Dr. med. Dirk Manski

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Urosepsis (1/2): Sepsis durch urologische Infektionen

Definition der Urosepsis

Die Urosepsis ist eine lebensbedrohliche systemische Reaktion auf eine bakterielle Infektion der Urogenitalorgane mit Gefahr eines Schocks (Hotchkiss u.a., 2003). Leitlinie der EAU: (Bonkat u.a., 2017).

Systemic inflammatory response syndrome (SIRS)

Die SIRS ist eine den Gesamtorganismus betreffende Entzündungsreaktion oder Entzündungsantwort als Folge einer erheblichen Infektion und Schädigung des Organismus. Für eine SIRS müssen zwei der folgenden Symptome vorhanden sein:

Sepsis

Eine Sepsis liegt bei SIRS mit klinischen oder mikrobiologischen Zeichen für eine Infektion vor.

Schwere Sepsis

Vorliegen einer Sepsis mit mindestens einem Zeichen für die akute Organdysfunktion:

Epidemiologie der Sepsis – Häufigkeit der Blutvergiftung

Die Inzidenz für eine schwere Sepsis beträgt 3/1000.

Ätiologie und Pathogenese der Sepsis

Darstellung nach (Tauchnitz, 1991).

Ätiologie der Sepsis: Ursachen der Blutvergiftung

Bakterielle Infektionen des Urogenitaltrakts:

CT Nierenabszess als Ursache einer Sepsis

Pyelonephritis, Nierenabszess, infizierte Hydronephrose, Prostatitis, Epididymitis...
Keimspektrum: E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Enterokokken.

Weitere Sepsisursachen (Differentialdiagnose)

Herz:

Endokarditis. Das Keimspektrum ist vielfältig: Streptococcus viridans, Enterokokken, Staphylococcus aureus und epidermidis, Pseudomonaden, Enterobakterien, Candida...

Atemtrakt:

Pneumonie, Pleuraempyem, Mediastinitis, Lungenabszess.
Keimspektrum: Pneumokokken, Staphylokokken, Anaerobier bei Aspiration, Enterobakterien, Tbc, Candida, Aspergillus, ...

Verdauungstrakt:

Peritonitis, Leberabszess, Cholezystitis, Cholangitis, nekrotisierende Pankreatitis.
Keimspektrum: E. coli, Enterobakterien, Salmonellen, Campylobacter, Anaerobier, Enterokokken, Staphylokokken, Candida.

HNO-Trakt:

abszedierende Tonsillitis, Mundbodenphlegmone.
Keimspektrum: Streptococcus pyogenes, Staph. aureus...

Zentrales Nervensystem:

Meningitis mit Meningokokken (Waterhouse-Friedrichsen-Syndrom).

Haut:

Erysipel, Impetigo, abszedierende Infekte.
Keimspektrum: Streptokokken, Staphylokokken.

Iatrogene Ursachen:

Zentraler Venenkatheter, Implantate, Wundinfekte, Dauerkatheter.
Keimspektrum: Staphylococcus aureus und epidermidis, Enterobakterien, Pseudomonaden, Candida.

Pathogenese der Sepsis: Folgen der Blutvergiftung

Reaktion des Immunsystems bei Sepsis:

Patienten mit Sepsis haben nicht nur die Konstellation einer überschießenden Immunreaktion, sondern auch Zeichen einer Immunsuppression. Meist folgt dem Stadium der überschießenden Immunreaktion das Stadium der Immunsuppression.

Eine Ursache für den Übergang von der Hyperinflammation in die Immunsuppression ist die Erschöpfung an proinflammatorischen Zytokinen, die Apoptose von Lymphozyten und die Ausbildung einer Anergie.

Hyperinflammation durch Sepsis:

Die Anwesenheit der Bakterien induziert eine überschießende Immunreaktion, welche empfindlich den eigenen Organismus schädigt. Obwohl die verantwortlichen Zytokine in dieser Immunreaktion teilweise bekannt sind (TNF-α, Interleukin 1 und 2, Interferon-γ), haben klinische Studien mit einer Blockierung dieser Zytokine keine Verbesserung der Prognose erbracht.

Immunsuppression durch Sepsis:

Folgende Zeichen sprechen für eine Immunsuppression: fehlende verzögerte Hypersensitivitätsreaktion, eingeschränkte Fähigkeit der Infektbeseitigung, Prädisposition für nosokomiale Infektionen. Die Immunsuppression geht mit einer verminderten Sekretion von proinflammatorischen Zytokinen in Reaktion auf bakterielle Antigene einher (s. o.). Weiterhin sind antiinflammatorische Zytokine erhöht nachweisbar (Interleukin 4 und 10). Die Stimulation der Immunreaktion mit Interferon-γ führt zu einer Verbesserung der Prognose.

Die Sepsis kann sofort in dieser immunsuppressiven Form beginnen, klinisch korreliert dies mit reduzierter Symptomatik (kein Fieber) und schlechter Prognose.

Anergie durch Sepsis:

Anergie ist ein Zustand des Immunsystems, auf immunogene Stimuli nicht zu reagieren. Die Anergie wird z. B. von einer Apoptose der Lymphozyten ausgelöst.

Genetische Risikofaktoren:

Eine Reihe von genetischen Veränderungen (Mutationen, Polymorphismus...) wurden in den Zusammenhang einer erhöhten Letalität durch infektiöse Erkrankungen gebracht.

Zelluläre Mechanismen der Organdysfunktion durch eine Sepsis:

Autopsiestudien konnten keine gravierenden Veränderungen an Nierenzellen, Herzmuskelzellen oder Leberzellen nachweisen, welche die ausgeprägten Organdysfunktionen mit Mortalität erklären könnten. Dieses Phänomen der verminderten Zellfunktion ("cell stunning oder cell hibernating") wird durch den Einfluss der Zytokine und Metabolite der Sepsis erklärt. Die Organfunktionen können sich nach dem Überleben der Sepsis weitgehend erholen.







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Literatur Sepsis

Hotchkiss und Karl 2003 HOTCHKISS, R. S. ; KARL, I. E.:
The pathophysiology and treatment of sepsis.
In: N Engl J Med
348 (2003), Nr. 2, S. 138–50

Tauchnitz 1991 TAUCHNITZ, C:
Sepsis.
In: HAHN, H (Hrsg.) ; FALKE, D (Hrsg.) ; KLEIN, P (Hrsg.): Medizinische Mikrobiologie.
Berlin, Heidelberg : Springer, 1991, S. 501–507





Blutzellen bei der Sepsis

 



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