Dr. med. Dirk Manski

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Erektionsstörungen (2/2): Therapie mit Medikamenten, Injektionen oder Operationen


Zusammenfassende Literatur erektile Dysfunktion: (Lue, 2000) (Derouet u.a., 2004). EAU Guidelines Sexual Health.

Therapie der erektilen Dysfunktion

Änderung der Lebensgewohnheiten:

Verzicht auf Rauchen, regelmäßige Bewegung, nur moderate Mengen an Alkohol und eine gesunde Ernährung können die Ausbildung einer erektilen Dysfunktion verhindern. Die Umstellung der Lebensgewohnheiten in einem späteren Lebensabschnitt bei manifester erektiler Dysfunktion greift jedoch meist zu spät: trotz mehrjähriger Umstellung ist eine Besserung der erektilen Funktion in nur 30% der Männer zu erwarten (Esposito u.a., 2004). Fortgeschrittene Gefäßveränderungen sind nicht reversibel. Die Umstellung der Lebensgewohnheiten sollte jedoch prinzipiell allen Patienten mit ED empfohlen werden, da die Wirksamkeit der oralen Medikamente gesteigert und die kardiovaskuläre Prognose verbessert wird (Meldrum u.a., 2011). Bei Alkoholikern ist bei Abstinenz eine Besserung der erektilen Dysfunktion zu erwarten. Die Umstellung einer Medikation mit Nebenwirkungen auf die erektile Funktion ist eine gute Option, wenn die kardiale oder neurologische Sicherheit es erlauben.

Physiotherapie:

die Beckenbodengymnastik zeigt bei milder venöser Insuffizienz eine therapeutische Wirkung.

Therapie des Altershypogonadismus:

Bei nachgewiesenem Hypogonadismus und erektiler Dysfunktion ist eine Testosteronsubstitution zu erwägen. Dabei ist der Effekt der Substitutionstherapie auf die erektile Funktion nur moderat, eine verminderte Libido und die Wirksamkeit der oralen Therapeutika kann jedoch deutlich gebessert werden [siehe auch Kapitel Altershypogonadismus].

Ein Hypogonadismus ist häufig mit einem metabolischen Syndrom vergesellschaftet, die Testosteronsubstitution verbessert mehrere Parameter des metabolischen Syndroms. Ob eine Langzeitsubstitution mit Testosteron in der Summe einen Nutzen für den Patienten zeigt, bleibt abzuwarten. Über die Langzeitrisiken der Testosteronsubstitution ist bisher wenig bekannt. Weiterhin zeigen Carnitine (natürliches Betain, Vitamin T) oder DHEA eine Wirksamkeit in der Therapie der ED bei Symptomen des Altershypogonadismus.

Phosphodiesterasehemmer:

Die Phosphodiesterasehemmer (PDE5-Hemmer) haben die Therapie der erektilen Dysfunktion vereinfacht. PDE5-Hemmer bieten im Vergleich zu anderen oral wirksamen Medikamenten eine überlegende Wirksamkeit bei sehr guter Verträglichkeit. Die Erfolgsraten der PDE5-Hemmer liegen für die maximale Dosierung bei 70–75 % (erfolgreich beendete Koitusversuche). Allgemeine Wirkmechanismen, Nebenwirkungen und Pharmakokinetik siehe Kapitel Phosphodiesterasehemmer.

Sildenafil:

Die Dosierung von

  • Sildenafil ist 25 mg, 50 mg und 100 mg. Wirkeintritt in 30–60 min. Wirkdauer 4–6 h. Markenname: Viagra und verschiedene Generika.

    Tadalafil:

    Die Dosierung von Tadalafil ist 10–20 mg. Wirkeintritt 60–120 min. Wirkdauer 12–36 h. Markenname: Cialis und verschiedene Generika.

    Vardenafil:

    Die Dosierung von Vardenafil ist 10–20 mg. Wirkeintritt 25–60 min. Wirkdauer 4–8 h. Markenname: Levitra.

    Avanafil:

    Die Dosierung von Avanafil ist 50–200 mg. Wirkeintritt 15–30 min. Wirkdauer >6 h. Markenname: Spedra.

