Sie sind hier: Startseite > Prostata > Prostatakarzinom > Strahlentherapie

Prostatakarzinom: Ergebnisse und Nebenwirkungen der Strahlentherapie

• Prostatakarzinom: Definition, Epidemiologie und Ursachen
• Prostatakarzinom: Pathologie
• Prostatakarzinom: Klinik, Vorsorgeuntersuchung, PSA
• Prostatakarzinom: Diagnose, Bildgebung, Staging
• Prostatakarzinom: Therapieübersicht, aktive Überwachung
• Prostatakarzinom: Operation
• Prostatakarzinom: Strahlentherapie
• Prostatakarzinom: Therapie (Brachytherapie, Kryotherapie, HIFU)
• Prostatakarzinom: kastrationssensibles Prostatakarzinom
• Prostatakarzinom: kastrationsresistentes Prostatakarzinom, Prävention

Externe Strahlentherapie (EBRT) des Prostatakarzinoms

Indikationen zur externen Strahlentherapie des Prostatakarzinoms:

Die externe kurative Strahlentherapie (engl. external beam radiation therapy, EBRT) ist bei organbegrenztem oder lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom ohne Fernmetastasen eine Therapieoption in allen Risikogruppen. Die Lebenserwartung sollte mindestens 10 Jahre betragen. In retrospektiven Vergleichen zeigt die Strahlentherapie bei gut differenzierten Tumoren vergleichbare onkologische Ergebnisse wie die radikale Prostatektomie, bei schlecht differenzierten Tumoren hat die radikale Prostatektomie Vorteile [Tab. Risikostratifikation des PCA nach d’Amico und Onkologische Ergebnisse der Strahlentherapie beim Prostatakarzinom]. Die Strahlentherapie hat jedoch im Vergleich zur Prostatektomie deutliche Vorteile bezüglich der Harninkontinenz (Morris u.a., 2005).

Technik der externen Strahlentherapie:

Für den Erfolg der Strahlentherapie besteht eine Dosis"=Wirkungs"=Beziehung. Die definitive EBRT wird heute mit bildgeführten und intensitäts"=modulierten Techniken durchgeführt. Bei konventioneller Fraktionierung werden typischerweise 76--80~Gy in Einzeldosen von 1,8--2,0~Gy appliziert. Alternativ ist bei geeigneten Patienten eine moderate Hypofraktionierung etabliert, z.\,B. 60~Gy in 20~Fraktionen oder 70~Gy in 28~Fraktionen. Die physikalische Gesamtdosis ist bei unterschiedlichen Fraktionierungsschemata nicht direkt vergleichbar. Mit steigender Einzeldosis nimmt die biologische Wirkung pro Gy zu; daher kann eine niedrigere Gesamtdosis bei Hypofraktionierung einer ähnlichen oder höheren biologisch effektiven Dosis entsprechen. Je nach Risikogruppe werden Prostata, Samenblasenanteile und gegebenenfalls pelvine Lymphabflusswege in das Zielvolumen eingeschlossen.

3D-konformale Strahlentherapie:

Aktuelle Standardtechnik in der externen Strahlentherapie des Prostatakarzinoms. Mit Hilfe eines Planungs"=CT wird virtuell die Zieldosis für die Prostata geplant, weiterhin errechnet das Planungsprogramm die zu erwartenden Dosen für sensible Nachbarstrukturen. Die Prostata wird in mehreren Ebenen bestrahlt (z.\,B. mit 4 Strahlenfeldern), die möglichst keine vitale Strukturen durchdringen. Mit Hilfe individueller Blenden, sogenannten Kollimatoren, werden die Strahlenfelder begrenzt. Die Kollimatoren bewirken in jedem Strahlenfeld eine Bestrahlung der Prostata mit Ausblendung von vitalen Strukturen. Für die Bestrahlung der Prostata ist auf eine volle Harnblase zu achten, dies senkt die Strahlenexposition der Harnblase. Die Bestrahlung wird fraktioniert verabreicht.

