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Nierenabszess: Symptome, Diagnose und Therapie
Definition
Der Nierenabszess ist ein eitrig eingekapselter Entzündungsherd innerhalb der Nierenkapsel. Historische Bezeichnung: Nierenkarbunkel.
Ätiologie des Nierenabszesses
Aszendierende Infektion im Rahmen einer Harnwegsinfektion:
Am häufigsten entstehen Nierenabszesse als Komplikation einer aszendierenden Harnwegsinfektion. Prädisponierende Faktoren sind Harnabflussstörung, Nephrolithiasis, vesikoureteraler Reflux, Diabetes mellitus, Immunsuppression sowie strukturelle Anomalien der Harnwege. Keimspektrum: Am häufigsten Escherichia coli, gefolgt von Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis und weiteren Enterobacterales. Nach urologischen Eingriffen oder katheterassoziiert kommen zusätzlich Pseudomonas aeruginosa sowie grampositive Erreger wie Enterococcus infrage.
Hämatogene Infektion mit Staphylokokken:
Vor der antibiotischen Ära waren hämatogen gestreute grampositive Staphylokokken die Hauptursache für Nierenabszesse. Heutige Risikogruppen: intravenöser Drogenabusus, Dialyse, Intensivstation, Herzklappenvitien oder Endokarditis.
Klinik des Nierenabszesses
Fieber, Schüttelfrost, Flankenschmerzen und allgemeines Krankheitsgefühl. Selten Flankenschwellung und Rötung [Abb. klinischer Befund bei Nierenabszess]. Bei fortgeschrittener Erkrankung Zeichen der Sepsis. Subakute Verläufe mit Gewichtsverlust sind ebenfalls möglich.
Diagnostik des Nierenabszesses
Urinkultur und Blutkultur:
Vor Beginn der antibiotischen Therapie.
Labor:
Blutbild, Blutgerinnung, CRP, Leber- und Nierenwerte. Bei V. a. Sepsis Blutkulturen, Blutgasanalyse und Bestimmung von Procalcitonin.
Sonographie:
In der Sonographie echoarme Raumforderung innerhalb der Nierenkapsel, starke echogene Strukturen sind ein Hinweis auf Luft im Abszess. In der Doppler-Sonographie ist eine verstärkte Durchblutung am Rande des Abszesses sichtbar, im Zentrum oft keine Durchblutung mehr. Bei Auffälligkeiten in der Sonographie sollte eine CT veranlasst werden.
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CT:
Bildgebung der Wahl bei V.a. Nierenabszess. Bei fehlender Besserung unter Therapie einer Pyelonephritis sollte nach 48–72 Stunden oder bei klinischer Verschlechterung eine CT großzügig veranlasst werden. In der Nativ-CT vergrößerte Niere, der Nierenabszess zeigt sich als hypodenses Areal. Lufteinschlüsse sind möglich [Abb. Nierenabszess im CT 1 und Nierenabszess im CT 2]. Das Kontrastmittel reichert sich im durchbluteten Randbereich an, dies entspricht der Abszesskapsel und imponiert als Ringzeichen.
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MRT:
Bei Kontraindikationen für eine CT.
Urogramm:
Historische und obsolete Untersuchung, bei V.a. einen Nierenabszess sollte ein CT veranlasst werden. Mögliche Befunde im Ausscheidungsurogramm wären eine Ausscheidungsverzögerung, Vergrößerung des Nierenschattens und Verdrängung des Kelchsystems Zeichen für die entzündliche Raumforderung.
Differentialdiagnosen
Akute Pyelonephritis ohne Abszedierung, akute fokale bakterielle Nephritis (lobäre Nephronie), perinephritischer Abszess, xanthogranulomatöse Pyelonephritis, infizierte Nierenzyste, Nekrose oder Einschmelzung eines Nierentumors sowie der Niereninfarkt. Bei unklarem septischem Krankheitsbild ist eine systematische Fokussuche erforderlich.
Therapie des Nierenabszesses
Intravenöse Antibiotikatherapie
Die empirische kalkulierte Therapie muss Enterobakterien abdecken und sich an Schweregrad, Risikofaktoren, lokaler Resistenzlage, Nierenfunktion und möglicher Sepsis orientieren. Optionen sind Piperacillin und Tazobactam 4,5~g 1-1-1 i.v. oder Cephalosporine der dritten oder vierten Generation, z.B. Ceftriaxon 1–2 g alle 24 h oder Cefotaxim 1.-2 g alle 12 h i.v. Bei Urosepsis oder bei Verdacht auf multiresistente gramnegative Erreger sind Carbapeneme indiziert. Nach klinischer Stabilisierung und Erhalt des Antibiogramms kann auf eine passende orale Therapie deeskaliert werden.
Perkutane Drainage:
Abszesse über 3 cm Größe sollten perkutan punktiert und drainiert werden. Das Punktat sollte zur mikrobiologischen Untersuchung eingeschickt werden. Abszesse über 5 cm benötigen teilweise mehrere Punktionen.
Verlaufskontrollen:
Bei persistierendem Fieber oder fehlender laborchemischer Besserung ist eine erneute CT erforderlich.
Operation:
Eine operative Sanierung bis hin zur Nephrektomie ist indiziert bei fehlender Besserung trotz adäquater Drainage und Antibiose, insbesondere bei zerstörter funktionsloser Niere.
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Literatur
EAU Guidelines: https://uroweb.org/guidelines/urological-infections/chapter/the-guideline?utm_source=chatgpt.com
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GREEN, J. ; ORIHUELA, E. ; RODRIQUEZ, G. ;
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In: J Urol
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English Version: renal abscess
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