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Chronische Pyelonephritis: Ursachen, Diagnose und Therapie

Definition der chronischen Pyelonephritis

Die chronische Pyelonephritis ist eine schubweise verlaufende entzündliche Nierenparenchymdestruktion (chronisch-destruierende tubulo-interstitielle Nephritis), meist durch rezidivierende fieberhafte Harnwegsinfektionen in Kombination mit prädisponierenden Faktoren (vesikoureteraler Reflux, intrarenaler Reflux, Harnabflussstörung oder neurogener Harnblasenfunktionsstörung). Obwohl der Begriff klinisch häufig gebraucht wird, existiert keine einheitliche genaue Definition der chronischen Pyelonephritis.

Epidemiologie der chronischen Pyelonephritis

Der Anteil der chronischen Pyelonephritis als Ursache für eine terminale Niereninsuffizienz bei Kindern beträgt bis zu 20 %, hat jedoch eine sinkende Tendenz.

Pathologie der chronischen Pyelonephritis

• Höckrige, verkleinerte Niere mit narbigen Einziehungen.
• Im Bereich narbiger Einziehungen aufgehobene Gliederung von Kortex und Medulla. Bei der Refluxnephropathie finden sich die initialen Narben häufig an den Nierenpolen.
• Narbig verzogenes Nierenbecken und Nierenkelchsystem.
• Als unspezifische histologische Veränderungen finden sich in den betroffenen Arealen Infiltrate von Lymphozyten, Fibrose und atrophe Tubuli mit hyalinen Zylindern.

Ätiologie der chronischen Pyelonephritis

Rezidivierende akute Pyelonephritis:

Rezidivierende Schübe einer akuten Pyelonephritis erzeugen im Kindesalter Nierenparenchymnarben. Neue Nierenparenchymnarben entstehen selten ab einem Alter von 5 Jahren, sind aber bis in die Pubertät möglich. Je höher die Frequenz der fiebrigen Harnwegsinfektionen bei Kindern, desto ausgeprägter die Narbenbildung. Zum Mechanismus der Narbenbildung siehe siehe akute Pyelonephritis.

Vesikoureteraler Reflux:

Da der vesikoureterale Reflux (VUR) rezidivierende Harnwegsinfektionen auslöst, ist er auch ein wichtiger Risikofaktor für eine chronische Pyelonephritis (Refluxnephropathie). Im Kollektiv korreliert der Schweregrad der chronischen Pyelonephritis mit dem Schweregrad des vesikoureteralen Reflux’. Die Refluxnephropathie ist eine häufige Ursache für eine terminale Niereninsuffizienz bei Kindern.

Neurogene Harnblasenfunktionsstörungen:

Neurogene Harnblasenfunktionsstörungen können durch hohe Speicherdrücke, Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie, Restharn und rezidivierende Infektionen zu einer progressiven Schädigung des oberen Harntrakts führen. Entscheidende Risikofaktoren sind hohe Detrusordrücke in der Speicher- oder Miktionsphase.

Weitere Risikofaktoren:

Harnabflussstörungen, Urolithiasis, chronische Katheterisierung, Harnblasenentleerungsstörungen, obstruktive Uropathien, Diabetes mellitus und selten anatomische Fehlbildungen mit wiederkehrenden Infektionen.

Pathophysiologie der chronischen Pyelonephritis

Ask-Upmark-Niere:

Bei der Ask-Upmark-Niere führen narbige Verziehungen durch eine chronische Pyelonephritis zu Reninfreisetzung, sekundärem Hyperaldosteronismus und arterieller Hypertonie. Der arterielle Hypertonus ist ein weiterer (vaskulärer) Risikofaktor für die fortschreitende Nierenschädigung.

Niereninsuffizienz:

Die chronische Pyelonephritis kann bei bilateralem Befall und ausgeprägter Narbenbildung zu einer chronischen Niereninsuffizienz führen.

Klinik der chronischen Pyelonephritis

• In der Regel ist die chronische Pyelonephritis in Abwesenheit akuter Infektionen asymptomatisch.
• Hinweise in der Anamnese: Episoden febriler Harnwegsinfektionen in früher Kindheit, vesikoureteraler Reflux oder neurogene Harnblasenstörungen.
• Komplikationen: im weiteren (bilateralen) Verlauf entstehen Symptome durch arteriellen Hypertonus, Anämie und Urämie.

Diagnose der chronischen Pyelonephritis

• Urin: Leukozyturie, Proteinurie, Keimnachweis in der Urinkultur sind Zeichen einer Harnwegsinfektion.
• Labor: Erhöhung von Kreatinin und Cystatin C, je nach Nierenfunktion.
• Sonographie der Nieren: Kleine Niere, kortikale Ausdünnung, fokale Parenchymnarben oder Asymmetrie der Nierengröße.
• CT- oder MR-Urographie: bei sonographischen Auffälligkeiten zur Darstellung der Anatomie der oberen Harnwege.
• Urogramm: Wurde von der CT- oder MR-Urographie abgelöst und ist heute keine Routineuntersuchung mehr.
• Miktionscysturethrogramm (MCU): Zum Nachweis oder Ausschluss eines VUR, wenn Anamnese, Alter, Klinik oder Bildgebung hierfür sprechen.
• Nierenszintigraphie: die statische DMSA-Nierenszintigraphie ist die sensitivste Methode zum Nachweis einer narbigen Parenchymdestruktion.
• Urodynamik: Bei Verdacht auf neurogene Harnblasenfunktionsstörung oder klinisch relevante Blasenentleerungsstörung.

Therapie der chronischen Pyelonephritis

Die Ecksteine der Therapie bei der chronischen Pyelonephritis sind die konsequente antibiotische Therapie febriler Harnwegsinfektionen und die Beseitigung/Therapie aller o.g. Risikofaktoren (VUR, neurogene Harnblasenstörung) und Komplikationen (arterieller Hypertonus, chronische Niereninsuffizienz).

Eine Indikation zur Nephrektomie besteht bei einseitigem Befall und fehlender Nierenfunktion, um dadurch Beschwerden wie rezidivierende Harnwegsinfektionen oder arteriellen Hypertonus zu kontrollieren.

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Literatur

Dalla-Palma und Pozzi-Mucelli 2000 DALLA-PALMA, L. ; POZZI-MUCELLI, F.: [The imaging of chronic renal infections].
In: Radiologe
40 (2000), Nr. 6, S. 537–46

Maringhini S, Alaygut D, Corrado C. Urinary Tract Infection in Children: An Up-To-Date Study. Biomedicines. 2024 Nov 12;12(11):2582. doi: 10.3390/biomedicines12112582.

  English Version: chronic pyelonephritis

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