranial präpariert [Abb. Mobilisation der Leber]. Die Schicht zwischen Nebenniere und Oberpolfettkapsel wird durchtrennt. Linksseitig ist auf die Vasa lienales und den Pankreasschwanz zu achten.


Adrenalektomie:

falls onkologisch notwendig, ist die Adrenalektomie laparoskopisch gut durchführbar. Entlang der großen Gefäße (V. cava oder Aorta) wird weiter nach kranial präpariert. Die Äste zur Nebenniere werden je nach Größe geklippt oder koaguliert.

Organbergung:

Durchtrennung der restlichen Organbefestigungen an der lateralen Seite. Das Organ wird in einem Bergebeutel deponiert, welcher durch den 10 mm Trokar eingebracht wurde [Abb. Bergebeutel]. Nach einem muskelschonenden Wechselschnitt kann die Niere komplett entfernt werden. Fakultativ wird eine Robinsondrainge durch einen 5 mm Trokar eingelegt.


Lymphadenektomie:

Bei Tumoren mit T1–2 cN0 sollte keine Lymphadenektomie durchgeführt werden, da in einer großen EORTC-Studie kein Überlebensvorteil demonstriert werden konnte (Blom u.a., 1999 und 2009). Bei vergrößerten Lymphknoten ist eine limitierte regionale Lymphadenektomie laparoskopisch durchführbar.

Morcellation:

Die Morcellation ist die mininal-invasive Zerkleinerung der Niere innerhalb der Bauchhöhle und die fragmentierte Bergung des Organs, um einen Bergeschnitt zu vermeiden. Die Morcellation wird regelhaft bei benigner Indikation für eine Nephrektomie angewendet. Die Morcellation der Niere bei Nierentumoren ist risikoreich und wird nicht empfohlen, da bei der Mehrzahl der publizierten Portmetastasen die Morcellation angewendet wurde.

Technische Modifikationen:

Folgende technische Modifikationen der laparoskopischen Standardtechnik werden teilweise (auch in Kombination) bei der laparoskopischen Nephrektomie angewendet:

Nachsorge nach laparoskopischer Nephrektomie

Allgemeine Maßnahmen:

Frühzeitige Mobilisation. Thromboseprophylaxe. Laborkontrollen (Hb, Kreatinin). Wundkontrollen und regelmäßige Untersuchung des Abdomens.

Analgesie:

Schmerztherapie mit einer Kombination aus Nichtopioid und Opioid.

Drainagen und Katheter:

Schnelle Entfernung des Blasenkatheters nach unkomplizierter Operation bei stabilen Patienten innerhalb von 12 Stunden, Wunddrainage (oft nicht notwendig) für 1–2 Tage.

Komplikationen nach laparoskopischer Nephrektomie

Prinzipiell besteht das gleiche Komplikationsspektrum wie bei der offenen Tumornephrektomie [siehe Kapitel Tumornephrektomie].
Die in vergleichenden Studien reduziert die laparoskopische Technik die zugangsbedingten Komplikationen wie Schmerzen, paralytischer Ileus, Wundinfektion und Narbenhernie. Weiterhin ist die Blutungsmenge geringer.



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Literatur

Allan u.a. 2001 ALLAN, J. D. ; TOLLEY, D. A. ; KAOUK, J. H. ; NOVICK, A. C. ; GILL, I. S.: Laparoscopic radical nephrectomy.
In: Eur Urol
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Blom u.a. 1999 BLOM, J. H. ; POPPEL, H. van ; MARECHAL, J. M. ; JACQMIN, D. ; SYLVESTER, R. ; SCHRODER, F. H. ; PRIJCK, L. de: Radical nephrectomy with and without lymph node dissection: preliminary results of the EORTC randomized phase III protocol 30881. EORTC Genitourinary Group.
In: Eur Urol
36 (1999), Nr. 6, S. 570–5

Blom, Jan H M; van Poppel, Hein; Maréchal, Jean M; Jacqmin, Didier; Schröder, Fritz H; de Prijck, Linda; Sylvester, Richard & E. O. R. T. C. Genitourinary Tract Cancer Group Radical nephrectomy with and without lymph-node dissection: final results of European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) randomized phase 3 trial 30881.
Eur Urol, 2009, 55, 28-34.

Desai u.a. 2005 DESAI, M. M. ; STRZEMPKOWSKI, B. ; MATIN, S. F. ; STEINBERG, A. P. ; NG, C. ; MERANEY, A. M. ; KAOUK, J. H. ; GILL, I. S.: Prospective randomized comparison of transperitoneal versus retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy.
In: J Urol
173 (2005), Nr. 1, S. 38–41

Dobbs RW, Halgrimson WR, Talamini S, Vigneswaran HT, Wilson JO, Crivellaro S. Single-port robotic surgery: the next generation of minimally invasive urology. World J Urol. 2020 Apr;38(4):897-905. doi: 10.1007/s00345-019-02898-1. Epub 2019 Aug 28.



  English Version: Laparoscopic nephrectomy