Prostatakarzinom (4/10): Bildgebung, Diagnostik, Staging

Zusammenfassende Literatur: (Aus u.a., 2005) (Heidenreich et al., 2008)

Staging des stanzbioptisch gesichertem Prostatakarzinoms

Von entscheidender Wichtigkeit für die Therapieentscheidung ist sowohl die Einschätzung des Tumorstadiums als auch die Einschätzung der biologischen Aggressivität des PCA. Diagnostisch kommen die rektale Untersuchung, Tumormarker, die Histologie der Stanzbiopsie, Laboruntersuchungen, bildgebende Verfahren und die pelvine Lymphadenektomie zum Einsatz.

Klinisches Staging des Prostatakarzinoms

Die DRU, die PSA-Konzentration und der Differenzierungsgrad nach Gleason besitzen jeder für sich eine gute Korrelation mit dem pathologischen Tumorstadium. Für den einzelnen Tumorpatienten ist diese Vorhersagegenauigkeit jedoch zu gering. Mit der Kombination von o.g. Variablen kann jedoch das klinische Risiko (Prostatakarzinom-Mortalität) gut eingeschätzt werden [Tab. Risikostratifikation des PCA nach d’Amico]. Mit der zusätzlichen Beachtung der Tumorlast in der Stanzbiopsie wird die Vorhersagegenauigkeit noch besser.

**Risikostratifikation des PCA nach d’Amico:** Klinisches Risiko der Prostatakarzinom-Mortalität bei lokalisiertem Prostatakarzinom vor kurativer Therapie.
Risiko	Niedrig	Mittel	Hoch
PSA (ng/ml)	< 10	10–20	> 20
PSA-Velocity	< 2 ng/ml/Jahr		> 2 ng/ml/Jahr
Gleason-Summe	≤ 6	7	8–10
Klinisches Stadium	T1–T2a	T2b	T2c-T3

Die Partin-Tabellen verwenden die Kombination von lokalem Tumorstadium, PSA-Konzentration und Gleason-Summe. Als Ergebnis erhält der Untersucher das Risiko für extraprostatisches Wachstum, Samenblaseninfiltration und Lymphknotenmetastasierung [Abb. 2.3]. Manche Autoren vertreten die Meinung, dass die Partin-Tabellen das Risiko an Lymphknotenmetastasen unterschätzen. Ursache sei das zu kleine Dissektionsfeld der Lymphadenektomie in den klinischen Serien.

Das Kattan-Nomogramm verwendet ebenfalls die Kombination von lokalem Tumorstadium, PSA-Konzentration und Gleason-Summe. Als Ergebnis des Nomogramms erhält der Untersucher jedoch die 5-Jahres progressionsfreie Überlebensrate nach radikaler Prostatektomie (Kattan u.a., 1998). Kattan-Nomogramme sind inzwischen auch für die Vorhersage des progressionsfreien Überlebens nach Strahlentherapie (Kattan u.a., 2003) und Brachytherapie bei Prostatakarzinom (Kattan u.a., 2001) erhältlich, sowie für die MÜZ unter Hormontherapie im metastasierten Stadium (Smaletz u.a., 2002).

**Abbildung 2.3: Partin-Tabellen:** Die *Partin-Tabellen* verwenden die Kombination von lokalem Tumorstadium, PSA-Konzentration und Gleason-Summe. Als Ergebnis erhält der Untersucher das Risiko für extraprostatisches Wachstum, Samenblaseninfiltration und Lymphknotenmetastasierung

Knochenszintigramm

Das Knochenszintigramm dient als Screeningmethode für Knochenmetastasen des Prostatakarzinoms mit relativ hoher Sensitivität, aber geringer Spezifität [Abb. 2.6]. Verdächtige Herde müssen mit Röntgenuntersuchungen, CT, MRT oder Knochenbiopsie bestätigt werden.

Bei einem PSA unter 10 ng/ml ist die Rate an Knochenmetastasen bei einem Prostatakarzinom sehr niedrig (1,3 %), bei gleichbleibender Häufigkeit von falsch-positiven Befunden. Bei einem PSA unter 10 ng/ml, einer Gleason-Summe unter 7 und fehlenden Knochenschmerzen kann vor radikaler Prostatektomie auf ein Knochenszintigramm verzichtet werden.

Knochenszintigraphie bei Prostatakarzinom mit einem PSA von 100 ng/ml: Nachweis von multiplen suspekten Herden in Brust- und Lendenwirbelsäule

Abbildung 2.6: Knochenszintigraphie bei einem Prostatakarzinom mit einem PSA von 100 ng/ml: Nachweis von multiplen suspekten Herden in Brust- und Lendenwirbelsäule, Os sacrum und Rippen. Mit freundlicher Genehmigung, Dr. G. Antes, Kempten.

Computertomographie

Bei einem Prostatakarzinom mit einem PSA unter 20 ng/ml und einer Gleason-Summe unter 7 sind sehr selten pathologische Befunde zu erwarten. Die Aussagekraft vergrößerter Lymphknoten ist unspezifisch, eine CT ist als Staging-Untersuchung vor kurativer Therapie des Prostatakarzinoms nicht indiziert.

