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Prostatakarzinom: Früherkennung mit PSA und MRT

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Klinik (Symptome) des Prostatakarzinoms

Das Prostatakarzinom verursacht im Frühstadium meist keine Beschwerden. Der Verdacht entsteht häufig durch einen erhöhten PSA-Wert oder eine auffällige digital-rektale Untersuchung im Rahmen der Früherkennung. Im fortgeschrittenen Verlauf können auftreten:

• Harnverhalt (Volumenzunahme der Prostata)
• Hämaturie (Tumorzerfall, Neovaskularisierung)
• Knochenschmerz (Knochenmetastasen)
• Inkontinenz (Infiltration des Schließmuskels)
• Erektile Dysfunktion (Infiltration des N. cavernosus)
• Kompressionssymptome des Rückenmarks (Knochenmetastasen der Wirbelsäule)
• Blutungsneigung (Hyperfibrinolyse oder DIC)
• Flankenschmerzen oder Niereninsuffizienz (Harnstauungsnieren bei retroperitonealen Metastasen oder subtrigonaler Ureterinfiltration).

Früherkennung des Prostatakarzinoms (Krebsvorsorge)

Richtlinien für die Prostatakarzinom-Früherkennung

Die Früherkennungsuntersuchung beruht primär auf dem PSA-Test. Die digital-rektale Tastuntersuchung kann ergänzend zur klinischen Risikoabschätzung eingesetzt werden, ist aber als alleinige Früherkennungsuntersuchung ungeeignet. Bei einem pathologischen Tastbefund und/oder anhaltend suspekten PSA-Werten werden weitere risikoadaptierte Untersuchungen veranlasst. Der Anteil nachgewiesener Prostatakarzinome ist in Screeninggruppen signifikant höher als in Beobachtungsgruppen. Durch Screening werden jedoch auch zahlreiche Karzinome entdeckt, die keiner Behandlung bedürfen. Eine Senkung der prostatakarzinomspezifischen Mortalität konnte in Screeningstudien nachgewiesen werden; ein Einfluss auf das Gesamtüberleben ist nicht gesichert. Bedeutung, Zielgruppe und Modalitäten der Früherkennung werden zwischen Fachgesellschaften unterschiedlich bewertet. Vor der Früherkennungsuntersuchung sollen Männer ergebnisoffen über Vor- und Nachteile beraten werden, insbesondere über die Aussagekraft positiver und negativer Testergebnisse, Überdiagnosen, Biopsiefolgen und gegebenenfalls erforderliche weitere Maßnahmen [S3-Leitlinie Prostatakarzinom].

Zeitpunkt des PSA-Screening:

Die allgemeine Empfehlung für den Beginn von Früherkennungsuntersuchungen ist das 45. Lebensjahr [siehe Abbildung Flussdiagramm der Prostatakarzinom-Früherkennung mit PSA]. Bei erhöhtem Risiko für ein Prostatakarzinom, insbesondere bei positiver Familienanamnese, pathogener BRCA2-Variante oder afrikanischer Abstammung, soll die Früherkennung mit dem 40. LJ beginnen. Die Früherkennungsintervalle sollen risikoadaptiert festgelegt werden. Jährliche Kontrollen werden bei Werten über 2 ng/ml angeraten. Bei niedrigem PSA und unauffälliger DRU können die Intervalle verlängert werden: alle 2 Jahre bei einem PSA zwischen 1–2 ng/ml alle 4 Jahre bei einem PSA unter 1 ng/ml. Für Männer über 70 Jahre und einem PSA-Wert <1 ng/ml wird eine weitere PSA-gestützte Früherkennung nicht empfohlen.

Flussdiagramm der Prostatakarzinom-Früherkennungsuntersuchung.

Evidenz der Früherkennung

Die Evidenz zur PSA-basierten Früherkennung beruht auf randomisierte Screeningstudien. Die Ergebnisse zeigen eine höhere Detektionsrate, eine relevante Überdiagnoserate und bei längerer Nachbeobachtung eine kleine absolute Senkung der prostatakarzinomspezifischen Mortalität. Der Nutzen ist am ehesten bei Männern mit ausreichender Lebenserwartung und risikoadaptierter Diagnostik zu erwarten.