    Weitere Präparate:
    In Deutschland sind folgende PDE5-Hemmer nicht zugelassen: Lodenafil, Mirodenafil und Udenafil.

    Therapie bei Hyperprolaktinämie:

    Dopaminagonist Cabergolin.

    Weitere medikamentöse Therapieoptionen:

    Aufgrund der Effektivität der PDE5-Hemmer in der Therapie der erektilen Dysfunktion haben unten aufgeführte Medikamente eine geringe klinische Bedeutung:

    Yohimbin:

    kompetitiver α-adrenerger Antagonist, zentral wirksam. Yohimbin begünstigt durch zentrale Mechanismen die Erektion, als Voraussetzung ist jedoch ein organisch weitgehend intakter Erektionsapparat notwendig. Dosierung: beginnend für 3 Tage 3 × 5 mg p.o., dann 3 × 10 mg p.o.

    Nebenwirkungen von Yohimbin: gastrointestinale Symptome, Herzklopfen, Kopfschmerzen, Aufgeregtheit, Angst, Hypertonie (Cave: Herz-Kreislauf-Erkrankungen).

    Apomorphin:

    dopaminerger Agonist, aktiviert zentrale D1- und D2-Rezeptoren im Hypothalamus (paraventrikulären Nukleus, Area praeoptica medialis...), einem Zentrum des sexuellen Verlangens. Dosisabhängige Wirksamkeit: 2 mg vs. Placebo (45.8 % vs. 32.2 %); 4 mg vs. Placebo (52 % vs. 35 %) und 6 mg vs. Placebo (59.7 % vs. 34.2 %). Dies gilt allerdings auch für die Hauptnebenwirkung Übelkeit: 2.1 %, 21.5 % und 41.1 % für 2, 4 und 6 mg. Weitere Nebenwirkungen außer Übelkeit: Schwindel, Erbrechen, Schwitzen, Müdigkeit, Synkopen (sehr selten).

    Apomorphin kann nur sublingual verabreicht werden. Eine Indikation für Apomorphin besteht bei Patienten mit oralen Therapiewunsch, welche Phosphodiesteraseinhibitoren nicht einnehmen dürfen (z. B. bei Nitrattherapie).

    Trazodon:

    Trazodon ist ein nicht trizyklisches Antidepressivum mit erektionsfördernder Wirkung, aber nicht zugelassen für die Therapie der ED. Trazodon ist eine Therapieoption bei Patienten mit Depressionen und ED, Dosierung 50 bis 150~mg/d.

    Wirksame Naturpräparate:

    Butea superba, koreanischer Ginseng.

    Lokale Therapie:

    Salben mit vasoaktiven Inhaltsstoffe wie Alprostadil sind zugelassen und auf dem Markt verfügbar. Lokale Nebenwirkungen für Patient und Partner, die schwierige transdermale Resorption und damit der moderate klinische Effekt sind bekannte Nachteile (Rooney u.a., 2009).

    Transurethrale Gabe von Prostaglandin:

    eine wirksame Therapieoption, welche v. a. bei Patienten mit Angst vor Injektionen hilfreich ist, ist die transurethrale Applikation eines Prostaglandin-haltigen Gels. Die Effektivität und Beliebtheit bei den Patienten wird unterschiedlich beurteilt. Die englische Abkürzung lautet MUSE für medicated urethral system for erection.

    Schwellkörper Autoinjektionstherapie (SKAT) der erektilen Dysfunktion

    Die Indikation für SKAT besteht bei Patienten mit unzureichender Wirksamkeit der oralen Therapie oder Kontraindikation für PDE-Hemmer. In der diagnostischen SKIT wird die notwendige Dosis bestimmt, welche meist zwischen 5 bis 20 μg Alprostadil (Prostaglandin PGE1) liegt. Nach Unterweisung des Patienten in die Schwellkörper-Injektionstechnik sind Erfolgsraten von 94 % nach Injektion berichtet worden. Bei fehlendem Ansprechen der Therapie sind weitere Medikamente als Option vorhanden: Papaverin (Opiumalkaloid) und Phentolamin (Alpha-Blocker). Entweder einzeln oder kombiniert gegeben kann bei fehlendem Ansprechen von PGE1 eine Erektion erreicht werden, das Nebenwirkungsspektrum ist jedoch deutlich höher.

