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Erektionsstörungen: Therapie mit Medikamenten, Injektionen oder Operationen

• Erektile Dysfunktion: Definition, Ursachen, Klinik und Diagnose
• Erektionsstörungen: Therapie

Therapie der erektilen Dysfunktion

Änderung der Lebensgewohnheiten:

Verzicht auf Rauchen, regelmäßige Bewegung, nur moderate Mengen an Alkohol und eine gesunde Ernährung können der Entwicklung einer erektilen Dysfunktion entgegenwirken. Die Umstellung der Lebensgewohnheiten in einem späteren Lebensabschnitt bei manifester erektiler Dysfunktion greift jedoch meist zu spät: trotz mehrjähriger Umstellung ist eine Besserung der erektilen Funktion in nur 30% der Männer zu erwarten (Esposito u.a., 2004). Fortgeschrittene Gefäßveränderungen sind nicht reversibel. Die Umstellung der Lebensgewohnheiten sollte jedoch prinzipiell allen Patienten mit ED empfohlen werden, da die Wirksamkeit der oralen Medikamente gesteigert und die kardiovaskuläre Prognose verbessert wird (Meldrum u.a., 2011). Bei Alkoholikern ist bei Abstinenz eine Besserung der erektilen Dysfunktion zu erwarten. Die Umstellung einer Medikation mit Nebenwirkungen auf die erektile Funktion ist eine gute Option, wenn die kardiale oder neurologische Sicherheit es erlauben.

Physiotherapie:

Beckenbodentraining ist eine nebenwirkungsarme konservative Therapieoption und kann besonders bei milder bis moderater ED die erektile Funktion verbessern.

Therapie des Altershypogonadismus:

Bei nachgewiesenem Hypogonadismus und erektiler Dysfunktion ist eine Testosteronsubstitution zu erwägen. Der Effekt der Substitutionstherapie auf die erektile Funktion ist meist moderat; Libido, sexuelle Zufriedenheit und das Ansprechen auf PDE5-Hemmer können sich jedoch bessern [siehe auch Kapitel Altershypogonadismus].

Ein Hypogonadismus ist häufig mit einem metabolischen Syndrom vergesellschaftet, die Testosteronsubstitution verbessert mehrere Parameter des metabolischen Syndroms. Der langfristige Nutzen muss individuell gegen Risiken und Kontrollaufwand abgewogen werden. Für Carnitin oder DHEA besteht keine ausreichende Evidenz für eine routinemäßige Therapie der ED.

Phosphodiesterasehemmer:

Die Phosphodiesterasehemmer (PDE5-Hemmer) haben die Therapie der erektilen Dysfunktion vereinfacht. PDE5-Hemmer bieten im Vergleich zu anderen oral wirksamen Medikamenten eine überlegende Wirksamkeit bei sehr guter Verträglichkeit. Die Erfolgsraten der PDE5-Hemmer liegen für die maximale Dosierung bei 70–75 % (erfolgreich beendete Koitusversuche). Allgemeine Wirkmechanismen, Nebenwirkungen und Pharmakokinetik siehe Kapitel Phosphodiesterasehemmer.

Sildenafil:

Die Dosierung von Sildenafil ist 25–100 mg nach Bedarf. Wirkeintritt nach 30–60 min. Wirkdauer 4–6 h.

Tadalafil:

Die Dosierung von Tadalafil ist 10–20 mg bei Bedarf. Wirkeintritt nach 60–120 min. Wirkdauer 12–36 h. Alternativ ist eine tägliche Gabe mit 5 mg für eine kontinuierliche Wirkung möglich.

Vardenafil:

Die Dosierung von Vardenafil ist 10–20 mg. Wirkeintritt nach 25–60 min. Wirkdauer 4–8 h.

Avanafil:

Die Dosierung von Avanafil ist 50–200 mg. Wirkeintritt nach 15–30 min. Wirkdauer >6 h.