Image-guided Radiotherapy (IGRT):

Grundvoraussetzung einer erfolgreichen Strahlentherapie ist die genaue Lagerung des Patienten mit exakter Repositionierung vor jeder Bestrahlung. Bei der IGRT wird die Position der Prostata vor oder während der Bestrahlung bildgeführt überprüft, meist mittels Cone"=beam"=CT oder Röntgenkontrolle intraprostatischer Goldmarker (Fiducial"=Marker).

Intensitäts-modulierte Radiotherapie (IMRT):

Im Gegensatz zur 3D"=konformalen Strahlentherapie mit homogenen Strahlenfeldern kann bei der IMRT die Intensität innerhalb des Strahlenfeldes moduliert werden. Dadurch wird die Dosis an Risikoorgane reduziert; die IMRT ist die bevorzugte externe Bestrahlungsmodalität (Yu u.a., 2016).

Volumetrischen Bogentherapie (VMAT):

Engl. volumetric modulated arc therapy, ist eine Weiterentwicklung der IMRT. Der Linearbeschleuniger rotiert um den Patienten; dabei werden mehrere Stellgrößen wie Rotationsgeschwindigkeit, Blendenstellung und Dosisleistung fortlaufend verändert. Der entscheidende Vorteil der VMAT ist die deutliche Verkürzung der Behandlungszeit pro Fraktion.

Protonentherapie des Prostatakarzinoms:

Die Bestrahlung mit geladenen Teilchen bietet Vorteile hinsichtlich der Dosisapplikation im Zielgewebe mit guter Schonung der benachbarten Gewebe. Da am Ende der linearen Teilchenbahn die hauptsächliche Energie abgegeben wird (Bragg-Peak), ist die Strahlenwirkung nach lateral und über das Ziel hinaus sehr gering. Ein klinisch relevanter Vorteil gegenüber moderner Photonen"=IMRT ist für das lokalisierte Prostatakarzinom jedoch nicht gesichert.

Nervenschonende Bestrahlungstherapie:

Durch genaue Planungs- und Bestrahlungstechniken können sensible Strukturen für die Erektion, wie Penisbasis und Apex der Samenblasen, geschont werden.

Bestrahlung der pelvinen Lymphabflusswege:

Bei niedrigem und intermediärem Risiko wird eine pelvine Lymphabflussbestrahlung in der Regel nicht empfohlen. Bei hohem Risiko kann sie angeboten werden; PSMA"=positive pelvine Lymphknoten im PSMA"=PET/CT sollen gezielt in das Bestrahlungsvolumen einbezogen werden.

Adjuvante Hormontherapie:

Die Indikation zur ADT richtet sich nach dem Risikoprofil. Bei niedrigem und günstigem intermediärem Risiko soll zur definitiven Strahlentherapie keine adjuvante Hormontherapie eingesetzt werden. Bei ungünstigem intermediärem Risiko soll eine kurzzeitige ADT über 4--6 Monate mit der EBRT kombiniert werden. Bei hohem Risiko oder lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom soll zusätzlich zur EBRT eine längerfristige ADT über 24--36 Monate durchgeführt werden; sie kann bis zu 6 Monate vor Beginn der Strahlentherapie begonnen werden.

Nebenwirkungen der externen Strahlentherapie des Prostatakarzinoms:

Die Nebenwirkungen nach Strahlentherapie werden in Akutnebenwirkungen (innerhalb 90 Tage nach Therapie) und Spätnebenwirkungen (mehr als 3 Monate nach Therapie) eingeteilt [Tab. Klassifikation der Spätnebenwirkungen durch Strahlentherapie nach RTOG].

Miktion:

Urgesymptomatik, obstruktive Miktionsbeschwerden bis Harnverhalt, Makrohämaturie, Harnröhrenstriktur und Inkontinenz sind möglich. Das Risiko für RTOG/EORTC relevante urogenitale Toxizität >2 beträgt ungefähr 30 % [Tab. 2.6]. Bei ausgeprägten obstruktiven Miktionsbeschwerden vor EBRT sollte die radikale Prostatektomie erwogen werden. Schwere Nebenwirkungen sind selten und beinhalten Harnblasenfisteln, schwere hämorrhagische Zystitis und die Entwicklung einer Schrumpfblase mit einer Harnblasenkapazität unter 100 ml.

