Urologielehrbuch.de
Grundlagen für Klinik und Praxis
Von Dirk Manski

 Sie sind hier: Startseite > Prostata > Prostatakarzinom > Pathologie

Prostatakarzinom: Pathologie, Biopsie, Gleason-Score


Pathologie des Prostatakarzinoms

Tumorstadien nach TNM [UICC 2025]

T1:

Nicht tastbarer Tumor.

T2:

Tastbarer (auf die Prostata beschränkter) Tumor.

T3:

Tumor mit extraprostatischer Ausbreitung.

T4:

Infiltration von Nachbarorganen: Harnblase, Rektum, Schließmuskel oder Beckenwand.

N:

Lymphknotenbefall.

M:

Vorliegen von Metastasen.

G:

Die Graduierung des Gleason-Scores wurde 2014 eingeführt, siehe Tab. Grading Prostatakarzinom.

Tumorstadiengruppierung nach UICC

Adenokarzinom der Prostata

Histologische Kriterien:

Zur Diagnose des Adenokarzinoms der Prostata sind Architekturstörungen des Prostatagewebes, Kernatypien und der Ausschluss benigner Mimiker erforderlich. Sind nur zwei der drei diagnostischen Kriterien vorhanden, wird die Diagnose atypische Drüsen oder atypische mikroglanduläre Proliferation (atypical small acinar proliferation, ASAP) gestellt. Im Zweifel helfen immunhistochemische Untersuchungen, z.B. mit p63, Zytokeratin, AMACR, PSA, NKX3.1, Androgenrezeptor, Chromogranin, Synaptophysin, S100 und Aktin.

Prostatische intraepitheliale Neoplasie (PIN):

Die Prostatische intraepitheliale Neoplasie (PIN) besteht aus normal gebauten Prostatadrüsen mit dysplastischen Zellen. Je nach Dysplasie wird zwischen "low-grade" und "high-grade" PIN unterschieden. High-grade PIN gilt als mögliche Vorläuferläsion und als Risikomarker, in derselben Prostata ein Prostatakarzinom nachzuweisen.

Wachstumsmuster des Adenokarzinoms:

Die Hauptmasse (85 %) des lokal begrenzten Adenokarzinoms wächst multifokal in der peripheren Prostatazone. Der Rest der Tumoren wächst in der Übergangszone. Tumorwachstum in der zentralen Zone ist eine Rarität. Extraprostatisches Wachstum entsteht häufig apikal oder posterolateral entlang der neurovaskulären Bündel, wo keine scharf definierte Prostatakapsel besteht. Seltener infiltriert das Prostatakarzinom Samenblasen oder Rektum. Das Tumorvolumen korreliert mit dem Erkrankungsausmaß: Extraprostatisches Wachstum ist bei einem Tumorvolumen unter 0,5 cm3 selten; Lymphknotenmetastasen oder Samenblaseninfiltration sind bei Tumoren unter 4 cm3 selten.

Gleason-Graduierung:

Die Gleason-Graduierung basiert auf der Beurteilung der Drüsenmorphologie bei relativ geringer Vergrößerung. Die zytologischen Eigenschaften der Zellen (Kerngröße und -form) werden nicht beurteilt. Den vorhandenen Drüsenarchitekturen werden Gleason-Grade (engl. Gleason pattern) von 1–5 zugeordnet [Tab. Aktuelle Gleason-Graduierung nach ISUP 2004].

Aktuelle Gleason-Graduierung, modifiziert durch die International Society of Urological Pathology (ISUP) Konsensus Konferenz 2005 und 2014 (Epstein u.a., 2016).
Gleason Histologische Kriterien
1–2 Umschriebene Knoten von dicht gepackten, aber scharf begrenzten mittelgroßen Drüsen, rundlich bis oval, von mittlerer Größe (größere Drüsen als in Grad 3). Keine Invasion in das Stroma. Mit aktuellen Methoden der Immunhistochemie werden Grad 1–2 praktisch nicht mehr diagnostiziert.
3 Diskrete Drüseneinheiten; kleinere Drüsen als in Grad 1 und 2. Tumorzellinfiltrate in das Stroma und in nicht neoplastischen Drüsen. Deutliche Variationen in Größe und Form, mitunter umschriebene kleinste kribriforme Tumorknoten.
4 Fusionierte mikroazinäre Drüsen; wenig differenzierte Drüsen mit schwach ausgebildeten Drüsenlichtungen, glomeruloide, kribriforme oder schlecht geformte Drüsen. Die Tumorzellinfiltrate sind unscharf begrenzt.
5 Keine klare Drüsenformationen, stattdessen solide Epithelstränge, Zellkomplexe oder Einzelzellen. Zentrale Drüsennekrosen, entsprechend einem Komedokarzinom, umgeben von papillären, kribriformen oder soliden Tumormassen.