PLCO-Studie:

Randomisierte Studie mit 76 693 Männern, Screening mit DRU und PSA vs. "standard care" (Andriole et al., 2009). Anzahl der diagnostizierten Prostatakarzinome: 2820 vs. 2322. 50 vs. 44 Todesfälle (nicht signifikant). In der Nachbeobachtungszeit von 7 Jahren konnte keine signifikante Reduktion der Todesfälle durch ein Prostatakarzinom durch die Früherkennung mit Hilfe des PSA nachgewiesen werden. In einer Subgruppenanalyse (Männer mit geringer Komorbidität) konnte jedoch nach 10 Jahren ein Vorteil des PSA-Screenings nachgewiesen werden (Crawford u.a., 2011). Die Studie ist aufgrund von methodischen Fehlern in der Kritik, da in der Beobachtungsgruppe auch 90% der Patienten einen PSA-Test erhielten (Shoag u.a., NEJM 2016).

ERSPC-Studie:

Randomisierte Studie, 72 952 Männer erhielten Screening mit DRU und PSA vs. 89 435 Männer mit "standard care" (Schröder et al., 2009). Kumulative Inzidenz eines Prostatakarzinoms betrug in 9 Jahren Nachbeobachtungszeit 8,2 % vs. 4,8 %, in absoluten Zahlen 5990 vs. 4307. Relatives Risiko für einen Tod aufgrund eines Prostatakarzinoms in der Screening-Gruppe beträgt 0,8 (214 vs. 326 Todesfälle aufgrund eines Prostatakarzinoms). Werden Männer mit Non-Compliance ausgeschlossen, beträgt das relative Risiko für den Tod durch Prostatakrebs in der Screening-Gruppe 0,7, was einer Risikoreduktion von 30% entspricht (Roobol u.a., 2009). Das relative Risiko für Knochenmetastasen oder PSA über 100 ng/ml betrug in der Screening-Gruppe 0,59, Risikoreduktion um 41 %.

Nach den primären Ergebnissen der ERSPC-Studie (Nachbeobachtung 9 Jahre) müssen 1410 Männer am Früherkennungsprogramm teilnehmen (number needed to screen), um einen Todesfall aufgrund eines Prostatakarzinoms zu verhindern. Weiterhin müssen 48 Männer aufgrund eines Prostatakarzinoms behandelt werden (number needed to treat), um einen Todesfall aufgrund eines Prostatakarzinoms zu verhindern. Mit verlängerter Nachbeobachtung sinken number needed to screen und number needed to treat:

Argumente gegen die Früherkennungsuntersuchung mit PSA:

Kritiker der regelmäßigen Früherkennung mit PSA-Bestimmung befürchten eine Übertherapie klinisch nicht signifikanter Prostatakarzinome. Obwohl die ERSPC-Studie eine Senkung der prostatakarzinomspezifischen Mortalität nachweisen konnte, wird der absolute Nutzen gegenüber Überdiagnosen, falsch-positiven Befunden, Biopsierisiken und Therapiefolgen als zu gering erachtet.

Diagnostik des Prostatakarzinoms

Digital-rektale Untersuchung (DRU)

Früherkennung:

Die Sensitivität der rektalen Untersuchung für das lokalisierte Prostatakarzinom ist sehr gering und daher als alleinige Früherkennungsdiagnostik ungeeignet. Auch die Spezifität der DRU ist gering (Wahrscheinlichkeit eines Prostatakarzinoms bei suspekter DRU), sie ist abhängig von der PSA-Konzentration: 5 % (0–1 ng/ml), 14 % (1,1 bis 2,5 ng/ml) und 29 % (2,6 bis 4 ng/ml) bei Männern ohne erhöhtes Risikoprofil.

Präoperative Einschätzung des lokalen Tumorstadiums:

T1 (nicht tastbar), T2 (tastbar, organbegrenzt), T3a (Organkapseldurchbruch), T3b (Samenblaseninvasion), T4 (Infiltration von Nachbarorganen wie Rektum oder Beckenwand). Die Genauigkeit der DRU für das lokale Tumorstadium ist gering. Bei lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom wird eine Bildgebung der Beckenorgane empfohlen.

Prostataspezifisches Antigen (PSA)

Die PSA-Konzentration ist wichtig für die Früherkennung, als Prognoseparameter bei nachgewiesenem PCA vor Therapie und als Verlaufsparameter nach kurativer Therapie oder im metastasierten Stadium. Siehe Kapitel Laborwerte/PSA.