MRT der Prostata

Die MRT dient zur Einschätzung des lokalen Tumorwachstums. Am genauesten ist die Technik mit endorektaler Spule, wahrscheinlich etwas besser als der transrektale Ultraschall. Insbesondere bei Pat. mit hohem Risiko eines extraprostatischen Wachstums ist die MRT-Bildgebung effizient mit guter Spezifität.

Pelvine Lymphadenektomie

Ohne eine operative Entfernung und pathologische Analyse der Lymphknoten ist bei einem Prostatakarzinom eine genaue diagnostische Aussage bezüglich eventueller Lymphknotenmetastasen nicht möglich. Die Bildgebung kann nur die Lymphknotenvergrößerung erfassen und ist damit zu wenig sensibel und spezifisch. Eine Indikation für das operative (laparoskopische) Lymphknotenstaging als isolierter Eingriff besteht bei Patienten mit höherem Risiko der Lymphknotenmetastasierung, insbesondere vor perinealer Prostatektomie oder Brachytherapie bei Prostatakarzinom.

Die Dissektionsgrenzen der Lymphadenektomie sind lateral die A. iliaca externa, kaudal der Ramus superior des Os pubis, medial das Lig. umbilicale und die Harnblase, in der Tiefe der N. obturatorius und die Beckenwand, kranial der Ureter und die Gabelung der A. iliaca communis. Für eine höhere Sensitivität ist das Dissektionsfeld nach medial zu erweitern (Lymphknoten entlang der A. iliaca interna). Technik und Komplikationen siehe Kapitel Operationstechniken/pelvine Lymphadenektomie.

Bei Niedrig-Risiko-Karzinomen (Gleason <7 und PSA <10) ist die Wahrscheinlichkeit der Lymphknotenmetastasierung sehr gering (<5 %). Bei Niedrig-Risiko-Patienten ist die Notwendigkeit des operativen Lymphknotenstagings selbst bei der retropubischen Prostatektomie umstritten, bei anderen kurativen Verfahren wird darauf verzichtet. Manche Autoren vertreten die Meinung, die Häufigkeit für Lymphknotenmetastasen wird in den Partin-Tabellen unterschätzt. Ursache sei das zu kleine Dissektionsfeld der Lymphadenektomie in den klinischen Serien, welche die Grundlage der Tabellen bilden. Es wird bei jeder radikalen Prostatektomie eine ausgedehnte pelvine Lymphadenektomie gefordert.

Als Alternative zum Verzicht auf eine Lymphadenektomie wird in einzelnen Zentren bei einem Prostatakarzinom die Sentinel-Lymphadenektomie durchgeführt. Nach Injektion eines radioaktiven Tracers in die Prostata werden die Sentinel-Lymphknoten intraoperativ mit der Gamma-Sonde detektiert und entfernt. Dadurch wird das Dissektionsfeld limitiert, die Sensitivität ist höher als bei der Standard-Lymphadenektomie (Wawroschek u.a., 2003).

Experimentelle diagnostische Methoden des Prostatakarzinoms

Neue Screening- oder Tumormarker: PCA3

PCA3 (prostate cancer antigen 3) ist eine nicht-kodierende RNA, welche durch das Prostatakarzinom hochgradig überexprimiert wird und im Urin nach einer Prostatamassage detektiert werden kann. Erste Studien weisen auf eine bessere Sensitivität und Spezifität des PCA3 für die Detektion des Prostatakarzinoms bei Männern mit erhöhtem PSA hin. Weiterhin könnte PCA3 eine Rolle in zukünftigen Therapiealgorithmen spielen, da das Tumorvolumen sehr gut vorhergesagt werden kann (Auprich u.a., 2011). Problematisch sind die Kosten, ein PCA3-Test kostete 2011 rund 300 Euro.

Bildgebung:

neue Methoden wie Antikörperszintigraphie, Positronenemisionstomographie (PET) und MRT mit speziellen Kontrastmitteln werden in klinischen Serien erfolgreich erprobt.

Isotopen-markierte Antikörper-Szintigraphie:

Detektion von Lymphknotenmetastasen und Lokalisation des PSA-Progresses nach RRP, im direkten Vergleich mit CT deutlich besser.

PET beim Prostatakarzinom:

das PET hat keine Bedeutung beim Staging eines stanzbioptischen Prostatakarzinoms. Nach kurativer Therapie hat das PET bessere Detektionsraten für ein Tumorrezidiv im direkten Vergleich mit CT und Antikörper-Szintigraphie (Sanz u.a., 2004).

MRT mit magnetischen Nanopartikeln:

zur Detektion von Lymphknotenmetastasen mit einer Sensitivität von 90 % (Harisinghani u.a., 2003).

Weitere Methoden:

Mikrometastasen im Knochenmark, RT-PCR zur Detektion von PCA im Blut oder Lymphknoten.

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Literatur

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