Gleason-Summe in der Stanzbiopsie:

Der vorherrschende und der am schlechtesten differenzierte Gleason-Grad werden zu zur Gleason-Summe (engl. Gleason score) zusammengefasst. Diese kann theoretisch 2 (1+1) bis 10 (5+5) betragen. Die Gleason-Summe korreliert mit der Prognose des Tumors. Wenn nur ein sehr kleines Karzinomfragment vorliegt, kann nur ein Gleason-Grad angegeben werden.

Gleason-Summe im Prostatektomiepräparats:

Der vorherrschende und der zweithäufigste Gleason-Grad werden zu einer Gleason-Summe zusammengefasst. Falls im Präparat noch geringe Anteile schlechter differenzierter Gleason-Grade vorhanden sind, so wird der höchste Gleason-Grad mit der Angabe eines Tertiärmusters gewürdigt (Beispiel: Gleason-Summe 3+3, Tertiärmuster 5).

Graduierung des Gleason-Score:

Die Graduierung des Prostatakarzinoms wurde 2014 von der ISUP eingeführt, um den Gleasonscore mit dem Grading anderer Tumoren vergleichen zu können. Klinisch bedeutsam ist insbesondere die Unterscheidung zwischen Gleason-Score 3+4 und 4+3. [Tab. Grading Prostatakarzinom]:

Graduierung des Prostatakarzinoms nach ISUP anhand des Gleason-Scores (Epstein u.a., 2016).
Gleason-Score Graduierung
2–6 1
7 (3+4) 2
7 (4+3) 3
8 4
9–10 5

Weitere pathologische Subtypen des Prostatakarzinoms

Kleinzelliges Prostatakarzinom:

Seltenes, hochaggressives neuroendokrines Karzinom der Prostata mit biologischen Parallelen zum kleinzelligen Bronchialkarzinom. Typisch sind geringe PSA-Expression trotz hoher Tumorlast, neuroendokrine Markerexpression, frühe Metastasierung und schlechte Prognose.

Muzinöses Adenokarzinom:

Seltene schleimbildende Variante des Adenokarzinoms mit großen Ansammlungen extrazellulären Muzins und ähnlicher Prognose.

Duktales Prostatakarzinom:

Selten, geht von dem Prostataduktepithel aus. Häufiger ist eine kombinierte duktale und azinäre Differenzierung. Bei exophytischem Wachstum in die Harnröhre entstehen Hämaturie oder obstruktive Miktionsbeschwerden. Bei peripherem Wachstum wird die Diagnose oft zu spät gestellt, da kein deutlicher PSA-Anstieg entsteht. Das duktale Prostatakarzinom hat eine ungünstigere Prognose als ein azinäres Prostatakarzinom.

Urothelkarzinom der Prostata:

Primäre Urothelkarzinome der Prostata sind selten und müssen vom Befall der prostatischen Harnröhre bei Urothelkarzinom der Harnblase abgegrenzt werden. Das nicht-invasive Urothelkarzinom kann organerhaltend therapiert werden, eine Stromainvasion ist prognostisch ungünstig und erfordert eine Zystoprostatektomie, oft mit Urethrektomie.

Plattenepithelkarzinom der Prostata:

Seltenes Karzinom der Prostata mit reiner squamöser oder häufiger gemischter adenosquamöser Differenzierung. Die Prognose ist schlecht; typisch sind osteolytische Knochenmetastasen, normale oder nur gering erhöhte PSA-Konzentration und fehlendes Ansprechen auf Androgendeprivation. Differentialdiagnostisch ist ein sekundärer Befall aus Harnblase, Urethra oder Rektum auszuschließen. Unter Androgendeprivationstherapie kann selten eine plattenepitheliale Transformation eines Adenokarzinoms auftreten.

Rhabdomyosarkom der Prostata:

Maligner mesenchymaler Tumor, v. a. bei Kindern [S. Kapitel Prostatasarkom].

Leiomyosarkom der Prostata:

Maligner mesenchymaler Tumor, v. a. bei Erwachsenen [S. Kapitel Prostatasarkom].

Pathologische Beurteilung der Prostatastanzbiopsie

Zur technischen Durchführung siehe Abschnitt Operationstechniken/Prostatabiopsie. Die Stanzzylinder werden aus definierten Abschnitten der Prostata entnommen und getrennt eingesandt.

Prognosevorhersage:

Zeichen einer ungünstigen Prognose in der Stanzbiopsie sind:

Genauigkeit der Prognosevorhersage:

Ungünstige Prognosezeichen in der Stanzbiopsie sind i. d. R. auch im OP-Präparat nachweisbar. Klinisch relevant ist das Unterschätzen der Tumorerkrankung: Ein Teil der Patienten mit Gleason-Summe 6 in der Stanzbiopsie zeigt im Prostatektomiepräparat ein höheres Grading oder ein höheres Stadium. Die kombinierte Betrachtung von Stanzbiopsie, PSA-Wert, digital-rektaler Untersuchung und MRT verbessert die Vorhersagegenauigkeit.

