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Leitlinien für die Endokarditisprophylaxe bei urologischen Operationen

Akute Endokarditis

Definition der bakteriellen Endokarditis

Die Endokarditis ist eine septische, häufig tödliche Erkrankung durch eine bakterielle Infektion der Herzklappen und des Endokards.

Ätiologie der akuten Endokarditis

Erreger der akuten Endokarditis:

Streptococcus viridans, Staph. aureus, Staph. epididermidis, Enterokokken, E. Coli und andere gramnegative Bakterien, Pilze.

Risikofaktoren der akuten Endokarditis:

Fast immer befällt die Endokarditis einen vorgeschädigten Klappenapparat durch eine transitorische Bakteriämie. Transitorische Bakteriämien entstehen durch Operationen, Venenkatheter, Drogenabusus (i. v.), septische Streuherde.

Besonders erhöhtes Risiko für Endokarditis:

Alle Herzklappenprothesen, frühere bakterielle Endokarditis in der Anamnese, zyanotische Herzfehler.

Erhöhtes Endokarditisrisiko:

Erworbene Herzklappenvitien (außer unten aufgeführte Erkrankungen), operierte Herzfehler mit Restbefund oder OP im letzten Jahr, Mitralklappenprolaps mit Insuffizienz, angeborene nichtzyanotische Herzfehler, hypertrophe Kardiomyopathie.

Kein erhöhtes Endokarditisrisiko:

Nach ACVB-Operation, Mitralklappenprolaps ohne Insuffizienz, Schrittmacher- oder Defibrillatorimplantation, operierte Herzfehler ohne Restbefund vor mehr als einem Jahr, Vorhofseptumdefekt vom Sekundumtyp, Aortenisthmusstenose.

Klinik der akuten Endokarditis

Hohes Fieber, Tachykardie, Herzgeräusche, Herzinsuffizienz, Petechien, Osler-Knötchen (Finger), Hemiparesen und andere fokal-neurologische Defizite, Hämaturie, Proteinurie, Splenomegalie.

Diagnostik der akuten Endokarditis

• Anamnese: Risikofaktoren?
• Herzgeräusch
• Fieber
• Labor: BSG-Erhöhung, Anämie, mehrfache Blutkulturen
• transösophageale Echokardiographie: Klappenvegetationen/vitien

Therapie der akuten Endokarditis

Antibiotikatherapie der akuten Endokarditis:

Antibiotikatherapie mit z. B. Flucloxacillin 3 × 2 g i. v. oder Cephalosporin zweiter Generation kombiniert mit Gentamicin 3 × 3 mg/kgKG i. v. bis 2 Wochen nach Entfieberung.

Operative Therapie:

Nach Infektheilung evtl. Klappenersatz.

Perioperative Endokarditisprophylaxe

Indikationen für eine Endokarditisprophylaxe

In den Leitlinien (Naber et al., 2007) (Wilson et al., 2007) wurden die Indikationen für eine Antibiotikaprophylaxe während operativer Eingriffe stark reduziert. Die Antibiotikaprophylaxe wurde auf die Patientengruppe reduziert, die den größten Nutzen erwarten kann: Patienten mit dem Risiko einer schweren oder tödlichen Endokarditis.

• Patienten mit Herzklappenersatz (mechanische oder biologische Prothesen)
• Patienten nach Klappenrekonstruktion mit alloprosthetischem Material in den ersten 6 Monaten
• Patienten mit überstandener Endokarditis
• Patienten mit angeborenen Herzfehlern:
  • zyanotische Herzfehler ohne operative Korrektur oder mit palliativem Shunt
  • operierte Herzfehler mit residuellen Defekten (d. h. turbulenter Blutströmung)
  • alle operierten oder interventionell behandelten Herzfehler in den ersten 6 Monaten nach OP
• Herztransplantierte Patienten mit kardialer Valvulopathie

Endokarditisprophylaxe bei urogenitalen Eingriffen

Bei Eingriffen am Urogenitaltrakt muss die Antibiotikaprophylaxe v. a. gegen Enterokokken gerichtet sein. Eine generelle Prophylaxe bei Eingriffen am Urogenitaltrakt wird jedoch nicht mehr empfohlen, da der Zusammenhang zwischen der Bakteriämie und einer Endokarditis bei diesen Eingriffen nur auf Fallberichten beruht. Nur bei Eingriffen in der Urologie, bei der eine Antibiotikaprophylaxe zur Vermeidung von infektiösen Komplikationen empfohlen wird [Kapitel Perioperative Antibiotikaprophylaxe], sollte bei o.g. Riskofaktoren ein Antibiotikum mit Wirksamkeit gegen Enterokokken verabreicht werden, z. B. Ampicillin, Piperacillin oder bei Unverträglichkeit gegen β-Lactam-Antibiotika Vancomycin (Naber et al., 2007). Cephalosporine sind aufgrund geringer Wirksamkeit gegen Enterokokken bei oben genannter Risikogruppe nicht geeignet.

Die orale Gabe sollte 1 h vor dem Eingriff verabreicht werden, eine parenterale Gabe sollte 30 min vor dem Eingriff beendet sein. Falls eine Endokarditisprophylaxe versäumt wurde, so ist die Gabe bis zu vier Stunden nach dem Eingriff sinnvoll (Berney and Francioli, 1990).

Dosierung bei Erwachsenen:

Amoxicillin 3 g p.o. 1 h vor dem Eingriff. Alternativ 2,2 g Ampicillin/Clavulansäure i. v. Bei Penicillinallergie Vancomycin 1 g i. v. (Infusion über 1 h).

Dosierung bei Kindern:

Amoxicillin 50 mg/kgKG bei erster Dosis, 20 mg/kgKG bei zweiter Dosis. Ampicillin 20 mg/kgKG. Vancomycin 20 mg/kgKG (maximal 1 g ).

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Literatur Endokarditisprophylaxe

C. K. Naber, B. Al-Nawas, und H. u. Baumgartner. Prophylaxe der infektiösen endokarditis.
Kardiologe, 1: 243–250, 2007.

W. Wilson, K. A. Taubert, M. Gewitz, P. B. Lockhart, L. M. Baddour, M. Levison, A. Bolger, C. H. Cabell, M. Takahashi, R. S. Baltimore, J. W. Newburger, B. L. Strom, L. Y. Tani, M. Gerber, R. O. Bonow, T. Pallasch, S. T. Shulman, A. H. Rowley, J. C. Burns, P. Ferrieri, T. Gardner, D. Goff, D. T. Durack, E. American Heart Association Rheumatic Fever, K. D. Committee, A. H. A. C. on Cardiovascular Disease in the Young, A. H. A. C. on Clinical Cardiology, A. H. A. C. on Cardiovascular Surgery, Anesthesia, Q. of Care, und O. R. I. W. Group. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the american heart association: a guideline from the american heart association rheumatic fever, endocarditis, and kawasaki disease committee, council on cardiovascular disease in the young, and the council on clinical cardiology, council on cardiovascular surgery and anesthesia, and the quality of care and outcomes research interdisciplinary working group.
Circulation, 116 (15): 1736–1754, Oct 2007.