Weitere Präparate:

Therapie bei Hyperprolaktinämie:

Weitere medikamentöse Therapieoptionen:

Aufgrund der Effektivität der PDE5-Hemmer in der Therapie der erektilen Dysfunktion haben die nachfolgend genannten Medikamente eine geringe klinische Bedeutung:

Yohimbin:

Kompetitiver α-adrenerger Antagonist mit zentraler Wirkung. Yohimbin begünstigt durch zentrale Mechanismen die Erektion, als Voraussetzung ist jedoch ein organisch weitgehend intakter Erektionsapparat notwendig. Dosierung: beginnend für 3 Tage 3 × 5 mg p.o., dann 3 × 10 mg p.o.

Nebenwirkungen von Yohimbin: gastrointestinale Symptome, Herzklopfen, Kopfschmerzen, Aufgeregtheit, Angst und Hypertonie (Cave: Herz-Kreislauf-Erkrankungen).

Apomorphin:

Dopaminerger Agonist, aktiviert zentrale D1- und D2-Rezeptoren im Hypothalamus (paraventrikulären Nukleus, Area praeoptica medialis...), einem Zentrum des sexuellen Verlangens. Dosisabhängige Wirksamkeit: 2 mg vs. Placebo (45.8 % vs. 32.2 %); 4 mg vs. Placebo (52 % vs. 35 %) und 6 mg vs. Placebo (59.7 % vs. 34.2 %). Dies gilt allerdings auch für die Hauptnebenwirkung Übelkeit: 2.1 %, 21.5 % und 41.1 % für 2, 4 und 6 mg. Weitere Nebenwirkungen sind Schwindel, Erbrechen, Schwitzen, Müdigkeit und sehr selten Synkopen. Apomorphin kann nur sublingual verabreicht werden.

Trazodon:

Trazodon ist ein nicht trizyklisches Antidepressivum mit erektionsfördernder Wirkung, aber nicht zugelassen für die Therapie der ED. Es kann bei Patienten mit Depression und ED im Einzelfall erwogen werden.

Wirksame Naturpräparate:

Koreanischer Ginseng ist schwach wirksam.

Lokale Therapie:

Salben mit vasoaktiven Inhaltsstoffe wie Alprostadil sind zugelassen und auf dem Markt verfügbar. Lokale Nebenwirkungen für Patient und Partner, die schwierige transdermale Resorption und der moderate klinische Effekt sind bekannte Nachteile (Rooney u.a., 2009).

Transurethrale Gabe von Prostaglandin:

Eine wirksame Therapieoption, welche v. a. bei Patienten mit Angst vor Injektionen hilfreich ist, ist die transurethrale Applikation eines Prostaglandin-haltigen Gels. Effektivität und Akzeptanz werden unterschiedlich beurteilt. Die englische Abkürzung MUSE steht für medicated urethral system for erection.

Schwellkörper Autoinjektionstherapie (SKAT) der erektilen Dysfunktion

Die Indikation für SKAT besteht bei Patienten mit unzureichender Wirksamkeit der oralen Therapie oder Kontraindikation für PDE-Hemmer. In der diagnostischen SKIT wird die notwendige Dosis bestimmt, die meist zwischen 5 bis 20 μg Alprostadil (Prostaglandin PGE₁) liegt. Nach Unterweisung des Patienten in die Schwellkörper-Injektionstechnik sind hohe Erfolgsraten beschrieben. Bei fehlendem Ansprechen der Therapie sind weitere Medikamente als Option vorhanden: Papaverin (Opiumalkaloid) und Phentolamin (Alphablocker). Diese werden einzeln oder kombiniert gegeben, das Nebenwirkungsspektrum (vor allem Priapismus) ist jedoch deutlich höher.

Nebenwirkungen: Schmerzhafte Injektion, Hämatom, prolongierte Erektion, Priapismus, Schwellkörperfibrose.