PSA und Vorsorge (Screening) des Prostatakarzinoms:

1 g BPH-Gewebe erhöht das PSA um 0,3 ng/ml, während 1 g Prostatakarzinomgewebe zur durchschnittlichen Erhöhung des PSA-Wertes um 3,5 ng/ml führt. Aufgrund der erheblichen Mengenunterschiede an Gewebe bei BPH und Prostatakarzinom können starre Normalwerte nicht zuverlässig zwischen Prostatakarzinom und BPH differenzieren.

PSA-Grenzwerte:

Früher wurde ein starrer PSA-Grenzwert von 4 ng/ml verwendet, um eine Prostatabiopsie zu indizieren. Ein starrer Grenzwert führte jedoch zu einer schlechten Vorhersagegenauigkeit; mögliche Folgen sind unnötige Prostatastanzbiopsien und übersehene klinisch signifikante Prostatakarzinome.

Die Vorhersagegenauigkeit des PSA kann durch die kombinierte Betrachtung von altersabhängigen Grenzwerten, PSA-Dichte, PSA-Verlauf, freiem PSA, Familienanamnese, DRU und mpMRT verbessert werden. Suspekt sind PSA-Werte über 2,5 ng/ml, eine PSA-Dichte über 0,15 ng/ml/m, eine PSA-Velocity über 0,75 ng/ml/Jahr und fPSA-Werte unter 20%. Ein erhöhter PSA-Wert soll unter Berücksichtigung von Störfaktoren kontrolliert werden. Ausführliche Darstellung des Tumormarkers PSA.

Transrektale Ultraschalluntersuchung (TRUS) der Prostata

Die transrektale Ultraschalluntersuchung erfolgt mit 4 bis 10 MHz Schallköpfe mit transversaler und sagittaler Bildgebung. Prostatakarzinomherde können sich als echoarme Bezirke darstellen, sind aber häufig isoechogen oder seltener hyperechogen [Abb. TRUS bei fortgeschrittenem Prostatakarzinom]. Prostatakarzinome, die im TRUS als echoarme Bezirke sichtbar sind, haben im Mittel ein größeres Tumorvolumen, eine höhere Gleason-Summe und eine schlechtere Prognose als nicht sichtbare Karzinome (Amiel und Slawin, 2006). Die transrektale Sonographie ist jedoch nicht zuverlässig genug, um zum Screening des lokal begrenzten Prostatakarzinoms eingesetzt zu werden. Moderne Ultraschallverfahren wie die Elastographie oder HistoScanning wurden entwickelt, um die Sichtbarkeit des Prostatakarzinoms zu erhöhen, konnten sich in kontrollierten Studien jedoch nicht durchsetzen. Die Sensitivität und Spezifität der genannten Verfahren sind zu gering, siehe Abschnitt experimentelle Diagnostik des Prostatakarzinoms.

TRUS bei lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom (pT3a), links transversale und rechts sagittale Bildebene: im rechten Seitenlappen ist das Prostatakarzinom als deutlich hypoechogener Bezirk zu erkennen.

Multiparameter-MRT der Prostata

Das Multiparameter-MRT (mpMRT) ist ein neu etabliertes Verfahren zur Detektion klinisch signifikanter Prostatakarzinome, zur Lokalisation intraprostatischer Tumorherde und zur Einschätzung des lokalen Tumorstadiums (Ahmed u.a., 2017). Voraussetzung für die Durchführung eines mpMRT ist die Verwendung von Hochfeldgeräten von 1,5 oder 3 Tesla. Das mpMRT verwendet verschiedene Untersuchungssequenzen wie T1-Wichtung, T2-Wichtung, diffusionsgewichtete Bildgebung (DWI), ¹H-MR-Spektroskopie und die dynamische kontrastmittelunterstützte MRT (dceMRI), siehe auch Tab. Untersuchungssequenzen eines Multiparameter-MRT der Prostata und Abb. mpMRT Prostatakarzinom.

Indikationen:

Die Durchführung eines mpMRT vor einer Stanzbiopsie bietet mehrere Vorteile: suspekte Areale in der Bildgebung können gezielt biopsiert werden und Patienten mit komplett unauffälliger Bildgebung können zunächst weiter beobachtet werden (je nach PSA-Wert). In den aktuellen EAU-Leitlinie (Stand 2022) wird das mpMRT vor der ersten Stanzbiopsie empfohlen, die deutsche S3 Leitlinie ist zurückhaltender und spricht eine "kann" Empfehlung aus. Nach aktueller Datenlage liegt der negative prädiktive Wert bei 85–90% zum Ausschluss eines signifikanten Prostatakarzinoms. Bei hohem klinischem Verdacht soll trotz unauffälligem mpMRT eine systematische Stanzbiopsie erwogen werden.

