Dr. med. Dirk Manski

 Sie sind hier: Startseite > Harnblase > Krankheiten > Akute Zystitis

Diagnose und Therapie der akuten Zystitis (Blasenentzündung)

Zusammenfassende Literatur Akute Zystitis: (Fihn, 2003) (Krieger, 2003) (S3-Leitline Harnwegsinfektionen der DGU), Leitlinie der EAU: (Bonkat u.a., 2017).


Akute Zystitis mit Blutungen in der Zystoskopie.
Abbildung Blasenentzündung (Zystitis) mit Blutung

Definition

Die akute Zystitis ist eine akute bakterielle Infektion der Harnblase. Als unkompliziert wird die Blasenentzündung bezeichnet, wenn im Harntrakt keine funktionellen oder anatomischen Anomalien, keine Nierenfunktionsstörungen und keine Begleiterkrankungen vorliegen, die eine Harwegsinfektion begünstigen.

Epidemiologie

20–30 % der erwachsenen Frauen haben ein- oder mehrmals pro Jahr eine Episode dysurischer Beschwerden, davon entspricht die Hälfte einer Harnblasenentzündung.

Die Prävalenz einer asymptomatischen Bakteriurie sexuell aktiver Frauen (20–45 Jahre) liegt bei 5 %, davon entwickeln 8 % einen symptomatischen Harnwegsinfekt (gegenüber 1 % bei Frauen ohne vorbestehende asymptomatische Bakteriurie).

Die asymptomatische Bakteriurie nach Dauerkatheterisierung der Harnblase bleibt häufig asymptomatisch, nur klinische Infektionen sind daher behandlungsbedürftig.

Ätiologie (Ursachen) der bakteriellen Harnblasenentzündung

Pathogenese und Ätiologie siehe Kapitel Harnweginfektionen/Allgemeine Grundlagen. Die häufigsten Erreger sind mit 80% E. coli, gefolgt von Proteus mirabilis, Staphylokokken und Klebsiella [Tab. Erregerspektrum der akuten Zystitis].

Erregerspektrum der akuten unkomplizierten Zystitis bei Frauen in Deutschland, modifiziert nach der S3-Leitlinie für Harnwegsinfektionen.
Erreger %
Gramnegative Erreger:
Escherichia coli 77
Proteus mirabilis 5
Klebsiella pneumoniae 2–3
Enterobacter spp. 1
Citrobacter spp. < 1
Andere Enterobacteriaceae 2
Grampositive Bakterien
Staphylococcus saprophyticus 3
Staphylococcus aureus 2
Andere Staphylokokken 4
Enterococcus spp. 3
Streptococcus spp. < 1

Pathologie

Im frühen Stadium der akuten Blasenentzündung zeigt die Harnblasenwand Hyperämie, Ödem und Infiltration durch neutrophile Granulozyten. Im weiteren Verlauf wird die Mukosa durch leicht verletzbares Granulationsgewebe ersetzt, teilweise entstehen flache Ulzera gefüllt mit Exsudat. Die Lamina muscularis wird normalerweise von der Entzündung nicht erfasst. Das Spätstadium der Entzündung (ohne Therapie) beinhaltet Hämorrhagien und Nekrosen.

Symptome der Blasenentzündung

Diagnose der bakteriellen Zystitis

Diagnostik der unkomplizierten Zystitis bei gesunden Frauen:

bei gesunden Frauen mit typischer Klinik für eine akute Zystitis (Dysurie und Pollakisurie ohne vaginalen Ausfluss) kann auf zahlreiche unten genannte Diagnostika verzichtet werden. Urinsediment/Urinstix, Urinkultur oder Bildgebung sind nicht zwingend notwendig, da eine akute Zystitis zu über 70 % wahrscheinlich ist und die diagnostische Genauigkeit bei eindeutiger Klinik nicht verbessert wird. Allein aufgrund der Symptomatik kann eine Antibiotikatherapie eingeleitet werden (S3-Leitline Harnwegsinfektionen der DGU).

Diagnostik bei V.a. komplizierter Harnwegsinfektion:

Bei klinischem Anhalt für eine komplizierte Harnwegsinfektion (Männer, anamnestische Hinweise) sollten u.g. Untersuchungen erwogen werden.

Urinsediment:

Im Urinsediment zeigt sich eine Pyurie, Bakteriurie, Mikro- oder Makrohämaturie, Nitrit positiv bei hoher Keimzahl.