Vakuumpumpe bei Erektionsstörungen

Ein Plastikzylinder wird über den Penis gestülpt und an der Basis abgedichtet. Durch den Aufbau eines Unterdrucks mit einer Handpumpe entsteht durch passive Füllung eine Erektion des Penis. Die Erektion wird durch die Applikation eines Gummirings an der Penisbasis nach Entfernung des Plastikzylinders gehalten. Die Vakuumtherapie hat einen festen Platz in der Therapie der erektilen Dysfunktion nach Operationen am Penis oder nach radikaler Prostatektomie (Qin u.a., 2018). Trotz guter objektiver Erfolgsraten der Vakuumtherapie ist die Akzeptanzrate (30--70 %) wegen Schmerzen, erschwerter Ejakulation und effektiver Konkurrenztherapien begrenzt. Der Therapieerfolg kann durch Kombination mit Sildenafil oder transurethraler Prostaglandingabe verbessert werden.

Stoßwellentherapie des Penis:

Die niedrigintensive Stoßwellentherapie des Penis soll Zellproliferation, Angiogenese und Regeneration von Schwellkörpergewebe anregen. Studien und Metaanalysen zeigen eine moderate Verbesserung der erektilen Funktion, insbesondere bei vaskulogener ED; die Studienprotokolle sind jedoch heterogen, und der Langzeiteffekt ist nicht ausreichend gesichert (Sokolakis2019a). Eine Anwendung kann bei ausgewählten Patienten erwogen werden, eine starke allgemeine Empfehlung ist derzeit nicht gerechtfertigt.

Autologes plättchenreiches Plasma (PRP):

Plättchenreiches Plasma wird durch Plasmapherese gewonnen und in mehreren Sitzungen in den Schwellkörper injiziert. Die PRP Eigenbluttherapie wird teilweise mit der ESWT kombiniert. Das PRP ist reich an Wachstumsfaktoren, die Neoangiogenese und Regeneration von Endothel und Nerven stimulieren sollen. Die klinische Evidenz für eine kurzfristige Wirkung ist uneinheitlich, das Verfahren gilt weiterhin als experimentell und Langzeitdaten sind nicht verfügbar.

Operationen bei Erektionsstörungen

Operation an den Penisvenen:

Die Penisvenenligatur ist eine seltene Option bei isolierter venöser Insuffizienz bei jungen Patienten und nachgewiesener arterieller Suffizienz. Der diagnostische Gang sollte die SKAT-Dopplersonographie und dynamische Infusionscavernosometrie und Cavernosographie (DICC) beinhalten. Isolierte venöse Abflüsse werden an dorsalen Penisvenen oder Cruralvenen gesehen, welche über verschiedene Zugänge erreichbar sind. Im Langzeitverlauf werden jedoch moderate bis enttäuschende Ergebnisse publiziert, daher sind eine sehr sorgfältige Patientenselektion und Aufklärung erforderlich (Sohn u.a., 2013).

Arterielle penile Revaskularisationen:

Obwohl die arterielle Insuffizienz eine häufige Ursache der ED ist, konnten sich interventionelle Verfahren oder gefäßchirurgische Operationen nicht erfolgreich in der Therapie etablieren, dies gilt vor allem für ältere Patienten mit manifester pAVK, Raucher und Diabetes mellitus. Erfolgreiche Konzepte für eine Revaskularisierung bestehen selten bei jungen Männern (ohne pAVK) u.a. nach Beckentrauma (Babaei et al., 2009). Für die Therapieplanung ist eine Angiographie notwendig (siehe oben). Eine venöse Insuffizienz sollte vor Revaskularisierung ausgeschlossen werden. Proximale Stenosen der A. iliaca interna können mit der PTA (perkutane transluminale Angioplastie) behandelt werden. Für distale Arterienstenosen existieren unterschiedliche Operationsverfahren, alle verwenden die A. epigastrica inferior als Donorarterie. Allgemeine Komplikationen sind Shuntthrombose, Glanshyperämie und uneinheitliche Langzeitergebnisse mit 30--80% Erfolg.