    Nebenwirkungen: schmerzhafte Injektion, welche durch langsame Injektion vermieden werden kann, im Langzeitverlauf bei 5 % der Männer prolongierte Erektion, Priapismus 1 %, Schwellkörperfibrose 2 %, Hämatom 8 %.

    Vakuumpumpe bei Erektionsstörungen

    Ein Plastikzylinder wird über den Penis gestülpt und an der Basis abgedichtet. Durch den Aufbau eines Unterdrucks mit einer Handpumpe entsteht durch passive Füllung eine Erektion des Penis. Die Erektion wird durch die Applikation eines Gummirings an der Penisbasis nach Entfernung des Plastikzylinders gehalten. Die Vakuumtherapie hat einen festen Platz in der Therapie der erektilen Dysfunktion nach Operationen am Penis oder nach radikaler Prostatektomie (Qin u.a., 2018).

    Trotz guter objektiver Erfolgsraten der Vakuumtherapie besteht aufgrund hoher Nebenwirkungsrate (Schmerzen, erschwerte Ejakulation) und effektiver Konkurrenztherapien eine Akzeptanzrate von 30 % bis 70 %. Der Therapieerfolg kann durch eine Kombination mit Sildenafil oder transurethraler Prostaglandingabe gebessert werden.

    Stoßwellentherapie des Penis:

    Die Stoßwellentherapie (ESWT) des Penis in niedriger Intensität wurde als neues Therapieverfahren eingeführt. Die Stoßwellentherapie soll zur Zellproliferation, Angiogenese und Regeneration von Schwellkörpergewebe anregen, so dass auch ein langfristiger Effekt erzielt werden kann. Mehrere kleinere vergleichende Studien zeigten eine Verbesserung der erektilen Funktion hinsichtlich IEFF und Erection Hardness Score mit Ansprechraten um 60–80%, es profitierten teilweise auch Männer, welche nicht mehr auf die Gabe von PDE5-Inhibitoren ansprachen (Sokolakis u.a., 2019a). Bis zur Publikation von größeren randomisierten Studien mit langer Nachbeobachtung kann noch keine klare Empfehlung ausgesprochen werden.

    Autologes plättchenreiches Plasma (PRP):

    Plättchenreiches Plasma wird durch Plasmapherese gewonnen und in mehreren Sitzungen in den Schwellkörper injiziert. Die PRP Eigenbluttherapie wird teilweise mit der ESWT kombiniert. Das PRP ist reich an Wachstumsfaktoren, diese sollen die Neoangiogenese und Regeneration von Endothel und Nerven stimulieren. Erste placebokontrollierte Studien zeigten eine signifikante Wirkung (Ruffo u.a., 2019), das Verfahren gilt aber noch als experimentell.

    Operationen bei Erektionsstörungen

    Operation an den Penisvenen:

    Die Penisvenenligatur ist eine Option bei isolierter venöser Insuffizienz bei jungen Patienten und nachgewiesener arterieller Suffizienz. Der diagnostische Gang sollte die SKAT-Dopplersonographie und dynamische Infusionscavernosometrie und Cavernosographie (DICC) beinhalten. Isolierte venöse Abflüsse werden an dorsalen Penisvenen oder Cruralvenen gesehen, welche über verschiedene Zugänge erreichbar sind. Im Langzeitverlauf werden jedoch moderate bis enttäuschende Ergebnisse publiziert, eine sehr sorgfältige individuelle Patientenselektion und Aufklärung wird angeraten (Sohn u.a., 2013).