Urinkultur:

Eine Urinkultur wird empfohlen bei der komplizierten Zystitis, bei Männern, Schwangeren oder postmenopausalen Frauen, nach erfolgloser Therapie oder bei Diabetes mellitus. >105 Keime/ml (oder Kolonie-bildende Einheiten KBE/ml) in einem sauber gewonnenen Mittelstrahlurin zeigen einen HWI an (Kass, 2002). Erregerzahlen von 103 bis 104 Keime/ml können bei typischer Klinik und bei typischen Uropathogenen in Reinkultur (keine Mischkultur) bereits klinisch relevant sein. Eine forcierte Diurese oder Pollakisurie führen zu einer kürzeren Verweilzeit des Urins in der Harnblase und können damit bei bestehender akuter Zystitis falsch-niedrige Keimzahlen ergeben. Ein Erregernachweis durch eine Einmalkatheterisierung oder Harnblasenpunktion ist immer pathologisch. Bei Katheterträgern gilt als signifikante Infektion: Keimzahl >104 und Leukozyturie >100/μl.

Sonographie von Niere und Harnblase:

Die Sonographie kann folgende Situationen erkennen: Harnstau? Normvarianten? Restharn? Harnblasendivertikel? Harnblasensteine?

Vaginale Untersuchung:

bei V. a. Vaginitis oder Adnexitis, bei Bestätigung Abstriche zur mikrobiologischen Diagnostik.

Urogramm:

Das Urogramm ist nur bei rezidivierenden Zystitiden mit Auffälligkeiten in der Sonographie indiziert. Infektsteine? Harnstau? Harnblasendivertikel? Ureterozelen?

Zystoskopie:

Die Zystoskopie ist indiziert bei rezidivierender Zystitis oder zur Differentialdiagnose der Makrohämaturie nach abgeheilter akuter Zystitis. Siehe auch Abb. akute zystitis in der Blasenspiegelung.

MCU:

bei rezidivierenden Zystitiden und V. a. vesikoureteralen Reflux.

Differentialdiagnose der Blasenentzündung



Therapie der Blasenentzündung

Unkomplizierte Zystitis der Frau:

Bei mildem Verlauf der akuten Zystitis ist auch ein abwartendes Verhalten mit symptomatischer Therapie ohne Antibiotikagabe gerechtfertigt und auch konform mit der S3-Leitlinie. Da in der Regel zum Zeitpunkt des Therapiebeginns keine Urinkultur vorliegt, ist eine empirische Antibiotikaauswahl notwendig. Tab. Erregerresistenzen der akuten Zystitis gibt einen Überblick über aktuelle Resistenzlagen bei gängigen Antibiotika. Die klinische Konsequenz einer vermehrten Resistenz gegen Fluorchinolone und Cephalosporine ist gravierend, wenn die Notwendigkeit der genannten Antibiotika bei anderen Indikationen berücksichtig wird. Solange therapeutische Alternativen mit vergleichbarer Effizienz und akzeptablem Nebenwirkungsspektrum bestehen, sollten deshalb Fluorchinolone und Cephalosporine nicht als Antibiotika der ersten Wahl bei der unkomplizierten Zystitis eingesetzt werden (S3-Leitline Harnwegsinfektionen der DGU). Mittel der ersten Wahl sind Fosfomycin, Nitrofurantoin, Amoxicillin/Clavulansäure und Pivmecillinam.

Anteil sensibler und resistenter Stämme des Erregerspektrums der akuten unkomplizierten Zystitis bei Frauen in Deutschland, sortiert nach Resistenzlage (S3-Leitline Harnwegsinfektionen der DGU). (*) Amoxicillin/Clavulansäure.
Antibiotikum Sensibel Resistent
Pivmecillinam 98% 1%
Fosfomycin 96% 1%
Cefuroxim 89% 2%
Amox./Clav. (*) 87% 3%
Nitrofurantoin 86% 5%
Ciprofloxacin 92% 7%
Nalidixinsäure 91% 9%
Cotrimoxazol 74% 26%
Ampicillin 57% 38%
Symptomatische Therapie:

reichlich trinken, warme Sitzbäder, Anticholinergika. Die Spontanheilungsrate der akuten unkomplizierten Zystitis nach einer Woche liegt bei 30–50%.

Fosfomycin:

Die Einmaldosierung von 3 g Fosfomycin führt zu einer Ausscheidung des Medikaments im Urin über 2–4 Tage in therapeutischen Konzentrationen. Fosfomycin ist Mittel der ersten Wahl für die unkomplizierte Zystitis der Frau.