• Seit-zu-End-Anastomose der A. epigastrica inf. mit der A. dorsalis penis (Technik nach Michal II).
• Anastomose der A. epigastrica inf. mit dem Hauptstamm der V. dorsalis penis, deren Äste werden nach proximal und distal ligiert (Technik nach Furlow-Fischer).
• Gleichzeitige Anastomose der A. epigastrica inf. mit den Vasa dorsalis penis (AV-Fistel). Der hohe Blutfluss reduziert das Risiko für eine Thrombose der Anastomose (Technik nach Hauri).

Penisimplantate:

Operative Therapieoption, wenn Medikamente, SKAT oder Vakuumtherapie versagen. Die Implantation von Prothesen kann bei gut selektionierten Patienten zu einer hohen Zufriedenheit führen. Die Hauptkomplikationen der Penisimplantate sind die Infektion, Erosion der Prothese, Glansischämie und Nekrose mit Notwendigkeit der Explantation oder Revision (Montague u.a., 2011).

Semirigide Penisprothesen:

Vorteile der semirigiden Penisprothese sind die einfache Implantation und die niedrigen Kosten. Nachteilig ist die permanent semirigide Erektion, die im Alltag stören kann.

Hydraulische Penisprothesen:

Der prinzipielle Aufbau der hydraulischen Penisprothesen ähnelt dem eines künstlichen Harnblasensphinkters (dreiteiliger Aufbau): Schwellkörperimplantat, Reservoir und Pumpe (z. B. AMS 700). Der Vorteil hydraulischer Prothesen ist die bessere Funktionalität; Nachteile sind der hohe Preis und die Gefahr des mechanischen Versagens.

Hydraulische dreiteilige Penisprothese (AMS 700) zur operativen Therapie der erektilen Dysfunktion. Mit freundlicher Genehmigung, American Medical Systems, www.americanmedicalsystems.com, Minnetonka, USA.

Sexualtherapie:

Psychogene, situative oder partnerschaftliche Faktoren können zur ED beitragen und sollten anamnestisch erfasst werden. Eine sexualmedizinische oder psychotherapeutische Mitbehandlung kann bei ausgeprägter Leistungsangst, Vermeidungsverhalten, Paarkonflikten oder primär psychogener ED angeboten werden. Aufgrund begrenzter Versorgungskapazitäten und heterogener Erfolgsraten ist sie jedoch keine regelhafte Standardtherapie für alle Männer mit psychogener Mitbeteiligung.

 Sachregistersuche: A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

Literatur

Johannes u.a. 2000 JOHANNES, C. B. ; ARAUJO, A. B. ; FELDMAN, H. A. ; DERBY, C. A. ; KLEINMAN, K. P. ; MCKINLAY, J. B.: Incidence of erectile dysfunction in men 40 to 69 years old: longitudinal results from the Massachusetts male aging study.
In: J Urol
163 (2000), Nr. 2, S. 460–3

Lu, Z.; Lin, G.; Reed-Maldonado, A.; Wang, C.; Lee, Y.-C. & Lue, T. F. Low-intensity Extracorporeal Shock Wave Treatment Improves Erectile Function: A Systematic Review and Meta-analysis.
European urology, 2017, 71, 223-233.

Lue 2000 LUE, T. F.: Erectile dysfunction.
In: N Engl J Med
342 (2000), Nr. 24, S. 1802–13

Derouet, H.; Osterhage, J. & Sittinger, H. [Erectile dysfunction. Epidemiology, physiology, etiology, diagnosis and therapy].
Urologe A, 2004, 43, 197-207; quiz 208-9

Meldrum, D. R.; Gambone, J. C.; Morris, M. A.; Meldrum, D. A. N.; Esposito, K. & Ignarro, L. J. The link between erectile and cardiovascular health: the canary in the coal mine.
Am J Cardiol, 2011, 108, 599-606.

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