    Arterielle penile Revaskularisationen:

    Obwohl die arterielle Insuffizienz eine häufige Ursache der ED ist, konnten sich interventionelle Verfahren oder gefäßchirurgische Operationen nicht erfolgreich in der Therapie etablieren, dies gilt vor allem für ältere Patienten mit manifester pAVK, Raucher und Diabetes mellitus. Erfolgreiche Konzepte für eine Revaskularisierung besteht bei jungen Männern (ohne pAVK) u.a. nach Beckentrauma (Babaei et al, 2009). Für die Therapieplanung ist eine Angiographie notwendig (siehe oben). Eine venöse Insuffizienz sollte vor Revaskularisierung ausgeschlossen werden. Proximale Stenosen der A. iliaca interna können mit Hilfe der PTA (perkutane transluminale Angioplastie) behandelt werden. Für distale Arterienstenosen existieren unterschiedliche Operationsverfahren, alle verwenden die A. epigastrica inferior als Donorarterie. Allgemeine Komplikationen sind Shuntthrombose, Glanshyperämie und uneinheitliche Langzeitergebnisse (30--80% Erfolg). Aufgrund der seltenen Indikation und der teils schlechten Langzeitergebnisse werden die unten genannten Operationen nur vereinzelt durchgeführt:

    • Seit-zu-End-Anastomose der A. epigastrica inf. mit der A. dorsalis penis.
    • Anastomose der A. epigastrica inf. mit dem Hauptstamm der V. dorsalis penis, deren Äste werden nach proximal und distal ligiert (Technik nach Furlow-Fischer).
    • Gleichzeitige Anastomose der A. epigastrica inf. mit den Vasa dorsalis penis (AV-Fistel). Der hohe Blutfluss reduziert das Risiko für eine Thrombose der Anastomose (Technik nach Hauri).
    • Direkte Anastomose A. epigastrica inf. mit dem Corpus cavernosum, dies führt häufig zu einer Anastomosenthrombose und wird nicht mehr angewendet.

    Penisimplantate:

    Mittel der letzten Wahl, wenn die SKAT oder Vakuumtherapie versagen. Die Implantation von Prothesen kann bei gut selektionierten Patienten zu einer hohen Zufriedenheit führen. Die Hauptkomplikationen der Penisimplantate sind die Infektion, Erosion der Prothese, Glansischämie und Nekrose mit Notwendigkeit der Explantation oder Revision (Montague u.a., 2011).

    Semiregide Penisprothesen:

    Vorteile der semirigiden Penisprothese sind die einfache Implantation und die niedrigen Kosten. Nachteilig ist die permanent semiregide Erektion, welche im Alltagsleben stören kann.

    Hydraulische Penisprothesen:

    der prinzipielle Aufbau der hydraulischen Penisprothesen ähnelt dem eines künstlichen Harnblasensphinkters (dreiteiliger Aufbau): Schwellkörperimplantat, Reservoir und Pumpe (z. B. AMS 700).

    Der Vorteil von hydraulischen Prothesen ist die bessere Funktionalität, als Nachteil ist der hohe Preis zu erwähnen und die Gefahr des mechanischen Versagens.


    Hydraulische dreiteilige Penisprothese (AMS 700) zur operativen Therapie der erektilen Dysfunktion. Mit freundlicher Genehmigung, American Medical Systems, www.americanmedicalsystems.com, Minnetonka, USA.
    Penisprothese (AMS 700) zur operativen Therapie der erektilen Dysfunktion

    Sexualtherapie:

    In 40% basiert die ED auf einer psychogenen Ursache, je jünger desto häufiger. Die Effektivität der PDE5-Inhibitoren bei psychogener Ursache ist hoch. Aufgrund der Häufigkeit der Erkrankung existieren keine Kapazitäten, alle Männer mit psychogener ED einer zusätzlichen Sexualtherapie oder Psychotherapie zuzuführen, sie sollte für Männern mit relevanter psychiatrischer Komorbidität ermöglicht werden.





     Sachregistersuche: A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z


    Literatur erektile Dysfunktion

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    Effect of lifestyle changes on erectile dysfunction in obese men: a randomized controlled trial
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    Fojecki, G. L.; Tiessen, S. & Osther, P. J. S.
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    Hatzimouratidis, K.; Amar, E.; Eardley, I.; Giuliano, F.; Hatzichristou, D.; Montorsi, F.; Vardi, Y. & Wespes, E.
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    Derouet, H.; Osterhage, J. & Sittinger, H.
    [Erectile dysfunction. Epidemiology, physiology, etiology, diagnosis and therapy].
    Urologe A, 2004, 43, 197-207; quiz 208-9


    Meldrum, D. R.; Gambone, J. C.; Morris, M. A.; Meldrum, D. A. N.; Esposito, K. & Ignarro, L. J.
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