Defäkation:

Stuhldrang, Schleimsekretion und Blutbeimengungen im Stuhl sind möglich. Das Risiko für RTOG/EORTC relevante gastrointestinale Toxizität >2 beträgt ungefähr 25 % [Tab. 2.6]. Schwere Nebenwirkungen sind selten und beinhalten Enddarmfisteln, Darmstenosen, Ileus, Darmperforation und lebensbedrohliche Blutungen.

Erektile Dysfunktion:

Eine erektile Dysfunktion entsteht mit deutlicher zeitlicher Verzögerung nach Strahlentherapie und betrifft nach zwei Jahren ungefähr 60% der Patienten (Stephenson u.a., 2005).

Weitere Nebenwirkungen der externen Strahlentherapie:

Unmittelbar nach der Bestrahlung kann ein Strahlenkater und Müdigkeit entstehen. Im Langzeitverlauf von über 10 Jahren steigt das Risiko für sekundäre Tumoren, die durch die Strahlentherapie induziert werden. Nach 5–8 Jahren besteht eine relative Risikozunahme für ein Harnblasenkarzinom von 50 % und für ein Rektumkarzinom von 70 %.

Biochemisches Rezidiv nach externer Strahlentherapie des Prostatakarzinoms:

Nach kurativer Strahlentherapie fällt der PSA"=Wert langsam ab. Der PSA"=Nadir wird häufig erst nach 18--36 Monaten erreicht und liegt meist unter 0,5--1,0~ng/ml; unter begleitender ADT kann er vorübergehend deutlich niedriger sein. Ein biochemisches Rezidiv wird als PSA-Anstieg um mindestens 2~ng/ml über den PSA"=Nadir definiert. Vor lokaler Salvage"=Therapie soll das Lokalrezidiv mittels mpMRT und Prostatabiopsie gesichert werden. Eine Metastasierung wird mit PSMA"=PET/CT abgeklärt.

Salvage-Prostatektomie:

Kleinere Serien konnten die Machbarkeit der radikalen Prostatektomie bei Rezidiv nach EBRT nachweisen. Die Harninkontinenz ist deutlich häufiger und schwerwiegender als bei Prostatektomie ohne vorangegangene Bestrahlung. Es besteht eine relevante Gefahr von Nachbarorganverletzungen, insbesondere an Rektum oder Harnleiter. Es profitieren vor allem Patienten mit lokal begrenztem Prostatakarzinom vor EBRT und vor Salvage"=Prostatektomie, PSA"=Wert vor Prostatektomie <10~ng/ml und Lebenserwartung über 10 Jahre.

Salvage-Strahlentherapie:

Das frühere Dogma, dass eine erneute Strahlentherapie nach therapeutischer Strahlentherapie nicht möglich sei, wird durch neuere Publikationen angezweifelt. Eine Salvage-Strahlentherapie kann mit stereotaktischer Bestrahlung oder Brachytherapie erfolgen, die Nebenwirkungen sind geringer als nach einer Salvage Prostatektomie (Valle u.a., 2021). Die gezielte Strahlentherapie von isolierten Lymphknoten- oder Knochenmetastasen ist eine experimentelle Therapieoption zur Verzögerung oder Vermeidung der Hormontherapie (Farolfi u.a., 2021).

Androgendeprivationstherapie bei biochemischen Rezidiv nach Strahlentherapie des Prostatakarzinoms:

Eine Androgendeprivationstherapie ist indiziert bei PSA"=Verdoppelungszeit unter 3--6 Monaten, nachgewiesener Fernmetastasierung oder symptomatischer lokaler Progression. Die PSA"=Verdoppelungszeit ist der entscheidende Prognoseparameter; eine Verdoppelungszeit unter 3 Monaten zeigt eine sehr ungünstige Prognose an. Das Ausmaß des PSA"=Abfalls nach Beginn der ADT korreliert ebenfalls mit der Prognose.

 Sachregistersuche: A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

Literatur

Coen, J. J. & Zietman, A. L. Proton radiation for localized prostate cancer.
Nat Rev Urol, 2009, 6, 324-330.