Nitrofurantoin:

Nitrofurantoin wirkt nur oberflächlich, ist bei unkomplizierter Zystitis aber wirksam. Dosierung 100 mg 1–1–1 für 5–7 Tage. Nitrofurantoin ist Mittel der ersten Wahl für die unkomplizierte Zystitis.

Penicilline:

Pivmecillinam 400 mg 1–1–1 (seit 2015 in Deutschland verfügbar), Amoxicillin mit Clavulansäure 875/125 mg 1–0–1 über 3 Tage. Pivmecillinam und Amoxicillin mit Clavulansäure sind Mittel der ersten Wahl für die unkomplizierte Zystitis.

Cephalosporine:

Häufig verordnete Cephalosporine sind z. B. Cefpodoxim 100 mg 1–0–1, Cefuroxim 500 mg 1–0–1, Cefdinir oder Cefaclor. Therapiedauer 3 Tage. Mittel der zweiten Wahl, z.B. bei Kontraindikationen oder Therapieversagen.

Cotrimoxazol:

Cotrimoxazol 960 mg (Trimethoprim 160 mg und Sulfamethoxazol 800 mg) 1–0–1 über 3 Tage. Hohe Resistenzlage von bis zu 30 %. Mittel der zweiten Wahl, z.B. bei Kontraindikationen oder nach Erhalt der Urinkultur.

Fluorchinolone:

Ofloxacin 100–200 mg 1–0–1, Norfloxacin 400 mg 1–0–1 oder 800 mg 1–0–0, Ciprofloxacin 250–500 mg 1–0–1, Levofloxacin 250–500 mg 1–0–0, Therapiedauer 3 Tage. Die Resistenzlage für Fluorchinolone entwickelt sich ungünstig, teilweise Resistenzen bis 30 %. Mittel der zweiten Wahl, z.B. bei Kontraindikationen oder Therapieversagen.



Unkomplizierte Zystitis des Mannes oder komplizierte Zystitis der Frau:

nach Urinkultur Beginn der Therapie mit Fluorchinolon oder oralem Cephalosporin über 7 Tage, ggf. Korrektur des Antibiotikums nach Erhalt des Kulturergebnisses.

Schwangerschaft-Zystitis:

Amoxicillin 250 mg 1–1–1 oder orales Cephalosporin z. B. Cefpodoxim 100–200 mg 1–0–1. Auch eine Bakteriurie ohne Symptome sollte in der Schwangerschaft therapiert werden, da sonst das Risiko einer akuten Pyelonephritis ungefähr 30 % beträgt [siehe Kapitel Harnwegsinfektionen in der Schwangerschaft ].

Zystitis bei Kindern:

eine orale 2–4 tägige Therapie ist oft ausreichend, andere Studien befürworten eine Therapie über 7–10 d. Folgende Antibiotika sind für Kinder geeignet: Cotrimoxazol, oral wirksame Cephalosporine, Amoxicillin.

Candida-Zystitis:

Ohne Symptome einer Harnwegsinfektion sollte eine Fungurie nicht therapiert werden. Ein weiterer Hinweis auf eine relevante Infektion liefert der Antikörpertiterverlauf. Therapieoptionen sind Fluconazol 200 mg 1–0–0 für 14 Tage, Amphotericin B Harnblasenspülungen oder Amphotericin B i. v. Einmaldosierung.

Prophylaxe der rezidivierenden Zystitis

Harnblasenentzündung nach Geschlechtsverkehr:

Folgende Verhaltensregeln senken die Rezidivfrequenz: Miktion nach Sex, Vermeidung von Genitalkontakten, hohe Diurese, keine Spermizide oder Diaphragma zur Verhütung, Vermeidung von Analverkehr.

Einmalgabe von Fluorchinolon, Cotrimoxazol oder Nitrofurantoin nach Geschlechtsverkehr reduziert die Häufigkeit von Zystitiden, v. a. bei Frauen, welche ein Diaphragma oder Spermizid benutzen.