Das fortgeschrittene Prostatakarzinom ist ebenfalls eine Indikation für ein mpMRT, wenn die lokale Ausdehnung für die Therapieentscheidung relevant ist. Dabei sollten zusätzlich die pelvinen Lymphknoten beurteilt werden.

Das mpMRT im Rahmen der aktiven Überwachung ist ein wichtiger Verlaufsparameter. Die aktuellen Leitlinien empfehlen ein mpMRT zu Beginn der aktiven Überwachung und vor jeder weiteren Kontrollbiopsie.

PI-RADS-Klassifikation:

Um Qualität von Durchführung und Befundung zu steigern und zu standardisieren, wurde das Prostate Imaging Reporting and Data System (PI-RADS) eingeführt und fortlaufend aktualisiert [Tab. PI-RADS-Klassifikation zur Befundung von mpMRT]. Je höher der PI-RADS-Score einer Läsion, desto wahrscheinlicher ist das Vorliegen eines klinisch signifikanten Prostatakarzinoms.

Die Lokalisation der Läsionen in der Prostata wird ebenfalls standardisiert beschrieben: die Prostata wird entlang der Harnröhre in rechts und links eingeteilt, weiterhin wird die Prostata in anterior/posterior und Apex/Mitte/Basis gegliedert. Die Läsionen werden zusätzlich den einzelnen Zonen zugeordnet: periphere Zone, Transitionszone, Zentralzone oder anteriores fibromuskuläres Stroma.

Prostatastanzbiopsie

Indikationen zur Prostatastanzbiopsie:

Die Indikation zur Prostatabiopsie begründet sich durch eine suspekte DRU und/oder durch einen erhöhten PSA-Wert. Die isolierte asymptomatische PSA-Erhöhung soll unter Berücksichtigung von Störfaktoren kontrolliert werden. Ergänzend können PSA-Dichte, PSA-Verlauf, klinisches Risikoprofil und mpMRT-Befund die Entscheidung für oder gegen eine Prostatabiopsie unterstützen. Diskussion der PSA-Grenzwerte siehe S. \pageref{PSA}. Ab einem gewissen Lebensalter hat das Prostatakarzinom keinen signifikanten Einfluss auf die Lebenserwartung; bei einer Lebenserwartung von deutlich unter 10 Jahren ist die Prostatastanzbiopsie in der Regel nur bei Verdacht auf ein symptomatisches oder fortgeschrittenes Prostatakarzinom indiziert.

Negative Stanzbiopsie bei erhöhtem PSA-Wert:

Vor weiteren Stanzbiopsien sollte ein mpMRT der Prostata zur weiteren Planung vorliegen. Bei Verdacht auf ein Prostatakarzinom (PIRADS ≥3), sollte die Stanzbiopsie als gezielte Fusionsbiopsie wiederholt werden, meist ergänzt durch systematische Stanzen. Zeigen sich in der Bildgebung keine suspekten Areale (PIRADS ≤2), kann abhängig von PSA-Dichte, PSA-Verlauf und individuellem Risiko zunächst auf eine zweite Stanzbiopsie verzichtet werden. Die Ergebnisse der Europäischen Screening-Studie zeigen, dass v.a. kleine Tumoren durch die erste Biopsie nicht getroffen werden.

Technik der Prostatastanzbiopsie:

Bevorzugt sollte die Prostatastanzbiopsie über einen transperinealen Zugangsweg angeboten werden, da infektiöse Komplikationen im Vergleich zur transrektalen Biopsie reduziert werden können. Bei transrektaler Biopsie sind lokale Resistenzlage, Antibiotikaprophylaxe und Rektumvorbereitung zu berücksichtigen. Bei Vorliegen eines mpMRT der Prostata ist die gezielte Fusionsbiopsie der Prostata möglich; meist wird sie mit systematischen Stanzen kombiniert. Siehe Kapitel Prostatastanzbiopsie zur Technik.

Pathologische Interpretation der Prostatastanzbiopsie:

Siehe Abschnitt Prostatakarzinom/Pathologie zur Interpretation des histologischen Ergebnisses.

 Sachregistersuche: A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

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  English Version: Screening of prostate carcinoma

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