Atypische Drüsen:

Ein Problem der pathologischen Beurteilung sind atypische Prostatadrüsen, die nicht eindeutig maligne erscheinen (atypical small acinar proliferation). Die Wahrscheinlichkeit eines Prostatakarzinoms in der Folgediagnostik ist erhöht; eine erneute gezielte und systematische Biopsie sollte abhängig von PSA-Verlauf, MRT-Befund und Vorbiopsie erwogen werden.

Beurteilung des Organpräparates nach Prostatektomie

Die Resektionsränder des Organpräparates nach radikaler Prostatektomie werden mit Tusche markiert. Anschließend wird die Prostata lamelliert (in transversale Scheiben geschnitten) und eingebettet.

Prognosefaktoren am pathologischen Präparat:

Voneinander unabhängige Prognosefaktoren nach radikaler Prostatektomie sind ISUP-Gradgruppe, pT-Stadium, Samenblaseninfiltration, Lymphknotenstatus und Resektionsrandstatus. Moderne postoperative Nomogramme und Scores, z.B. das MSKCC-Nomogramm oder der CAPRA-S-Score, kombinieren diese Parameter mit dem PSA-Wert und erlauben eine gute Abschätzung des biochemischen Rezidivrisikos nach operativer Therapie.

Der Gleason-Score ist für die Prognose von größerer Bedeutung als der Resektionsstatus alleine. Nicht jeder Patient mit R1-Resektion entwickelt ein biochemisches Rezidiv. Dies kann durch minimale, tangential angeschnittene oder artifizielle positive Ränder sowie durch die Tumorbiologie erklärt werden.

Metastasierungsmuster des Prostatakarzinoms

Das Prostatakarzinom metastasiert bevorzugt in Lymphknoten und Knochen; weitere Metastasierungsorte sind Lunge, Leber, Harnblase, Nebenniere und selten Hoden.






 Sachregistersuche: A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z


Literatur

EAU Guidelines EAU - EANM - ESTRO - ESUR - SIOG Guidelines on Prostate Cancer, https://uroweb.org/guidelines/prostate-cancer/.

Epstein u.a. 1993 EPSTEIN, J. I. ; PIZOV, G. ; WALSH, P. C.: Correlation of pathologic findings with progression after radical retropubic prostatectomy.
In: Cancer
71 (1993), Nr. 11, S. 3582–93

Epstein, J. I.; Allsbrook, W. C.; Amin, M. B.; Egevad, L. L. & Committee, I. S. U. P. G. The 2005 International Society of Urological Pathology (ISUP) Consensus Conference on Gleason Grading of Prostatic Carcinoma.
Am J Surg Pathol, 2005, 29, 1228-1242.

Epstein, J. I.; Egevad, L.; Amin, M. B.; Delahunt, B.; Srigley, J. R.; Humphrey, P. A. & , G. C. The 2014 International Society of Urological Pathology (ISUP) Consensus Conference on Gleason Grading of Prostatic Carcinoma: Definition of Grading Patterns and Proposal for a New Grading System.
Am J Surg Pathol, 2016, 40, 244-252

Helpap, B.; Hartmann, A. & Wernert, N. Anleitung zur pathologisch-anatomischen Diagnostik von Prostatatumoren des Bundesverbandes Deutscher Pathologen e. V. und der Deutschen Gesellschaft für Pathologie e. V.
2011.

Leitlinienprogramm Onkologie (DGU, Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe): Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/prostatakarzinom/

Wein, A. J.; Kavoussi, L. R.; Partin, A. P. & Peters, C. A. Campbell-Walsh Urology
. Elsevier, 2015. ISBN 978-1455775675.


  English Version: Prostate carcinoma pathology and TNM tumor stages

Urologielehrbuch.de ohne Werbung

Diese Internetseite ermöglicht mit Hilfe von Werbung den Volltext-Zugriff auf das aktuelle Urologielehrbuch.de. Viele Bilder sind zum Schutz von Laien verpixelt oder ausgeblendet. Regelmäßig wiederkehrende (fachkundige) Leser können die Werbebanner abschalten und Zugriff auf alle Abbildungen erhalten: Werden Sie Mitglied über die Crowdfunding-Plattform Steady und unterstützen Sie damit Urologielehrbuch.de.

Urologielehrbuch.de als Hardcover-Buch

aktuelle 17. Auflage Urologielehrbuch 2024 Aktuell, detailliert und übersichtlich: Urologielehrbuch.de wird auch als hochwertiges Hardcover-Buch veröffentlicht. Die 17. Auflage (Ausgabe 2024) ist seit Oktober 2024 verfügbar, siehe Abschnitt Neuigkeiten für die Aktualisierungen und Links für den Buchkauf.