Cranberry-Saft:

die Moosbeere (engl. Cranberry) ist eine Verwandte der Preiselbeere. Der regelmäßige Genuss von Moosbeerensaft oder -konzentrat (zweimal täglich) kann die Häufigkeit von Harnwegsinfekten reduzieren. Als Mechanismus wird die gestörte Adhärenz der Bakterien am Urothel diskutiert, weiterhin bakteriostatische Eigenschaften der Moosbeeren. Insgesamt ist die Studienlage aber sehr widersprüchlich und der therapeutische Effekt ist bei Erwachsenen in der Praxis sehr gering (Jepson u.a., Cochrane Review 2012). Bei Kindern konnten mehrere randomisierte Studien eine Wirkung von Cranberry-Saft nachweisen.

Harnblasenentzündungen in der Postmenopause:

bei postmenopausalen Frauen mit rezidivierenden Harnwegsinfekten führt die Östrogenersatztherapie zu einer Senkung der Häufigkeit von Harnwegsinfektionen. Dabei ist die vaginale Anwendung als Kapsel, Salbe oder Ring mit Östrogenfreisetzung erfolgreicher und nebenwirkungsärmer als die orale Hormonersatztherapie.

Orale Impfung:

Eine orale Impfung mit inaktivierten aber immunogenen E. coli-Stämmen (z.B. Uro-Vaxom) zeigt eine protektive Wirkung, Reduktion der Rezidivrate über 6–12 Monate um 22–65%. Die Dosierung: eine Kapsel p.o. über 3 Monate (Bauer u.a., 2002).

Parenterale Impfung:

Eine intramuskuläre Impfung zeigte sich in kontrollierten Studien ebenfalls effektiv mit Reduktion von HWI-Rezidiven und Durchbruchsinfektionen zwischen 26–93% im Vergleich zu Plazebo (Vahlensieck u.a., 2014). Dosierung von z.B. Strovac oder Perison: drei i.m. Injektionen zur Grundimmunisierung alle zwei Wochen, eine Auffrischung nach ca. einem Jahr.

D-Mannose:

2 g D-Mannose täglich reduziert (RR 0,24) die Frequenz von Harnwegsinfektionen (Kranjec u.a., 2014). Die Ausscheidung der D-Mannose im Urin besetzt die Fimbrien der coliformen Bakterien und vermindert die Adhärenz am Urothel.

Niedrigdosierte Langzeitprophylaxe:

möglich mit Trimethoprim, Cotrimoxazol, Cephalexin. Alternativ mit Nitrofurantoin oder Fluorchinolonen.

In Studien (Prophylaxedauer bis zu 5 Jahren) deutliche Reduktion der symptomatischen Harnwegsinfektionen ohne wesentliche Zunahme von therapieresistenten Harnwegsinfekten trotz Zunahme von Resistenzen in der Fäkalflora. Nach Beendigung der Prophylaxe ist wieder die gleiche Häufigkeit der Harnwegsinfektionen zu beobachten.







 Sachregistersuche: A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z


Literatur Akute Zystitis

Bauer, H. W.; Rahlfs, V. W.; Lauener, P. A. & Blessmann, G. S.
Prevention of recurrent urinary tract infections with immuno-active E. coli fractions: a meta-analysis of five placebo-controlled double-blind studies 2002, 19, 451-6.


Leitlinienprogramm DGU
Interdisziplinäre S3 Leitlinie: Epidemiologie, Diagnostik, Therapie, Prävention und Management unkomplizierter, bakterieller, ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten. Langversion 1.1-2. AWMF Registernummer: 043/044
2017. http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/043-044l_S3_Harnwegsinfektionen_2017-05.pdf


Fihn 2003 FIHN, S. D.:
Clinical practice. Acute uncomplicated urinary tract infection in women.
In: N Engl J Med
349 (2003), Nr. 3, S. 259–66

Jepson, R. G.; Williams, G. & Craig, J. C.
Cranberries for preventing urinary tract infections.
Cochrane Database Syst Rev, 2012, 10, CD001321.


Nickel 2005a NICKEL, J. C.:
Management of urinary tract infections: historical perspective and current strategies: Part 1–Before antibiotics.
In: J Urol
173 (2005), Nr. 1, S. 21–6

Krieger 2003 KRIEGER, J. N.:
Urinary tract infections: what’s new?
In: J Urol
168 (2003), S. 2351–58.

Vahlensieck, W.; Bauer, H.-W.; Piechota, H. J.; Ludwig, M. & Wagenlehner, F.
[Prophylaxis of recurrent urinary tract infections]. Urologe A, 2014, 53, 1468-1475.







 



  English Version: Symptoms and diagnosis of bladder infection and treatment and prophylaxis of bladder infection