EAU-Guidelines EAU - EANM - ESTRO - ESUR - SIOG Guidelines on Prostate Cancer, https://uroweb.org/guidelines/prostate-cancer/.

Kattan u.a. 2003 KATTAN, M. W. ; ZELEFSKY, M. J. ; KUPELIAN, P. A. ; CHO, D. ; SCARDINO, P. T. ; FUKS, Z. ; LEIBEL, S. A.: Pretreatment nomogram that predicts 5-year probability of metastasis following three-dimensional conformal radiation therapy for localized prostate cancer.
In: J Clin Oncol
21 (2003), Nr. 24, S. 4568–71

Morris u.a. 2005 MORRIS, D. E. ; EMAMI, B. ; MAUCH, P. M. ; KONSKI, A. A. ; TAO, M. L. ; NG, A. K. ; KLEIN, E. A. ; MOHIDEEN, N. ; HURWITZ, M. D. ; FRAAS, B. A. ; ROACH, 3rd ; GORE, E. M. ; TEPPER, J. E.: Evidence-based review of three-dimensional conformal radiotherapy for localized prostate cancer: an ASTRO outcomes initiative.
In: Int J Radiat Oncol Biol Phys
62 (2005), Nr. 1, S. 3–19

Roach u.a. 2000 ROACH, M. ; LU, J. ; PILEPICH, M. V. ; ASBELL, S. O. ; MOHIUDDIN, M. ; TERRY, R. ; GRIGNON, D. ; MOHUIDDEN, M.: Four prognostic groups predict long-term survival from prostate cancer following radiotherapy alone on Radiation Therapy Oncology Group clinical trials.
In: Int J Radiat Oncol Biol Phys
47 (2000), Nr. 3, S. 609–15

Roach, M.; Hanks, G.; Thames, H.; Schellhammer, P.; Shipley, W. U.; Sokol, G. H. & Sandler, H. Defining biochemical failure following radiotherapy with or without hormonal therapy in men with clinically localized prostate cancer: recommendations of the RTOG-ASTRO Phoenix Consensus Conference.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006, 65, 965-974.

Leitlinienprogramm Onkologie (DGU, Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe): Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/prostatakarzinom/

Wein, A. J.; Kavoussi, L. R.; Partin, A. P. & Peters, C. A. Campbell-Walsh Urology
. Elsevier, 2015. ISBN 978-1455775675.
Stephenson, R. A.; Mori, M.; Hsieh, Y.; Beer, T. M.; Stanford, J. L.; Gilliland, F. D.; Hoffman, R. M. & Potosky, A. L. Treatment of erectile dysfunction following therapy for clinically localized prostate cancer: patient reported use and outcomes from the Surveillance, Epidemiology, and End Results Prostate Cancer Outcomes Study.
J Urol, 2005, 174, 646-50; discussion 650.

Viani, G. A.; Stefano, E. J. & Afonso, S. L. Higher-than-conventional radiation doses in localized prostate cancer treatment: a meta-analysis of randomized, controlled trials.
Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2009, 74, 1405-1418

  English Version: Prostate carcinoma: radiation therapy

Urologielehrbuch.de ohne Werbung

Diese Internetseite ermöglicht mit Hilfe von Werbung den Volltext-Zugriff auf das aktuelle Urologielehrbuch.de. Viele Bilder sind zum Schutz von Laien verpixelt oder ausgeblendet. Regelmäßig wiederkehrende (fachkundige) Leser können die Werbebanner abschalten und Zugriff auf alle Abbildungen erhalten: Werden Sie Mitglied über die Crowdfunding-Plattform Steady und unterstützen Sie damit Urologielehrbuch.de.

Urologielehrbuch.de als Hardcover-Buch

Aktuell, detailliert und übersichtlich: Urologielehrbuch.de wird auch als hochwertiges Hardcover-Buch veröffentlicht. Die 17. Auflage (Ausgabe 2024) ist seit Oktober 2024 verfügbar, siehe Abschnitt Neuigkeiten für die Aktualisierungen und Links für den Buchkauf.